趙雪 宋莉莉 童萍

(北京醫(yī)院 國(guó)家老年醫(yī)學(xué)中心 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院老年醫(yī)學(xué)研究院，北京 100730)

急診學(xué)科作為急性病、急性創(chuàng)傷及危重病癥的搶救與護(hù)理的跨學(xué)科的綜合學(xué)科[1]，其患者往往由于病情需要，會(huì)接受各種監(jiān)護(hù)設(shè)備的監(jiān)測(cè)、各種侵入性操作及相關(guān)診療手段，這會(huì)導(dǎo)致患者喪失一定的自理能力，從而使其缺乏面對(duì)疾病的信心，容易產(chǎn)生嚴(yán)重的心理問(wèn)題[2]，需要醫(yī)護(hù)人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的心理需求，并給予情感支持與安慰。敘事護(hù)理作為對(duì)人文關(guān)懷內(nèi)涵極富情感力的補(bǔ)充[3]，要求護(hù)理人員通過(guò)對(duì)患者共情及傾聽(tīng)，幫助患者建立新的生活方式，并引導(dǎo)患者對(duì)自己進(jìn)行反思，繼而實(shí)施整體護(hù)理。本文就敘事護(hù)理在國(guó)內(nèi)外急診護(hù)理中的應(yīng)用進(jìn)行綜述，對(duì)急診?？崎_(kāi)展敘事護(hù)理干預(yù)提供參考，探尋適合我國(guó)發(fā)展的急診敘事護(hù)理模式。

1 敘事的概念

20世紀(jì)70年代以來(lái)，醫(yī)學(xué)技術(shù)引起相關(guān)的倫理、法律與社會(huì)問(wèn)題日益突出，激發(fā)了醫(yī)學(xué)學(xué)者對(duì)人文科學(xué)的廣泛關(guān)注。美國(guó)哥倫比亞大學(xué)教授Rita Charon創(chuàng)造了“敘事醫(yī)學(xué)”這一新興領(lǐng)域，將其作為一種臨床實(shí)踐形式，提出敘事醫(yī)學(xué)的概念[4]；并指出敘事手段可以成為一座連接醫(yī)患與護(hù)患溝通的橋梁，整合醫(yī)療或護(hù)理活動(dòng)的分歧，以達(dá)到醫(yī)生、護(hù)士與患者的一致?tīng)顟B(tài)[5]。隨著敘事醫(yī)學(xué)的持續(xù)發(fā)展，“敘事”這一概念也漸漸被護(hù)理領(lǐng)域所接受。20世紀(jì)90年代起，國(guó)外學(xué)者就敘事護(hù)理展開(kāi)的研究日漸增多，多集中在精神心理疾病患者[6]、老年患者[7]和重癥監(jiān)護(hù)患者[8]、癌癥患者[9]、臨終患者[10]等的臨床護(hù)理工作中，我國(guó)學(xué)者也認(rèn)為敘事護(hù)理是護(hù)士通過(guò)共情和接納，為患者提供撫慰并解除其疾苦的陪伴式照護(hù)[11]。然而由于敘事護(hù)理極富情感色彩的獨(dú)特性，雖然越來(lái)越多的國(guó)內(nèi)外學(xué)者也將敘事的方法和理論運(yùn)用到急診護(hù)理實(shí)踐中，但可參考的相關(guān)文獻(xiàn)研究較少，體系尚未成熟，尚處于發(fā)展階段。

2 敘事護(hù)理在國(guó)內(nèi)外急診護(hù)理實(shí)踐中的發(fā)展

2.1國(guó)外發(fā)展現(xiàn)狀

2.1.1開(kāi)展形式 “講故事”是一門(mén)通過(guò)經(jīng)驗(yàn)而完善的藝術(shù)，通常被認(rèn)為是交流的最有效方式，并作為一種普遍且有用的應(yīng)對(duì)機(jī)制，使用了幾個(gè)世紀(jì)[12]。有研究[13]指出，急診護(hù)士應(yīng)該鼓勵(lì)經(jīng)歷創(chuàng)傷事件的患者在私下或者通過(guò)媒體公開(kāi)分享自己的故事，以達(dá)到治療作用。敘事護(hù)理不僅是強(qiáng)調(diào)對(duì)患者的感知，護(hù)士作為敘事的主要實(shí)施者更需要被關(guān)愛(ài)。Wolf等[14]通過(guò)敘事分析46名急診護(hù)士對(duì)自己在工作中所遭受的語(yǔ)言攻擊或身體暴力經(jīng)歷的日記發(fā)現(xiàn)，急診護(hù)理工作中暴力事件是普遍存在的，會(huì)在不同程度上造成護(hù)士的心理甚至身體傷害，提示護(hù)理管理者要切實(shí)保障急診護(hù)士的合法權(quán)益，及時(shí)識(shí)別及降低風(fēng)險(xiǎn)因素，重視急診護(hù)士的身心健康及人身安全，也對(duì)護(hù)理管理者創(chuàng)造和諧良好的職業(yè)環(huán)境提出了更高要求。

