倪飛霞，蔡婷婷，顧艷葒，袁長蓉

(1.復(fù)旦大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，上海 200032；2.復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院 護(hù)理部，上海 200240)

炎癥性腸病(inflammatory bowel disease，IBD)是累及回腸、直腸、結(jié)腸的一種特發(fā)性腸道炎癥性疾病，包括潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis，UC)和克羅恩病(Crohn’s disease，CD)[1]。IBD患者通常表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、血便等胃腸道癥狀，且可能同時伴有其他癥狀，如體重減輕、惡心、嘔吐等[2]。對患者的癥狀進(jìn)行針對性的管理將有利于減輕或消除患者的不適，改善疾病的轉(zhuǎn)歸及促進(jìn)患者的康復(fù)。患者報告結(jié)局(patient-reported outcomes，PROs)強(qiáng)調(diào)以患者為中心的照護(hù)理念，有利于醫(yī)護(hù)人員了解患者的真實癥狀、功能及體驗。美國食品藥品安全管理局建議在IBD患者的評估中融入PROs理念[3-4]?；颊邎蟾娼Y(jié)局測量信息系統(tǒng)(patient-reported outcomes measurement information system，PROMIS)作為融入PROs理念的測量系統(tǒng)，是當(dāng)前國際上公認(rèn)的最為可靠的收集患者自我報告信息的測量系統(tǒng)[5]，在炎癥性腸病患者中得到了較多實踐。本研究綜述患者報告結(jié)局測量信息系統(tǒng)在炎癥性腸病患者中的應(yīng)用現(xiàn)狀，以期為相關(guān)研究的實踐提供借鑒。

1 PROMIS概述

PROMIS是2004年由美國國立衛(wèi)生院牽頭研制的一套實用、科學(xué)的新型測量工具[6]，旨在為臨床工作提供有效且易于推廣的測評患者自我報告結(jié)局的工具。PROMIS基于項目反應(yīng)理論和經(jīng)典測量學(xué)理論，使用定性和定量的混合方法進(jìn)行條目開發(fā)，既解決了條目較少造成的精確度不足問題，又解決了條目較多造成的應(yīng)答負(fù)荷。PROMIS嚴(yán)格按照形成概念框架、構(gòu)建條目庫、大樣本檢驗的流程進(jìn)行開發(fā)，涵蓋生理、心理、社會領(lǐng)域，可分為成人及兒童模塊，適用于慢病人群及一般人群[7]。同時，PROMIS擁有3種測量方式，包括簡表、特征集簡表集合及計算機(jī)自適應(yīng)測試系統(tǒng)(computerized adaptive testing，CAT)[7]。PROMIS測量方式可以根據(jù)測量對象的情況靈活選擇，便于臨床工作開展。PROMIS研發(fā)團(tuán)隊引入了T分?jǐn)?shù)(T-score)以促進(jìn)對不同測量工具分值的比較及分析[8]。T分?jǐn)?shù)基于大樣本人群數(shù)據(jù)，基線水平是均數(shù)為50，標(biāo)準(zhǔn)差為10。其中，評分大于2個標(biāo)準(zhǔn)差表示癥狀嚴(yán)重，在1～2個標(biāo)準(zhǔn)差之間表示癥狀程度中度，小于1個標(biāo)準(zhǔn)差表示癥狀輕度[7]。

