張純，丁四清，謝建飛，李婕，段應龍

(1.中南大學 湘雅護理學院，湖南 長沙410013； 2.中南大學湘雅三醫(yī)院，湖南 長沙 410000)

截至2019年底，我國60歲及以上老年人口有2.54億，占總人口的18.1%[1]。2030年，老年人口數(shù)量及比例將上升至3.6億和24.8%[2]。健康老齡化作為應對老年人口急劇增長的策略，目標不僅體現(xiàn)在生理和物質(zhì)，更在于心理健康。但由于“必然性衰退”的觀念、家庭支持缺失、“重少輕老”的價值取向等[3]，老年人易出現(xiàn)抑郁情緒。研究[4]表明，10%～50%的老年人處于抑郁癥前驅(qū)狀態(tài)，易發(fā)展為抑郁癥[5]，造成社會功能損害[6]，病死率和醫(yī)療成本增加[7]、生活質(zhì)量降低[8]。這種狀態(tài)被美國精神病學協(xié)會(American Psychiatric Association，APA)定義為抑郁癥的亞型——閾下抑郁(subthreshold depression，SD)。2017年JAMA發(fā)表的社論[9]指出，研究閾下抑郁對預防抑郁癥有重要意義。閾下抑郁是發(fā)展為抑郁癥的高危階段，也是緩解抑郁癥狀的關鍵階段。但國內(nèi)對老年人閾下抑郁的研究缺乏，在臨床上也被醫(yī)護人員忽視[10]。本文對閾下抑郁概述、影響因素、干預及效果等方面進行綜述，以期為改善我國老年人的閾下抑郁，實現(xiàn)健康老齡化提供參考。

1 閾下抑郁概述

1.1 閾下抑郁的概念 1994年，Judd等[11]首次提出了閾下抑郁的定義，指每天大部分時候有兩種以上的抑郁癥狀，伴有一定程度的社會功能損害，但不符合《診斷與統(tǒng)計手冊-精神障礙》第5版(diagnostic and statistical manual of mental disorders，fifth edition，DSM)中抑郁的診斷標準。國外研究[4]也稱之為輕度抑郁(minor depression，MinD)或亞臨床抑郁(subsyndromal depression)。我國中醫(yī)將閾下抑郁歸于“郁證”范疇，從陰陽辨證角度講[12]，由過憂、過悲、過思引起；病位主要在心、脾、肝。如心失所養(yǎng)，脾失健運，肝失疏泄，導致陰陽失衡，氣機不暢，日久則轉(zhuǎn)虛[13]。

1.2 閾下抑郁診斷 目前，尚未有針對老年人閾下抑郁的診斷工具，滿足以下條件為較常見的診斷依據(jù)：(1)抑郁癥狀篩查達到相應分數(shù)；(2)臨床診斷出2～5種核心抑郁癥狀(包括情緒低落或快感缺乏)，持續(xù)至少2周。

1.2.1 抑郁癥狀篩查量表 已有多種抑郁癥狀篩查量表用于閾下抑郁的篩查。有研究[14-15]將流調(diào)用抑郁量表(center for epidemiological survey-depression scale，CES-D)≥16分作為篩選標準。許海蓮等[16]將漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale-17，HAMD-17)[17]≥7分，<17分的對象納入研究，但該量表在效度上不如CES-D。老年抑郁量表(geriatric depression scale，GDS)為老年人專用量表[18]，較為簡單，僅需回答是或否。Konnert等[19]對GDS>12分的老人實施認知行為療法，以預防抑郁癥。也有研究[20]將9項患者健康問卷(patient health questionnaire-9 items，PHQ-9)>6分作為篩選標準。已有量表中，CES-D是最常用的篩查工具，適用于老年人閾下抑郁的初篩及流行病學調(diào)查。

1.2.2 臨床癥狀診斷 用于閾下抑郁的臨床癥狀診斷有WHO編制的國際疾病分類(international classification of diseases and related health problems-10th revision，ICD-10)[21]和APA編制的精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊(the diagnostic and statistical manual of mental disorders-5th edition，DSM-IV)[22]。配套工具為復合性國際診斷用檢查(composite international diagnostic interview，CIDI)[23]、臨床定式檢查(structured clinical interview for DSM-IV，SCID)[24]及簡明國際神經(jīng)精神訪談(mini-international neuropsychiatric interviews，MINI)[25]。CIDI是WHO推薦的標準化訪談工具，與結構式訪談工具MINI均適用于ICD-10和DSM-IV，SCID為針對DSM-IV的半結構式訪談工具。臨床診斷涉及專業(yè)的精神科知識，因此需經(jīng)過培訓的護理人員進行評估。國內(nèi)外對閾下抑郁的診斷均采取量表與臨床訪談結合，國內(nèi)僅有張金鵬等[26]編制了大學生閾下抑郁量表(self-subthreshold depression scale，STDS)，未見針對老年人的測評工具，不利于推動老年人閾下抑郁研究的開展。應開發(fā)針對老年人的閾下抑郁量表，在流行病學調(diào)查、研究對象篩選、干預效果評價等方面實現(xiàn)更客觀準確的評估。