2.1.2臨床實(shí)踐 Reay等[15]回顧文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，敘事護(hù)理實(shí)踐對(duì)于急診新護(hù)士的身份轉(zhuǎn)變至關(guān)重要，不僅可以使新護(hù)士適應(yīng)急診醫(yī)療環(huán)境，還有利于與患者建立信任關(guān)系，降低不良事件的發(fā)生率。而Wiman等[16]通過(guò)觀看10名急診護(hù)士護(hù)理行為的錄像資料發(fā)現(xiàn)，急診護(hù)士的溝通和非語(yǔ)言交流能力很不樂(lè)觀，其對(duì)于輕傷患者的關(guān)注度很低，甚至是冷漠、毫不關(guān)心，這對(duì)于實(shí)施敘事護(hù)理實(shí)踐不是一個(gè)有利因素。因此，在急診臨床實(shí)踐中，滿足患者的心理需求和護(hù)士的關(guān)懷行為是十分重要的。

2.1.3教育方面 國(guó)外護(hù)理教育學(xué)者[17]認(rèn)為敘事教育的核心是批判性思維，是以研究為基礎(chǔ)的創(chuàng)新教學(xué)方法。Campion-Smith等[18]將敘事教育用于醫(yī)生、護(hù)士、社會(huì)工作者和急救護(hù)理人員的培訓(xùn)，使他們的專業(yè)行為得到有效的改善和提升，從而促進(jìn)患者的康復(fù)。Walsh[19]將敘事教育中情景模擬的方法運(yùn)用于急救護(hù)理教育，讓學(xué)生通過(guò)角色扮演來(lái)理解和感受不同患者的情感。Waugh等[20]以4篇短篇小說(shuō)作為反思實(shí)踐的素材，促進(jìn)學(xué)生對(duì)護(hù)理人文關(guān)懷的討論以及對(duì)自身的反思。Davidhizar等[21]在急危重癥護(hù)理教育中運(yùn)用“講故事”這一方式有效培養(yǎng)了學(xué)生的批判性思維及溝通能力，同時(shí)強(qiáng)化了自尊心與模范行為。

2.1.4設(shè)立課程 Crogan等[22]研究指出，特定的敘事護(hù)理培訓(xùn)是護(hù)士掌握并較好地利用敘事方法為患者提供護(hù)理的前提條件。Nairn[23]認(rèn)為，純粹的情感描述是護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的重要組成部分，并強(qiáng)調(diào)敘事知識(shí)對(duì)探索急診護(hù)理實(shí)踐是有用的，應(yīng)該把敘事納入急診?？浦R(shí)的構(gòu)成中，有助于急診護(hù)士充分感受自身或患者的情感世界，打開(kāi)良好社交的大門(mén)。瑞典大多數(shù)醫(yī)院在急診創(chuàng)傷小組開(kāi)展創(chuàng)傷護(hù)士核心課程(Trauma nurse core course，TNCC)[24]，旨在增強(qiáng)護(hù)士評(píng)估患者對(duì)創(chuàng)傷事件反應(yīng)的能力。TNCC課程以敘事護(hù)理過(guò)程為框架，提供創(chuàng)傷和心理輔導(dǎo)技能的核心知識(shí)，當(dāng)護(hù)士在工作中面臨危急情況時(shí)，雖然救生程序是當(dāng)務(wù)之急，但創(chuàng)傷小組的護(hù)士會(huì)在短時(shí)間內(nèi)與患者見(jiàn)面，幫助其緩解恐懼情緒，給予心理安慰，在這種情況下，滿足患者心理需求是良好護(hù)理的重要組成部分。

