姚宗浠 劉玉林 屠俊浩

江蘇蘇州市吳中人民醫(yī)院普外科 蘇州 215128

下消化道食源性異物患者在吞入異物的初期多無臨床表現(xiàn)，因起病隱匿、無法明確異物性質(zhì)，或遺忘誤食史，易導(dǎo)致誤診而引發(fā)嚴重并發(fā)癥?；诖耍狙芯炕仡櫺苑治?017-01—2020-12我院普外科診治的14例食源性下消化道異物患者的臨床資料，以探討下消化道食源性異物的診斷和治療方法。

1 資料與方法

1.1一般資料14例食源性下消化道異物患者中，男6例，女8例；年齡(57.6±13.8)歲(范圍：28～82歲)。誤食棗核6例(42.86%)，魚骨5例(35.72%)，雞骨1例(7.14%)，甲魚骨1例(7.14%)，魚鉤1例(7.14%)。異物所處下消化道部位：空腸下段1例(7.14%)，回腸5例(35.72%)，盲腸3例(21.42%)，肛管5例(35.72%)。異物致下消化道穿孔6例(42.86%)，下消化道黏膜局限性損傷8例(57.15%)。1例患者有明確誤食異物史，其余13例患者均否認或遺忘誤食異物史。6例下消化道穿孔患者出現(xiàn)以腹痛為主要癥狀的急腹癥表現(xiàn)，5例患者出現(xiàn)肛門口異物感，1例患者表現(xiàn)為排便次數(shù)增多，2例患者無臨床癥狀，僅在行腸鏡檢查時發(fā)現(xiàn)異物。6例患者經(jīng)CT檢查明確診斷，2例患者經(jīng)肛門鏡檢查確診，3例患者行結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)異物，3例患者經(jīng)直腸指檢觸及異物。

1.2治療方法6例出現(xiàn)急腹癥的患者均行手術(shù)治療，其中2例行腹腔鏡下小腸異物取出術(shù)+腹腔引流術(shù)、4例行開腹小腸異物取出+腹腔引流術(shù)；3例行結(jié)腸鏡檢查的患者由腸鏡取出異物；2例經(jīng)肛門鏡取出異物；3例門診患者在門診取胸膝位，使用血管鉗在直視下取出異物。

2 結(jié)果

14例患者經(jīng)治療后，11例患者恢復(fù)良好。3例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，其中1例開腹手術(shù)患者術(shù)后1個月發(fā)生切口疝，考慮患者術(shù)后早期劇烈運動所致，行腹腔鏡切口疝無張力修補術(shù)后痊愈。1例腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)粘連性腸梗阻，經(jīng)非手術(shù)治療后緩解。1例經(jīng)肛門鏡治療的患者，由于棗核刺入直腸黏膜，入院時即合并肛管周圍組織感染，異物取出后并發(fā)肛周膿腫，經(jīng)切開引流后痊愈。所有患者經(jīng)半年隨訪，均恢復(fù)良好。

3 討論

食源性異物約占所有消化道異物的75%以上，其中以魚刺最多見，約占90%[1]，另有棗核、動物性骨塊等。大部分患者在食源性異物吞入后即產(chǎn)生臨床癥狀而就診，故異物多留滯在咽部或食管內(nèi)，可經(jīng)喉鏡或胃鏡順利取出[2-3]。而進入下消化道的食源性異物則需通過口腔、咽部、食管狹窄段、賁門、胃、幽門、十二指腸等，故能進入下消化道的異物相對較少[4]，且往往是體積較小表面較為光滑的異物，或異物外部包裹有大量食物，因此對咽部無明顯刺激，患者亦無明顯異物感、哽噎停滯感，以及幽門梗阻的癥狀。

下消化道由下段空腸、回腸、結(jié)腸、直腸和肛管構(gòu)成。由于回盲瓣的阻擋作用，進入下消化道的異物最容易停留在靠近回盲部的末段回腸內(nèi)[5]。一旦異物長時間滯留在該處的腸腔內(nèi)，尤其是滯留在回盲瓣近端的末段回腸內(nèi)，不但可引發(fā)腸梗阻，而且可導(dǎo)致腸黏膜壓迫性損傷，甚至發(fā)生腸穿孔而引起化膿性腹膜炎，嚴重危及患者的生命安全。本研究中，6例發(fā)生腸穿孔化膿性腹膜炎的患者，5例異物均位于回盲部附近的末段回腸。

一旦異物通過回盲部，由于結(jié)腸腸腔較大，除非尖銳異物刺入結(jié)腸腸壁，大部分將順利通過整個結(jié)腸、直腸、肛管排出體外。但由于直腸肛管環(huán)有劇烈的收縮功能，在異物隨糞便排出的過程中，尖銳部分可刺入肛管黏膜，滯留在肛管內(nèi)。因此，此處的食源性異物亦是造成肛管損傷的一個常見原因[6]。本研究中有5例患者存在肛管異物，均已刺入肛管黏膜，其中1例肛管周圍感染，導(dǎo)致異物取出后并發(fā)肛周膿腫形成。

