陳倩嬌，倪翠萍，于澤漾，韓玲，張靜，劉宇

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，遼寧 沈陽(yáng) 110122)

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，老年人口的數(shù)量逐年上升[1]。在年齡增長(zhǎng)的階段中，老年人首先會(huì)經(jīng)歷主觀記憶減退；然后過(guò)渡到輕度認(rèn)知障礙，出現(xiàn)記憶力[2]、語(yǔ)言、視覺(jué)空間和執(zhí)行功能等[3]的衰退；最嚴(yán)重便會(huì)發(fā)展為認(rèn)知癥[4]。患有認(rèn)知癥的老年人，日?；顒?dòng)能力和生活質(zhì)量會(huì)下降，為家庭、社會(huì)以及醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神壓力[5]。然而研究[6-7]表明，護(hù)理人員對(duì)非認(rèn)知癥人群進(jìn)行認(rèn)知訓(xùn)練可以預(yù)防認(rèn)知癥的發(fā)生，因此，早期識(shí)別高危人群，實(shí)施有效的干預(yù)能大幅改善認(rèn)知功能衰退造成的消極影響。在崇尚團(tuán)結(jié)協(xié)作的中國(guó)傳統(tǒng)文化特色和集體性的居住特點(diǎn)的背景下，團(tuán)體認(rèn)知訓(xùn)練是一種可行的訓(xùn)練方法。與國(guó)外相比，中國(guó)社區(qū)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的護(hù)理人員能更好地組織老年人一起開(kāi)展團(tuán)體性活動(dòng)[8]。本綜述從國(guó)內(nèi)外的角度上對(duì)團(tuán)體認(rèn)知訓(xùn)練的發(fā)展、理論基礎(chǔ)、機(jī)制和具體方法等方面進(jìn)行回顧和總結(jié)，為社區(qū)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的護(hù)理人員提供相關(guān)活動(dòng)組織的參考依據(jù)。

1 團(tuán)體認(rèn)知訓(xùn)練的起源與發(fā)展

團(tuán)體認(rèn)知訓(xùn)練(group cognitive training，GCT)是以3人及以上的小組形式促進(jìn)認(rèn)知、情感和日?；顒?dòng)的整合，從而達(dá)到改善認(rèn)知功能、情緒和提高生活質(zhì)量的一種訓(xùn)練方法[9-11]。20世紀(jì)80年代到90年代期間，團(tuán)體認(rèn)知訓(xùn)練逐步開(kāi)展起來(lái)。從剛開(kāi)始的Zarit等[12]發(fā)現(xiàn)參與人際關(guān)系和情感問(wèn)題的時(shí)事討論小組可以提高非認(rèn)知癥老年人的記憶表現(xiàn)，到Flynn等[13]的研究說(shuō)明了團(tuán)體認(rèn)知訓(xùn)練改善記憶力的效果足以維持1個(gè)月，不斷證實(shí)了團(tuán)體式小組訓(xùn)練的有效性[14]。團(tuán)體認(rèn)知訓(xùn)練在美國(guó)由此誕生，并逐漸融入到老年人的認(rèn)知功能訓(xùn)練中。

目前團(tuán)體認(rèn)知訓(xùn)練在國(guó)外相繼開(kāi)展，以低于計(jì)算機(jī)認(rèn)知訓(xùn)練的成本優(yōu)勢(shì)被大眾所接受[7,15]，已取得初步成效。內(nèi)容最初主要集中在記憶領(lǐng)域，隨后發(fā)展到執(zhí)行功能、推理及其他的認(rèn)知領(lǐng)域中。國(guó)內(nèi)護(hù)理人員借鑒國(guó)外的研究經(jīng)驗(yàn),已在養(yǎng)老院和社區(qū)中進(jìn)行了初步嘗試，并取得了一定成果[16-19]。然而，團(tuán)體認(rèn)知訓(xùn)練的干預(yù)內(nèi)容、方法、頻次等尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，干預(yù)效果也不一致，尚未比較不同文化背景下的團(tuán)體認(rèn)知訓(xùn)練的特異性和有效性。因此，需要更多的護(hù)理科研人員進(jìn)行探討。