2.2國(guó)內(nèi)發(fā)展現(xiàn)狀 國(guó)內(nèi)對(duì)敘事護(hù)理的研究開(kāi)展較晚，21世紀(jì)初，敘事醫(yī)學(xué)才進(jìn)入我國(guó)的醫(yī)學(xué)視野內(nèi)，隨著人文關(guān)懷領(lǐng)域的不斷發(fā)展，“敘事”的概念才進(jìn)入我國(guó)護(hù)理領(lǐng)域。我國(guó)學(xué)者姜安麗[25]率先在護(hù)理領(lǐng)域引入了敘事的方法和理論，提出了敘事護(hù)理實(shí)踐模式，并將敘事護(hù)理實(shí)踐分為4個(gè)階段，即關(guān)注、理解、回應(yīng)和反思。

2.2.1臨床應(yīng)用 許美艷等[26]對(duì)急診科80例創(chuàng)傷骨科患者進(jìn)行傾聽(tīng)故事、尋找正能量進(jìn)行引導(dǎo)、心理健康宣教、總結(jié)反思的敘事護(hù)理模式的干預(yù)發(fā)現(xiàn)，在急診創(chuàng)傷骨科患者中引入敘事護(hù)理模式，能更好的改善其心理健康狀況，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。楊彥萍等[27]將敘事護(hù)理應(yīng)用到急性心肌梗死患者接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(Percutaneous coronary intervention，PCI)術(shù)后中發(fā)現(xiàn)，這不僅有助于減輕患者的焦慮、抑郁情緒，更有利于促進(jìn)患者早日康復(fù)，優(yōu)化并提升其生活質(zhì)量。師春紅[28]的研究也指出，敘事護(hù)理可有效提升急診中毒洗胃患者的依從性，減少胃管留置的時(shí)間與次數(shù)，提高搶救成功率，值得被急診護(hù)理臨床廣泛應(yīng)用。孫麗娟[29]也認(rèn)為敘事護(hù)理可以幫助急診患者及家屬?gòu)膽?yīng)激的痛苦中快速解脫，激發(fā)急診護(hù)士的共情與回應(yīng)，值得在急診護(hù)理中推廣實(shí)行。

2.2.2管理應(yīng)用 張瑜等[30]運(yùn)用正確引導(dǎo)敘事、積極情感宣泄、移情式傾聽(tīng)、小組討論的敘事護(hù)理模式對(duì)急診護(hù)士進(jìn)行心理干預(yù)發(fā)現(xiàn)，敘事護(hù)理可以有效減輕急診護(hù)士的心理壓力，緩解焦慮、痛苦等消極情緒及職業(yè)倦怠，提升其生活質(zhì)量。劉陽(yáng)等[31]和陳辰[32]研究發(fā)現(xiàn)，在門(mén)急診護(hù)士的管理中，敘事護(hù)理模式的應(yīng)用可以有效減輕門(mén)急診護(hù)士焦慮、抑郁及職業(yè)倦怠狀況，有助于激發(fā)其潛力，增強(qiáng)工作積極性，穩(wěn)定護(hù)理隊(duì)伍，提高臨床護(hù)理質(zhì)量。

2.2.3教學(xué)應(yīng)用 回顧文獻(xiàn)[33]發(fā)現(xiàn)，在少數(shù)有關(guān)急危重癥護(hù)理教學(xué)培養(yǎng)學(xué)生人文關(guān)懷能力的研究中，教師更注重發(fā)揚(yáng)和傳播優(yōu)秀的人文關(guān)懷文化，其教學(xué)方法單一，往往以體驗(yàn)式情景教學(xué)及心理輔導(dǎo)為主。而周旭[34]將敘事教育模式應(yīng)用在急危重癥護(hù)理教學(xué)中發(fā)現(xiàn)，相比于傳統(tǒng)教學(xué)，敘事教學(xué)在提高學(xué)生專業(yè)成績(jī)的同時(shí)，更有利于學(xué)生同理心及人文關(guān)懷行為的培養(yǎng)，增強(qiáng)護(hù)患溝通能力，提高教學(xué)滿意度，值得推廣應(yīng)用。