1.3 老年人閾下抑郁發(fā)生現(xiàn)狀 閾下抑郁在老年人中較為常見[27-28]，長期照護機構老年人閾下抑郁的患病率高達45%～50%[4]；初級保健機構為10.2%～25%；醫(yī)療機構為17.6%～30%；社區(qū)為8.8%～31.1%。研究[29]發(fā)現(xiàn)，80歲及以上老年人的閾下抑郁患病率達13.40%。國內(nèi)研究[30]發(fā)現(xiàn)，社區(qū)老年人患病率為17.93%，輕度認知障礙老年人患病率為21.62%[31]。因疾病類型、所處環(huán)境、研究時機及診斷工具等不同，各研究結果間存在差異。Lee等[27]對16項隊列研究進行Meta分析，發(fā)現(xiàn)閾下抑郁患者發(fā)展為抑郁的風險為普通人的2倍(95%CI=1.28～2.97)。每年約有8%～10%的老年人從閾下抑郁發(fā)展為抑郁癥[4]。老年人閾下抑郁的現(xiàn)狀不容樂觀，且國內(nèi)研究有限，易導致不良結局，應積極開展相關研究，避免抑郁癥發(fā)生。

2 老年人閾下抑郁的影響因素

2.1 人口學因素 Judd等[32]的研究發(fā)現(xiàn)，女性閾下抑郁的患病率顯著高于男性，其中社會地位低者更加明顯。Oh等[29]對6640位老年人的研究發(fā)現(xiàn)，女性患病率為男性的1.6倍。國內(nèi)研究[30]也發(fā)現(xiàn)，女性是閾下抑郁的危險因素。《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載：“婦女多郁”，傳統(tǒng)思想下女性發(fā)揮家庭照護與協(xié)調(diào)職能，易出現(xiàn)抑郁癥狀[33]。除了應注重老年女性的閾下抑郁外，還需進一步探討經(jīng)濟收入、文化程度、婚姻等與閾下抑郁的關系。

2.2 疾病因素 Steck等[34]發(fā)現(xiàn)，閾下抑郁與神經(jīng)精神癥狀和認知功能受損有關。認知功能受損的老年人閾下抑郁患病率較高[35]，Starkstein等[36]對老年癡呆患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，閾下抑郁患病率隨癡呆嚴重程度的不同而不同，中度癡呆患者的閾下抑郁患病率為21%，重度為45%。也有研究[37]表明，閾下抑郁患者左側顳葉和下頂葉區(qū)域顯著變薄(P<0.001)。提示應對處于疾病狀態(tài)的閾下抑郁老年人應進行全面的護理評估，探討閾下抑郁與疾病所致生理結構改變的關系，開展針對性的治療與心理護理。

2.3 社會心理因素 研究[29]表明，經(jīng)濟地位較低和社會支持缺乏使老年人閾下抑郁風險增加，獨居老年人閾下抑郁發(fā)生率更高[31]。Yoon等[38]研究發(fā)現(xiàn)，老年人喪偶后未合理調(diào)節(jié)情緒，與獨居老年人同樣在家庭支持和情感需求上難以被滿足，引發(fā)抑郁情緒。提示應加大社會對此類人群的幫扶，在篩選閾下抑郁的研究對象及實施有關心理護理時，重點關注低收入、獨居及喪偶老年人。

2.4 睡眠質(zhì)量、運動鍛煉等 Oh等[29]發(fā)現(xiàn)，睡眠質(zhì)量差使老年人閾下抑郁風險增加(OR=2.14，95%CI=1.64～2.79，P<0.001)。姚巧靈等[31]對社區(qū)老年人的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，自評睡眠滿意(OR=0.471，95%CI=0.259～0.859，P<0.05)是閾下抑郁的保護因素，經(jīng)常運動的老年人閾下抑郁發(fā)生率低。睡眠差的老年人心理防御和適應能力減退[39]，增加閾下抑郁風險。目前，大多數(shù)老年人認識到運動有益于身心健康，有鍛煉意識，但存在運動頻率、強度不合理等問題[40]，提示應深入探究老年人運動鍛煉現(xiàn)狀對閾下抑郁的影響，并通過循證等科學的研究方法發(fā)掘最合適的運動策略，確保干預的合理性和有效性。