2 團(tuán)體認(rèn)知訓(xùn)練的理論基礎(chǔ)

認(rèn)知儲(chǔ)備(cognitive reserve，CR)指?jìng)€(gè)體通過(guò)更有效地利用腦神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)或補(bǔ)償方法使大腦功能發(fā)揮最優(yōu)化的能力，使正常表現(xiàn)最大化[20]。研究[21]表明，認(rèn)知訓(xùn)練活動(dòng)可以增強(qiáng)神經(jīng)回路的功能和可塑性，從而以不同的方式支持認(rèn)知儲(chǔ)備[22]。因此，個(gè)體認(rèn)知儲(chǔ)備能力越強(qiáng)，延緩認(rèn)知功能衰退的可能性就越大[23]。認(rèn)知儲(chǔ)備的核心內(nèi)容為認(rèn)知訓(xùn)練奠定了科學(xué)的理論基礎(chǔ)。

團(tuán)體認(rèn)知訓(xùn)練的作用機(jī)制包括：(1)小組環(huán)境提供了同齡人一起解決問(wèn)題的機(jī)會(huì)[14]，激勵(lì)參與者實(shí)行有效的應(yīng)對(duì)策略，提高解決問(wèn)題的能力[13]；(2)團(tuán)體認(rèn)知訓(xùn)練內(nèi)容的綜合性、互動(dòng)性強(qiáng)，可使老年人產(chǎn)生親近感，減少孤獨(dú)感，通過(guò)同伴的社會(huì)支持和積極反饋對(duì)老年人的認(rèn)知功能產(chǎn)生積極影響[24]。況且團(tuán)體認(rèn)知訓(xùn)練具有成本低、種類豐富、較高趣味性的特點(diǎn)，為其大規(guī)模推廣提供了可能性。多項(xiàng)循證證據(jù)[25-28]表明，為認(rèn)知正常和輕度認(rèn)知障礙的老年人提供認(rèn)知訓(xùn)練有減少認(rèn)知衰退的風(fēng)險(xiǎn)。

3 團(tuán)體認(rèn)知訓(xùn)練的干預(yù)內(nèi)容

團(tuán)體認(rèn)知訓(xùn)練的形式可分為單領(lǐng)域和多領(lǐng)域的認(rèn)知訓(xùn)練。單領(lǐng)域的訓(xùn)練旨在強(qiáng)化某項(xiàng)具體的認(rèn)知功能，涵蓋了定向力、注意力、記憶力、執(zhí)行功能等[29]。而多領(lǐng)域團(tuán)體認(rèn)知訓(xùn)練克服了基于策略的訓(xùn)練、多模式訓(xùn)練和基于過(guò)程的訓(xùn)練的局限性，包含2種及以上的單領(lǐng)域認(rèn)知訓(xùn)練，旨在強(qiáng)調(diào)復(fù)雜的認(rèn)知交互作用，同時(shí)參與多個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域的心理過(guò)程[11]。訓(xùn)練一般以記憶力、注意力和定向力訓(xùn)練為主，作為A級(jí)推薦[29]。

3.1 單領(lǐng)域團(tuán)體認(rèn)知訓(xùn)練

3.1.1 記憶力訓(xùn)練 記憶是人腦最基礎(chǔ)的心理過(guò)程之一，包括對(duì)外界輸入信息進(jìn)行識(shí)記、保持、再認(rèn)和回憶等。記憶訓(xùn)練通常以詞匯、圖像、數(shù)字為材料，包括人臉名字記憶、組塊記憶、位置記憶等記憶技巧。通過(guò)訓(xùn)練，與非干預(yù)組相比，非認(rèn)知癥老年人的即時(shí)和延遲言語(yǔ)記憶有顯著改善[30]。跟國(guó)外相比，國(guó)內(nèi)的訓(xùn)練缺乏設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)、大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，而且以客觀指標(biāo)為主，對(duì)主觀指標(biāo)的報(bào)告較少，今后護(hù)理科研人員可嘗試以量性和質(zhì)性相結(jié)合的研究方法評(píng)估干預(yù)效果。