3 存在的問(wèn)題及建議

3.1存在的問(wèn)題 當(dāng)前，敘事護(hù)理尚未在護(hù)理實(shí)踐中形成一個(gè)成熟完整的體系，在我國(guó)急診領(lǐng)域更是處于初步研究階段，在臨床、管理方面涉足較淺，并且在急診護(hù)理教學(xué)的研究更是少之又少。而國(guó)內(nèi)大多數(shù)護(hù)理院校所開(kāi)設(shè)的急危重癥護(hù)理學(xué)課程以培養(yǎng)學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)能力、理論知識(shí)和操作技能、現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)思維能力、急救護(hù)理綜合能力為主要教學(xué)目標(biāo)[35]，很少涉及對(duì)學(xué)生的護(hù)理職業(yè)態(tài)度、人文關(guān)懷能力的培養(yǎng)，課后教師偏重于對(duì)理論知識(shí)及專業(yè)操作技能的的引導(dǎo)與考核，學(xué)生缺少對(duì)人文關(guān)懷情感的反思，師生之間也缺乏富有關(guān)懷意義的情感交流，使學(xué)生忽視對(duì)人文意義的感受和理解。同時(shí)，急診科的復(fù)雜環(huán)境與工作強(qiáng)度，使得護(hù)士很難在忙碌的工作節(jié)奏中給予患者足夠的情感關(guān)懷，盲目對(duì)護(hù)士增加額外無(wú)營(yíng)養(yǎng)的培訓(xùn)，會(huì)加重護(hù)士的心理負(fù)擔(dān)及工作的疲憊感，因而缺乏科學(xué)的人文引導(dǎo)與實(shí)踐。

3.2建議

3.2.1開(kāi)設(shè)敘事課程，提高人文素養(yǎng) 敘事教育是通過(guò)敘述、解釋和重構(gòu)教育者和學(xué)生的故事、經(jīng)歷，引導(dǎo)學(xué)生感悟、反思，以培養(yǎng)學(xué)生的人文關(guān)懷品質(zhì)為教育目的的教學(xué)方法[36]。于海容等[37-38]首次基于敘事護(hù)理學(xué)前期理論研究基礎(chǔ)，構(gòu)建敘事護(hù)理學(xué)課程知識(shí)體系，包括緒論、關(guān)注、隱喻、同理、反思、回應(yīng)、情緒管理7大模塊，共22項(xiàng)教學(xué)內(nèi)容，并以此為基礎(chǔ)開(kāi)發(fā)了“敘事護(hù)理學(xué)”課程，極大地豐富了我國(guó)護(hù)理專業(yè)人文課程體系，為提高護(hù)理人員人文素養(yǎng)開(kāi)辟了全新的途徑。

本研究顯示，由于急診環(huán)境的獨(dú)特性使得有大量豐富的敘事素材得以積累，同時(shí)在前期國(guó)內(nèi)學(xué)者研究的基礎(chǔ)上，這些真實(shí)的故事就可以作為急診護(hù)理教學(xué)的案例素材對(duì)學(xué)生進(jìn)行敘事教學(xué)，并結(jié)合急診?？铺厣瑢⒄莆諗⑹伦o(hù)理理論知識(shí)、培養(yǎng)關(guān)懷意識(shí)及敘事能力作為獨(dú)立的教學(xué)目標(biāo)。建議教師還可以通過(guò)相關(guān)影視化素材進(jìn)行引導(dǎo)，分享急診工作中真實(shí)案例，對(duì)相關(guān)知識(shí)進(jìn)行講解，鼓勵(lì)學(xué)生傾聽(tīng)患者的故事，對(duì)患者給予恰當(dāng)回應(yīng)，大膽說(shuō)出自己的理解與感受，并運(yùn)用日記的方式進(jìn)行記錄和反思，在潛移默化中滲透人文關(guān)懷理念，不斷提升學(xué)生的綜合素養(yǎng)。

3.2.2開(kāi)展敘事培訓(xùn)，提高敘事能力 敘事護(hù)理發(fā)展的關(guān)鍵是護(hù)理人員與患者溝通的技巧、提問(wèn)技巧以及回應(yīng)患者的敘事方式培養(yǎng)[39]。急診護(hù)理管理者應(yīng)從整體出發(fā)制定敘事護(hù)理培訓(xùn)計(jì)劃，根據(jù)急診護(hù)士的年齡、學(xué)歷、職務(wù)、工作年限等因素采取個(gè)性化的培訓(xùn)方式，以滿足不同護(hù)士的培訓(xùn)需求。如借鑒于海容等[40]開(kāi)發(fā)的以患者疾病故事為載體的敘事護(hù)理培訓(xùn)課程對(duì)急診護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，可以促進(jìn)急診護(hù)士深入理解敘事護(hù)理理念，樹(shù)立積極的敘事護(hù)理態(tài)度，并采取積極的敘事護(hù)理行為，這不僅可以提高急診護(hù)士的敘事能力，而且可以幫助其實(shí)現(xiàn)專業(yè)提高及個(gè)人成長(zhǎng)。