3 老年人閾下抑郁的干預及效果

3.1 認知行為干預 因未達到抑郁癥診斷，閾下抑郁干預多為心理護理而非藥物治療，其中認知行為干預常見，如認知行為療法、行為激活療法及階梯護理等。認知行為干預旨在幫助患者找出壓力情境下導致抑郁的不良認知，改善抑郁癥狀。Karp等[41]為閾下抑郁老年人提供45～60 min/次、共8周的認知行為療法。在12個月隨訪時發(fā)現(xiàn)，干預組PHQ-9得分顯著降低，護理滿意度顯著提高。2017年Gilbody等[42]為344位初級護理機構的閾下抑郁老年人實施了為期8周、30 min/周的行為激活療法；在心理治療師指導下，由具有心理學背景的護士實施；結果顯示，在第4、12個月隨訪時，干預組的抑郁率顯著降低。該研究首次將行為激活療法應用于閾下抑郁人群，發(fā)現(xiàn)與認知行為療法的效果相當，且成本較低。階梯護理(stepped care)遵循先實施簡單、低成本干預，進而為初步干預無效者提供高強度、高成本干預的原則[43]。英國國家臨床技術研究院(the national institute for health and care excellence，NICE)發(fā)布指南[44]強調(diào)將階梯護理作為精神疾病治療的管理體系。Van等[45]對有抑郁癥狀的老年人實施了24個月的階梯護理，對照組實施常規(guī)心理護理，結果顯示，3個月后干預組PHQ-9評分由9.34分(SE=0.61，95%CI為8.14～10.5)下降至7.83分(SE=0.51，95%CI為6.84～8.81)，證實了抑郁癥狀改善的短期效果。國內(nèi)僅Zhang等[15]對≥18歲的人群進行了階梯護理，其最有效的干預時間、次數(shù)等尚未確定，在我國老年人心理護理中的應用有待探討。對閾下抑郁老年人進行認知行為干預時，應注意不同文化間差異，在充分考慮我國老年人文化背景和需求的前提下，采取多樣化、本土化的心理護理，使老年人度過有質(zhì)量的晚年生活。

3.2 智能運動干預 近年來運動游戲(exergames)在國外老年人中的應用率迅速增長[46]。在任天堂Wii游戲中，老年人通過使用手臂或身體動作融入游戲來模擬運動。Rosenberg等[47]對閾下抑郁老年人進行了一項為期12周、3次/周、35 min/次的任天堂Wii運動游戲干預，干預后3個月老年人的抑郁癥狀有所緩解，與心理有關的生活質(zhì)量顯著提升。Li等[48]對新加坡49位閾下抑郁老年人進行了1次/周、共6周的Wii運動游戲干預，發(fā)現(xiàn)與常規(guī)鍛煉的老年人相比，運動游戲能顯著改善老年人的情緒和閾下抑郁。但該研究是分別在5家老年活動中心進行的，難以排除不同機構設備及日常活動的差異對研究結果的影響。此類智能化干預在我國老年人中尚未開展，應用可行性、可接受性和安全性有待探究。

3.3 中醫(yī)特色干預 中醫(yī)糾正氣血陰陽，既能治療疾病，又能調(diào)理情緒。李賽[49]以歸脾丸、逍遙丸制劑作為干預手段，對90位閾下抑郁老年人進行3次/d、共12周的藥物治療，發(fā)現(xiàn)兩組老年人CED-S、HAMD-17得分較對照組顯著降低。除中藥治療外，宋旭升等[50]依據(jù)中醫(yī)情志相勝理論，設計并應用了閾下抑郁中醫(yī)情緒誘導方案，發(fā)現(xiàn)干預組的抑郁癥狀顯著改善。也有研究[51]表明，中醫(yī)針灸能通過刺激穴位，進行良性激勵和機能整合，且接受度高、不良反應小。但目前有關的中醫(yī)護理策略及專業(yè)的護士缺乏，限制了在閾下抑郁人群中的推廣。未來應探索五行音樂療法、芳香療法等的應用，充分發(fā)揮中醫(yī)護理的特色優(yōu)勢。