3.1.2 執(zhí)行功能訓(xùn)練 執(zhí)行功能是大腦最高級(jí)的認(rèn)知活動(dòng)，構(gòu)成了計(jì)劃、決策、解決問(wèn)題的基礎(chǔ)[31]。研究[32]表明，推理訓(xùn)練可以促進(jìn)支持復(fù)雜日常生活的廣泛認(rèn)知改善，增強(qiáng)訓(xùn)練和未訓(xùn)練領(lǐng)域的認(rèn)知表現(xiàn)。美國(guó)學(xué)者Anand等[33]對(duì)26名高中及以上的健康老年人進(jìn)行主旨推理訓(xùn)練，以≤5人/組，各組都有一名語(yǔ)言病理學(xué)家領(lǐng)導(dǎo)，訓(xùn)練的重點(diǎn)是教授認(rèn)知策略，利用各種信息來(lái)源，如文章、短篇故事和音頻，從細(xì)節(jié)中構(gòu)建基于主旨的抽象意義，2次/周，1 h/次，為期4周。結(jié)果表明顯著提高了抽象能力，并可推廣到執(zhí)行功能領(lǐng)域。相比與國(guó)外，國(guó)內(nèi)較少見(jiàn)相關(guān)研究報(bào)道，我國(guó)今后可嘗試在文化教育水平較高的老年人中率先探索開(kāi)展，進(jìn)行以推理為主的團(tuán)體認(rèn)知訓(xùn)練。

3.2 多領(lǐng)域團(tuán)體認(rèn)知訓(xùn)練

3.2.1 生活場(chǎng)景化式團(tuán)體認(rèn)知訓(xùn)練 生活場(chǎng)景化式認(rèn)知訓(xùn)練是與日常生活需求相關(guān)的訓(xùn)練，是日常生活活動(dòng)的基礎(chǔ)。意大利腦科學(xué)中心Tagliabue等[11]將健康老年人分為8～12人/組，使用Microsoft Office PowerPoint程序創(chuàng)建活動(dòng)練習(xí)來(lái)刺激不同的認(rèn)知領(lǐng)域，包括記憶力、注意力和執(zhí)行功能和其他低級(jí)認(rèn)知功能等。練習(xí)是具有生態(tài)性的，要求參與者回憶日常生活情景來(lái)完成任務(wù)。并鼓勵(lì)小組成員交換觀點(diǎn)來(lái)進(jìn)行團(tuán)隊(duì)合作，進(jìn)行心理教育和生活方式的指導(dǎo)， 1 h/次，3個(gè)月后，結(jié)果表明，即使1次/周的訓(xùn)練，老年人的總體認(rèn)知功能也有改善，更大的改善是執(zhí)行功能和短期記憶，非語(yǔ)言推理也有提高的趨勢(shì)。參與者也報(bào)告了主觀上的日常生活的改善，情緒和社交也有了積極影響。但是該研究結(jié)束后并未進(jìn)行隨訪，研究設(shè)計(jì)分組也未進(jìn)行隨機(jī)化。未來(lái)的研究應(yīng)該進(jìn)行更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，納入更大的樣本量，提高方法學(xué)質(zhì)量[34]。

3.2.2 伴失眠癥老年人的團(tuán)體認(rèn)知訓(xùn)練 伊朗學(xué)者Keramtinejad等[9]在衛(wèi)生保健中心對(duì)存在認(rèn)知和睡眠問(wèn)題的老年人進(jìn)行了多領(lǐng)域認(rèn)知訓(xùn)練，包括記憶策略、注意力訓(xùn)練和認(rèn)知練習(xí)等，每節(jié)課為刺激特定的認(rèn)知功能而設(shè)計(jì)(每?jī)晒?jié)課分別集中于記憶力、視覺(jué)空間技能、執(zhí)行功能即抽象思維和解決問(wèn)題的技能，還有兩節(jié)課集中于重復(fù)、鍛煉和評(píng)估思維)，為期8周，共8次；結(jié)果顯示，認(rèn)知訓(xùn)練可以促進(jìn)老年人的認(rèn)知功能和睡眠質(zhì)量。未來(lái)研究應(yīng)探討團(tuán)體認(rèn)知訓(xùn)練對(duì)焦慮、攻擊、自我效能等其他心理變量的影響。