急診護(hù)理管理者應(yīng)合理配置人力資源，吸收高層次人才，人性化排班、分配工作任務(wù)，運(yùn)用新技術(shù)提高工作效率，為護(hù)士?jī)A聽(tīng)患者心聲、給予患者情感支持提供時(shí)間保證。同時(shí)，科室還應(yīng)設(shè)立獨(dú)立的空間作為實(shí)施敘事護(hù)理的場(chǎng)所，鼓勵(lì)護(hù)士積極聆聽(tīng)患者的過(guò)往，尊重患者的內(nèi)心世界，同時(shí)更要保護(hù)患者隱私。對(duì)于那些與護(hù)士面對(duì)面交流有心理障礙的患者，急診護(hù)理管理者應(yīng)該單獨(dú)建立急診敘事護(hù)理團(tuán)隊(duì)，護(hù)士可以通過(guò)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)建立與患者的情感交流，傾聽(tīng)患者故事，了解患者真實(shí)的心理狀態(tài)，使患者內(nèi)心的消極情緒得以宣泄。有力的管理支持不僅可以為護(hù)士實(shí)施敘事護(hù)理創(chuàng)造一個(gè)良好的環(huán)境氛圍，同時(shí)也可以為提高護(hù)士的敘事能力提供充分的時(shí)間保障。

3.2.3開(kāi)設(shè)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制 李春[41]認(rèn)為，敘事護(hù)理強(qiáng)調(diào)的不是技術(shù),而是態(tài)度：只有生命才能進(jìn)入生命,只有靈魂才能與靈魂交流。同時(shí)，她通過(guò)線上督導(dǎo)課訓(xùn)練護(hù)士開(kāi)展敘事護(hù)理的技能[42]，并監(jiān)督護(hù)士個(gè)案完成情況，及時(shí)對(duì)護(hù)士提出的問(wèn)題及疑惑進(jìn)行解答，幫助護(hù)士在敘事護(hù)理實(shí)踐中的個(gè)人能力得以提升以及自我價(jià)值實(shí)現(xiàn)突破。

急診護(hù)理管理者可以借鑒上述形式，并且在季度或年終考核中增加敘事護(hù)理內(nèi)容，以護(hù)理查房形式進(jìn)行個(gè)案匯報(bào)，分享自己的感受，洞悉患者的情感世界，反思自己在工作中的不足。同時(shí)，采取評(píng)價(jià)工具進(jìn)行測(cè)評(píng)[42-43]，對(duì)急診護(hù)士實(shí)施敘事護(hù)理的情況進(jìn)行評(píng)價(jià)總結(jié)，并根據(jù)測(cè)評(píng)分?jǐn)?shù)制定個(gè)性化的培訓(xùn)方式，綜合評(píng)定的優(yōu)秀施行者；采取獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，以此鼓勵(lì)急診護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行敘事護(hù)理的積極性。管理者還可以設(shè)置每周固定頻次的護(hù)患情感交流日，由高年資的護(hù)士承擔(dān)咨詢交流工作，并算入護(hù)士工作小時(shí)數(shù)，按照科室正常的獎(jiǎng)金制度發(fā)放獎(jiǎng)金，或設(shè)立并評(píng)定不同等級(jí)的急診敘事護(hù)理獎(jiǎng)項(xiàng)，并發(fā)放相應(yīng)等級(jí)的獎(jiǎng)金，這些可以為敘事護(hù)理在急診臨床工作中得以延續(xù)提供保障，促使急診護(hù)士的人文素養(yǎng)及關(guān)懷能力不斷提升。

4 小結(jié)

面對(duì)醫(yī)療科技的迅猛發(fā)展，我們?cè)谥匾暭夹g(shù)創(chuàng)新的同時(shí)，不能忽視人與人的情感交流，無(wú)論醫(yī)療技術(shù)如何先進(jìn)與高超，最終我們醫(yī)護(hù)人員面對(duì)的還是一個(gè)個(gè)鮮活、有生命的、有感情的個(gè)體，心靈的碰撞才是達(dá)到醫(yī)患共鳴的前提。護(hù)理管理者可結(jié)合我國(guó)現(xiàn)有的醫(yī)療體制環(huán)境及就醫(yī)特點(diǎn)，在相應(yīng)的?？祁I(lǐng)域結(jié)合專業(yè)特點(diǎn)，將敘事理論應(yīng)用到教學(xué)研究和臨床工作中，學(xué)習(xí)傾聽(tīng)患者，盡最大努力理解疾病給患者帶來(lái)的痛苦，尊重患者，在各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)中為患者著想，通過(guò)敘事能力的加持，充實(shí)自己的內(nèi)心世界，增加自信心，為建設(shè)良好的醫(yī)療護(hù)理環(huán)境不斷努力。