2 PROMIS在炎癥性腸病中的研究現(xiàn)狀

2.1 測量工具開發(fā)與檢驗

2.1.1 GI-PROMIS的開發(fā)與檢驗 一些研究者致力于IBD患者的PROMIS開發(fā)及檢驗現(xiàn)有的PROMIS在IBD人群中的信效度。美國國立衛(wèi)生研究院于2014年研制了PROMIS的胃腸道領(lǐng)域特異性條目庫(gastrointestinal patient reported outcomes measurement information system，GI-PROMIS)[9]，該條目庫共102個條目，包含胃食管反流、腹瀉、腹痛等8個子量表。Kochar等[10]將GI-PROMIS與疾病活動指數(shù)、簡版炎癥性腸病調(diào)查問卷(short inflammatory bowel disease questionnaire，SIBDQ)、4個條目的PROMIS社會心理領(lǐng)域簡表(焦慮、抑郁、疲乏、疼痛、社會滿意度、睡眠障礙)共同作為IBD患者的結(jié)局指標(biāo)。結(jié)果表明，GI-PROMIS與疾病活動指數(shù)、生活質(zhì)量指數(shù)密切相關(guān)，患者胃腸道癥狀越嚴(yán)重，疾病活動指數(shù)越高，社會心理問題越嚴(yán)重，因此GI-PROMIS可用于IBD患者的癥狀測評。Kappelman等[11]在IBD患者中進(jìn)行了大樣本研究，證實GI-PROMIS具有良好的區(qū)分度。

2.1.2 PROMIS與同類型量表的比較 一些研究者將PROMIS量表與其他已有的同類型量表進(jìn)行比較以檢驗該量表的測量學(xué)屬性。IsHak等[12]對PROMIS整體健康量表(PROMIS global health scale，PROMIS-GHS)、12條目健康調(diào)查簡表(short-form 12-item health survey，SF-12)進(jìn)行相關(guān)性分析，提出兩個量表在生理維度(r=0.82)和精神維度(r=0.64)均存在相關(guān)性。此外，相較于UC患者，CD患者的身體功能更差，疼痛感更強(qiáng)。Bernstein等[13]將PROMIS 焦慮簡表(PROMIS anxiety，PROMIS-A)、PROMIS 抑郁簡表(PROMIS depression，PROMIS-D)與其他焦慮、抑郁量表進(jìn)行比較，采用基于共識的健康測量工具選擇標(biāo)準(zhǔn)(consensus-based standards for the selection of health measurement instruments，COSMIN)對量表進(jìn)行評估。結(jié)果顯示，在焦慮量表中，PROMIS-A敏感性最高、內(nèi)部一致性最高；在抑郁量表中，PROMIS-D內(nèi)部一致性最高。此外，PROMIS-A、PROMIS-D即使在條目缺失的情況下也可實現(xiàn)獨立計分。

2.1.3 PROMIS在IBD患兒中的檢驗 一些研究者在IBD患兒群體中進(jìn)行PROMIS的檢驗。Forrest等[14]對IBD患兒進(jìn)行半結(jié)構(gòu)化訪談，了解患兒感興趣的生活體驗，使用內(nèi)容演繹分析法將參與者報告的癥狀、對日常生活的影響與現(xiàn)有的PROMIS框架進(jìn)行對比，驗證了兒童PROMIS中疲乏、疼痛、疼痛3大簡表的內(nèi)容效度，指出上述量表可用于患有慢性疾病兒童的癥狀評估。Arvanitis等[15]在IBD患兒中應(yīng)用PROMIS焦慮、抑郁、疲乏、疼痛、同伴關(guān)系等簡表，提出上述癥狀與患兒的疾病活動度存在線性相關(guān)，證實了兒童PROMIS的有效性及反應(yīng)度。Brenner等[16]進(jìn)行了一項隊列研究，使用多重線性回歸以及結(jié)構(gòu)方程模型證實PROMIS在IBD患兒中具有一定的反應(yīng)度，焦慮、抑郁、疲乏、疼痛得分與疾病活動度、生活質(zhì)量存在線性相關(guān)，但其同伴關(guān)系僅在疾病異?；钴S的情況下受到損害。