3.2.3 輔以作業(yè)日記的團(tuán)體認(rèn)知訓(xùn)練 泰國(guó)學(xué)者Srisuwan 等[10]開(kāi)發(fā)的團(tuán)體多領(lǐng)域認(rèn)知訓(xùn)練包括：仔細(xì)聽(tīng)一個(gè)故事或歌來(lái)回答細(xì)節(jié)，分析一個(gè)重疊的圖形、制作三明治等，并輔以家庭作業(yè)，使用購(gòu)物清單的記憶技巧，用思維導(dǎo)圖和圖片總結(jié)新聞，寫自傳，畫一張從家到醫(yī)院的地圖等，經(jīng)過(guò)5次，120 min/次，8周的訓(xùn)練后，與基線相比，試驗(yàn)組的總體認(rèn)知、記憶、注意力和執(zhí)行功能有所改善。但是與對(duì)照組相比，并沒(méi)有顯著改善認(rèn)知、抑郁和日常生活能力。未來(lái)的研究應(yīng)納入更大的樣本量，進(jìn)行更高強(qiáng)度的認(rèn)知訓(xùn)練。

3.2.4 團(tuán)體綜合認(rèn)知訓(xùn)練 與國(guó)外的團(tuán)體多領(lǐng)域認(rèn)知訓(xùn)練相比，國(guó)內(nèi)一般將包含2種及以上的訓(xùn)練稱為團(tuán)體綜合認(rèn)知訓(xùn)練，即記憶訓(xùn)練、策略訓(xùn)練、算術(shù)訓(xùn)練、閱讀訓(xùn)練、推理訓(xùn)練、處理速度訓(xùn)練等[16,35]。成燕等[16]將社區(qū)輕度認(rèn)知障礙老年人隨機(jī)分為試驗(yàn)組(60例)和對(duì)照組(60例)進(jìn)行面對(duì)面多領(lǐng)域小組認(rèn)知訓(xùn)練(20人/組)，60 min/次，2次/周，共24次，并定期舉辦健康講座；結(jié)果表明，社區(qū)老年人的依從性好，對(duì)認(rèn)知功能有促進(jìn)和保持作用。孫曉暉等[36]在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中的研究結(jié)果與其一致。

4 團(tuán)體認(rèn)知訓(xùn)練的干預(yù)頻次和強(qiáng)度

目前，關(guān)于認(rèn)知訓(xùn)練對(duì)老年人認(rèn)知功能改善的證據(jù)級(jí)別較低，而且團(tuán)體認(rèn)知訓(xùn)練的時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，大多數(shù)研究的干預(yù)時(shí)間范圍集中在2～3個(gè)月[9-11,16,35]、6個(gè)月[15,36]、1年[19]，每次30～120 min不等，1～2次/周，最多5次。臺(tái)灣學(xué)者Chiu等[7]進(jìn)行的Meta分析顯示，健康老年人進(jìn)行3次/周、共8周和總訓(xùn)練24次的認(rèn)知訓(xùn)練效果更大。也有專家建議認(rèn)知訓(xùn)練的實(shí)施為5～6次/周，每次1 h[37]。文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)，團(tuán)體認(rèn)知訓(xùn)練的隨訪持續(xù)時(shí)間不一致，大多數(shù)研究的隨訪測(cè)評(píng)時(shí)間主要為干預(yù)結(jié)束后第1[9]、3[35]、6[36]和12個(gè)月[10,15-16]，最長(zhǎng)為2年[38]。未來(lái)的研究可進(jìn)一步探討干預(yù)的長(zhǎng)期效果，將隨訪期延長(zhǎng)至2～5年，以更好地論證團(tuán)體認(rèn)知訓(xùn)練的效果。