由于下消化道食源性異物起病隱匿，患者又多不能明確告知誤食史，故對臨床診斷造成了一定的困擾，極易發(fā)生誤診。尤其對于異物導(dǎo)致腸穿孔并化膿性腹膜炎的患者，其主要臨床表現(xiàn)為劇烈腹痛，常伴有惡心、嘔吐，嚴重者可出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，以及腹膜炎體征，極易誤診為急性闌尾炎或上消化道穿孔。雖然實驗室檢查提示C反應(yīng)蛋白、白細胞及中性粒細胞升高，但立位腹平片對于下消化道穿孔氣腹的診斷陽性率不高，對非金屬異物顯影不佳；而尖銳異物所致的穿孔面積較小，腸蠕動過程中異物易堵塞穿孔部位，導(dǎo)致氣腹征象不明顯，故常發(fā)生漏診[7-8]。多層螺旋計算機斷層掃描(MSCT)檢查可清晰顯示異物的滯留部位、形態(tài)及其與周圍組織的關(guān)系，若應(yīng)用高分辨CT薄層掃描技術(shù)及三維圖像后處理技術(shù)，對異物的定位更加準(zhǔn)確[9]。本研究中，6例發(fā)生急性腹膜炎的患者，均通過CT明確診斷并得到了及時救治。直腸指檢及肛門鏡檢查對于肛管異物的診治具有指導(dǎo)性意義，本研究中5例肛管異物患者，經(jīng)直腸指檢確診3例，經(jīng)肛門鏡檢查確診2例。纖維結(jié)腸鏡檢查可發(fā)現(xiàn)無臨床癥狀的隱匿性食源性下消化道異物。本研究3例盲腸異物患者中，2例患者無明顯癥狀，1例僅表現(xiàn)為排便次數(shù)增多，均在健康體檢中常規(guī)腸鏡檢查時發(fā)現(xiàn)異物并同時取出。

對于下消化道食源性異物的治療，需要對患者的癥狀、體征，以及CT檢查提示的異物部位、大小、性狀和潛在的損傷可能，進行綜合評估。對異物表面光滑，較小，估計能順利通過小腸、結(jié)腸及直腸排出體外者，可口服石蠟油、麻油等潤腸通便，促進異物排出[10]。對異物較大而尖銳的異物，經(jīng)反復(fù)檢查發(fā)現(xiàn)異物始終停留于某處腸管中，或引起腸腔梗阻，或存在腸管損傷的可能性較大，盡管尚未引起穿孔及化膿性腹膜炎，亦需要及時進行治療，以避免引起嚴重后果。對小腸內(nèi)的異物，可選擇腹腔鏡手術(shù)治療[11]，若異物較小、圓鈍、易推動者，可將其推入結(jié)腸內(nèi)促其排出。對于嵌頓于小腸腸管內(nèi)導(dǎo)致腸壁水腫的異物，需在經(jīng)梗阻遠端10 cm內(nèi)腸壁上的小口取出[12]。在結(jié)直腸內(nèi)的異物，可通過結(jié)腸鏡或者肛門鏡取出。

對于食源性異物導(dǎo)致腸穿孔并化膿性腹膜炎的患者，應(yīng)盡早實施手術(shù)，取出異物、修補破損腸管、清洗腹腔、祛除炎性物質(zhì)，以及放置腹腔引流。可依據(jù)患者的病情選擇腹腔鏡手術(shù)或傳統(tǒng)開腹手術(shù)。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡因具有創(chuàng)傷小、對腹腔干擾輕、可對腹腔進行全面探查和清洗、患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，已成為首選的術(shù)式[13]。可從穿孔處縱行切開腸壁取出異物，一期橫行縫合切口。本研究中6例出現(xiàn)化膿性腹膜炎的患者，2例行腹腔鏡下小腸異物取出術(shù)+小腸穿孔補術(shù)+腹腔引流術(shù)，4例為開腹小腸異物取出+小腸穿孔修補術(shù)+腹腔引流術(shù)。術(shù)中對腹腔的全方位沖洗也至關(guān)重要，腸內(nèi)容物及炎癥物質(zhì)進入腹腔，易引起術(shù)后粘連性腸梗阻。本研究中有1例腹腔污染嚴重的患者，術(shù)后發(fā)生了粘連性腸梗阻。開腹手術(shù)的切口易遭受污染而感染發(fā)生率較高，術(shù)中使用切口保護套可有效預(yù)防[14]。本研究4例開腹手術(shù)中應(yīng)用切口保護套保護切口，均未發(fā)生切口感染。但1例患者術(shù)后1個月出現(xiàn)腹壁切口疝，考慮與患者術(shù)后早期進行劇烈運動有關(guān)。

綜上所述，下消化道食源性異物患者在吞入異物的初期多無臨床表現(xiàn)，因起病隱匿、無法明確異物性質(zhì)，或遺忘誤食史，易導(dǎo)致誤診而引發(fā)嚴重并發(fā)癥。故需充分認識食源性下消化道異物患者的臨床表現(xiàn)及危害性，積累診治經(jīng)驗，及時進行有關(guān)檢查，并根據(jù)異物的類型、位置，個體化選擇治療方法。