2.2 癥狀評估 IBD患者的軀體健康、心理健康、社會健康均受到不同程度的損害，從而產(chǎn)生較多的癥狀困擾。Conley等[17-18]以PROMIS疼痛、睡眠、疲乏、焦慮、抑郁簡表為研究工具，調(diào)查IBD患者的癥狀負(fù)擔(dān)，以潛在類別分析確定了四種癥狀聚類組：高癥狀負(fù)擔(dān)組(疼痛、疲乏、抑郁、焦慮和睡眠障礙)、低癥狀負(fù)擔(dān)組、身體癥狀組(疼痛、疲乏和睡眠障礙)和心理癥狀組(抑郁和焦慮)。其中，大約三分之一的患者處于高癥狀負(fù)擔(dān)的狀態(tài)，75%的患者至少有兩種癥狀，且在一年之內(nèi)癥狀負(fù)擔(dān)變化較小，高癥狀負(fù)擔(dān)的患者在6個月及12月時癥狀負(fù)擔(dān)仍然較重，僅有10%的患者轉(zhuǎn)變?yōu)榈桶Y狀負(fù)擔(dān)。由此可以發(fā)現(xiàn)，IBD患者在整個患病的過程中癥狀負(fù)擔(dān)較重，需要引起醫(yī)護(hù)人員的足夠重視。

2.2.1 胃腸道 Lee等[19]使用GI-PROMIS對一般人群與IBD患者、腸易激綜合征患者的胃腸道癥狀進(jìn)行比較。結(jié)果顯示，與一般人群相比，IBD患者有更嚴(yán)重的腹痛、腹脹、腹瀉以及排便失禁的癥狀，但食管反流和吞咽障礙癥狀較輕。腸易激綜合征患者則出現(xiàn)更嚴(yán)重的惡心、嘔吐、腹痛、腹脹和便秘癥狀。其中，女性較男性患者的腹部疼痛和腹脹癥狀更為嚴(yán)重，而男性患者更傾向于出現(xiàn)排便失禁。在患者的日常照護(hù)中，要根據(jù)患者的癥狀特征，給予個性化的精準(zhǔn)照護(hù)。

2.2.2 生殖系統(tǒng) Ona等[20]在IBD患者中應(yīng)用PROMIS疼痛、睡眠、疲乏、焦慮、抑郁、社會滿意度簡表，指出絕經(jīng)、吸煙、抑郁評分高、疾病活動度高以及使用控制IBD藥物的女性嚴(yán)重外陰陰道癥狀的發(fā)生率更高。Eluri等[21]同樣采用上述量表，并結(jié)合PROMIS性功能及滿意度簡表(sexual function and satisfaction，Sex-FS)對IBD患者進(jìn)行癥狀評估，提出IBD患者的性興趣與一般人群無差異，但性滿意度下降，其中年齡、疾病活動度、焦慮、抑郁是性滿意度主要的影響因素。在IBD患者的診療過程中，生殖系統(tǒng)癥狀同樣不容忽視，其直接影響著患者的生活質(zhì)量。

2.2.3 疼痛 超過70%的IBD患者將伴有疼痛癥狀，以腹部和肌肉骨骼處的疼痛最為常見[22]。肌肉骨骼疼痛通常被認(rèn)為是IBD的腸外表現(xiàn)，包括炎癥性和非炎癥性關(guān)節(jié)病、關(guān)節(jié)炎和肌腱病變。Falling等[23]將中樞敏化量表(central sensitization inventory，CSI)、PROMIS疼痛簡表應(yīng)用于患者，證明疾病活動度與肌肉疼痛程度存在正相關(guān)，且中樞敏化癥狀(central sensitization syndrome，CSS)在其中起到中介作用，增加了疼痛水平。