5 團(tuán)體認(rèn)知訓(xùn)練中的注意事項(xiàng)

5.1 團(tuán)體認(rèn)知訓(xùn)練實(shí)施的分組、環(huán)境和時(shí)長(zhǎng) 既往文獻(xiàn)[16]表明，團(tuán)體認(rèn)知訓(xùn)練的分組方式有3～6人/組[33]，8～12人/組[11]，最多20人/組。一般需要在較為寬敞的場(chǎng)地進(jìn)行，如綜合健康中心、社區(qū)活動(dòng)中心或養(yǎng)老院活動(dòng)室進(jìn)行[9-11]。在訓(xùn)練劑量上，專家共識(shí)將健康老年人每次訓(xùn)練時(shí)間不短于30 min，3次/周訓(xùn)練，總訓(xùn)練時(shí)間在20 h以上作為I級(jí)證據(jù)，可以取得更為明顯的效果[39]。

5.2 團(tuán)體認(rèn)知訓(xùn)練的指導(dǎo) 由于護(hù)理人員可以擔(dān)任認(rèn)知訓(xùn)練的評(píng)估者、實(shí)施者、領(lǐng)導(dǎo)者、教育者等，因此起著十分關(guān)鍵的作用。在研究開(kāi)始前要對(duì)老年人進(jìn)行認(rèn)知評(píng)估，在訓(xùn)練時(shí)，為了保證團(tuán)體中的每一個(gè)人都參與到活動(dòng)中，需要控制好每組的人數(shù)在恰當(dāng)?shù)臄?shù)量。實(shí)施也可由具有神經(jīng)心理學(xué)背景的心理學(xué)家等進(jìn)行多方的指導(dǎo)，同時(shí)獲得領(lǐng)導(dǎo)的資源支持，才能取得更好的效果。但目前我國(guó)護(hù)理人員掌握的精神心理?？浦R(shí)和認(rèn)知訓(xùn)練知識(shí)相對(duì)缺乏,教育能力不足,無(wú)法將認(rèn)知訓(xùn)練的良好效果準(zhǔn)確、及時(shí)地傳達(dá)給參與者，因此,通過(guò)規(guī)范化培訓(xùn)可以使護(hù)理人員為更好的評(píng)估和干預(yù)做準(zhǔn)備[40]。

5.3 團(tuán)體認(rèn)知訓(xùn)練研究中可能存在的問(wèn)題 (1)老年人因中途搬遷、退出或死亡而造成樣本脫落[8]：每次訓(xùn)練結(jié)束后，與老年人約好下次訓(xùn)練的時(shí)間及地點(diǎn)[41]；定期進(jìn)行有獎(jiǎng)交流活動(dòng)，起到一定的激勵(lì)作用[16]；對(duì)依從性差者，深入了解原因，并采取有效措施改善行為，對(duì)依從性較好者，及時(shí)給予肯定和鼓勵(lì)[40]。(2)訓(xùn)練次數(shù)頻繁、對(duì)訓(xùn)練內(nèi)容不滿意[41]：保證訓(xùn)練次數(shù)的前提下，適當(dāng)調(diào)整訓(xùn)練的時(shí)間；護(hù)理人員需開(kāi)展有關(guān)神經(jīng)認(rèn)知的講座，加強(qiáng)知識(shí)教育，增強(qiáng)積極參與的主動(dòng)性[16]；在對(duì)老年人充分評(píng)估的基礎(chǔ)之上，緊貼老年人個(gè)體的實(shí)際情況，使訓(xùn)練更具針對(duì)性和靈活性。(3)資料收集時(shí)間不統(tǒng)一[8]：所選地點(diǎn)和測(cè)量時(shí)間要考慮到參與者的便利性，避開(kāi)活動(dòng)開(kāi)展日，盡量集中進(jìn)行。