2.2.4 睡眠 疾病的遷延不愈也使患者的睡眠受到嚴(yán)重影響，僅有10%的IBD患者對其睡眠質(zhì)量表示滿意[24]。Qazi等[25]使用腕動睡眠監(jiān)測儀以及PROMIS睡眠障礙簡表評估患者的睡眠質(zhì)量，提出疾病活動度是患者睡眠質(zhì)量的重要影響因素。與處于緩解期的患者相比，中度至重度癥狀的患者的客觀睡眠指標(biāo)較差。Conley等[24]使用腕動睡眠儀記錄患者睡眠，提出患者較一般人群睡眠時間較少且睡眠碎片化，睡眠效率較低，處于疾病活動期的患者則更加嚴(yán)重。同時，晝夜節(jié)律失調(diào)的患者更容易產(chǎn)生胃腸道癥狀，如腹脹、食管反流等。

2.2.5 社會心理 IBD患者的胃腸道不適、疼痛、睡眠障礙等生理癥狀，是最易于觀察且實施相應(yīng)措施進(jìn)行管理的，大多數(shù)臨床一線工作者與研究人員往往將焦點放在如何減輕患者生理痛苦上，卻忽視了對其進(jìn)行相應(yīng)的心理護(hù)理。Mancina等[26]以GI-PROMIS作為患者自我評估工具，提出IBD患者腹痛、腹瀉、腹脹等生理癥狀與抑郁、焦慮、疲乏等心理癥狀相關(guān)，此外，這些癥狀也顯著影響患者社會健康，降低了其對自身角色滿意度。

2.3 干預(yù)效果評價 一些研究者將PROMIS用于IBD患者接受干預(yù)后的效果評價。Arruda等[27]將特征集PROMIS-37用于青少年IBD患者進(jìn)行為期8周的瑜伽鍛煉后的療效判斷。研究者在進(jìn)行干預(yù)之前對患者進(jìn)行基線評估(包括疾病活動度、腸道炎癥、心理健康等)，干預(yù)之后再進(jìn)行同樣的評估，同時每周進(jìn)行焦點小組訪談等。結(jié)果顯示，瑜伽可以減輕患者的壓力，幫助其提高識別以及管理身體癥狀的能力。Stevens等[28]在IBD患者應(yīng)用生物制劑維多珠單抗后分別在第6周、第14、30周和第54周的時候，使用8個條目的PROMIS焦慮、抑郁、睡眠障礙簡表對患者進(jìn)行評估，發(fā)現(xiàn)患者睡眠質(zhì)量提高，情緒得到改善。同時，患者的睡眠質(zhì)量與焦慮、抑郁、吸煙、使用阿片類藥物、安眠藥等因素相關(guān)。Lee等[29]使用PROMIS-29、PROMIS-GHS、12條目健康調(diào)查簡表來評估一個生物-心理-社會的多學(xué)科方法在成人IBD中心工作流程中的可行性，該干預(yù)方案包含了心理測量、社會工作者評估和干預(yù)、即時的精神病學(xué)服務(wù)和一個嵌入成人IBD中心工作流程的、面向衛(wèi)生保健提供者的持續(xù)心理社會教育項目。研究顯示，針對衛(wèi)生保健提供者的教育項目和各專業(yè)之間的密切協(xié)調(diào)至關(guān)重要，有助于及時解決IBD患者的社會心理問題。

2.4 風(fēng)險預(yù)測 近年來，全球IBD和肥胖的發(fā)病率和流行同步上升，大約15%～40%的成年IBD患者處于肥胖狀態(tài)(BMI>30 kg/m2)，且肥胖與IBD疾病活動度呈正相關(guān)[30]。Jain等[31]的研究證實，肥胖是增加IBD臨床復(fù)發(fā)率及持續(xù)性疾病活動度的獨立危險因素。Ananthakrishnan等[32]的研究結(jié)果顯示，睡眠障礙與CD發(fā)病風(fēng)險有關(guān)，與UC發(fā)病風(fēng)險無關(guān)。此外，該研究采用單因素和多因素Logistic回歸分析確定了抑郁是患者睡眠障礙的最強(qiáng)預(yù)測因子，并經(jīng)多變量分析指出存在睡眠障礙的患者在6個月隨訪時的疾病發(fā)作風(fēng)險將增加2倍。