黃 琴，熊文婷，李 娟，李 霞，卞夢(mèng)婷

蘇州市立醫(yī)院，江蘇蘇州 215002

急診科收治的患者病情危重，需要交接的環(huán)節(jié)較多，若溝通不良，極易造成不良事件的發(fā)生[1]?！凹訌?qiáng)醫(yī)務(wù)人員之間有效的溝通”是2019年中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)“患者安全十大目標(biāo)”之一?，F(xiàn)狀(S)-背景(B)-評(píng)估(A)-建議(R)SBAR溝通模式是一種以證據(jù)為基礎(chǔ)、標(biāo)準(zhǔn)的溝通方式，也是世界衛(wèi)生組織提出的標(biāo)準(zhǔn)化溝通模式[2]。目前，關(guān)于SBAR溝通模式在臨床中已有較多運(yùn)用，能減少溝通漏項(xiàng)、減少不良事件發(fā)生[3]。但在實(shí)際運(yùn)行過程中，護(hù)士需要在原有護(hù)理記錄的基礎(chǔ)上再行書寫SBAR交班表，增加護(hù)士的手寫工作量，護(hù)士依從性不高[4]；反復(fù)手工轉(zhuǎn)抄因手寫字跡不清晰易造成抄寫錯(cuò)誤，增加出現(xiàn)醫(yī)療差錯(cuò)的風(fēng)險(xiǎn)。2018年蘇州市立醫(yī)院急危重癥醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)、信息團(tuán)隊(duì)對(duì)急診搶救室SBAR電子交班系統(tǒng)(取得中華人民共和國(guó)計(jì)算機(jī)軟件著作權(quán)專利，登記號(hào):2018SR 1013266)進(jìn)行開發(fā)，2018年7月?lián)尵仁议_始使用SBAR電子交班系統(tǒng)，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

患者納入標(biāo)準(zhǔn):急診患者，符合入搶救室指征。按照實(shí)施SBAR電子交班系統(tǒng)時(shí)間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行分組，選取2017年7月至12月急診搶救室患者450例作為對(duì)照組，護(hù)士采用傳統(tǒng)的SBAR紙質(zhì)交班表格進(jìn)行交接，選取2018年7月至12月急診搶救室患者510例為觀察組，護(hù)士使用急診搶救室SBAR電子交班系統(tǒng)。對(duì)照組：男225例，女225例；平均年齡(68.6±20.2)歲；病情嚴(yán)重程度符合急診預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)[5]，Ⅰ級(jí)59例，Ⅱ級(jí)391例。觀察組：男256例，女254例；平均年齡(67.9±19.7)歲；病情嚴(yán)重程度Ⅰ級(jí)53例，Ⅱ級(jí)457例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。SBAR電子交班系統(tǒng)使用前后均為同一批護(hù)士，共20人，男1人，女19人；年齡24～39歲；主管護(hù)師5人，護(hù)師15人；本科19人，碩士1人。

1.2 交班方法

1.2.1對(duì)照組

采用SBAR紙質(zhì)交班表格進(jìn)行交班。SBAR交班表包括患者信息及交班內(nèi)容。表格眉欄填寫急診患者基本信息。交班內(nèi)容分S、B、A、R四個(gè)單元格，均需交班護(hù)士手工書寫文字描述。S部分內(nèi)容包括患者入院的主訴、既往史、變態(tài)反應(yīng)史、當(dāng)前診斷等，變態(tài)反應(yīng)史要求紅色字體標(biāo)注。B部分內(nèi)容包括患者入急診搶救室后已進(jìn)行的檢查、治療、病情變化等，為簡(jiǎn)化書寫，B部分中涉及患者本班所做檢查項(xiàng)目名稱，要求交班者僅記錄陽性結(jié)果。A部分內(nèi)容包括對(duì)患者跌倒、墜床、誤吸、皮膚受損風(fēng)險(xiǎn)及特殊管路裝置等評(píng)估，要求護(hù)士記錄相關(guān)項(xiàng)目、分值或數(shù)值。R部分建議后續(xù)處理措施，包括需關(guān)注的結(jié)果項(xiàng)目、可能發(fā)生危重狀況的預(yù)防措施等。SBAR交班表格由每班分管護(hù)士在交班前書寫。為避免交班漏項(xiàng)，除科內(nèi)培訓(xùn)外，針對(duì)交班表每個(gè)單元格需填寫內(nèi)容，有明確要求并打印貼于急診病歷文件夾內(nèi)，便于護(hù)士進(jìn)行交班前再次查看。交班形式按照交接班制度要求，分為書面、口頭及床邊交接班。

1.2.2觀察組

采用SBAR電子交班系統(tǒng)進(jìn)行交班。

1.2.2.1 開發(fā)SBAR電子交班系統(tǒng)

急診搶救室SBAR電子交班系統(tǒng)在急診護(hù)理信息系統(tǒng)中。S部分引自于急診護(hù)理評(píng)估單相關(guān)內(nèi)容。系統(tǒng)對(duì)變態(tài)反應(yīng)史字體標(biāo)注紅色，起到警示作用。B部分根據(jù)設(shè)計(jì)者要求，信息工程師把臨床記錄中的處方記錄、臨床報(bào)告中的檢查和檢驗(yàn)報(bào)告、急診護(hù)理信息系統(tǒng)中的護(hù)理記錄單內(nèi)容均鏈接到B部分。針對(duì)繁瑣的檢驗(yàn)結(jié)果值，系統(tǒng)對(duì)各單項(xiàng)異常值做打“√”標(biāo)注，護(hù)士?jī)H需引入檢驗(yàn)報(bào)告項(xiàng)目及異常值即可；交班記錄中不需轉(zhuǎn)抄相關(guān)內(nèi)容。A部分包括風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及管路裝置兩個(gè)部分，對(duì)應(yīng)項(xiàng)打“√”及數(shù)字標(biāo)注，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估異常分值顯示紅色，起到警示作用。R部分建議后續(xù)處理措施，針對(duì)急診常見病種，提前編輯設(shè)置護(hù)理措施助手功能，設(shè)計(jì)按照臟器模塊分類的呼吸、心臟、神經(jīng)系統(tǒng)管理的護(hù)理措施內(nèi)容[6]，可從急診護(hù)理信息系統(tǒng)中護(hù)理措施助手引入，也可自行編輯。SBAR交班系統(tǒng)除了搶救室患者交班外，還增加了綠色通道、卒中與胸痛流程、死亡患者等特殊交班，自動(dòng)引入急診護(hù)理信息系統(tǒng)患者S部分內(nèi)容，可自行編輯。工作量統(tǒng)計(jì)按照醫(yī)院各班次工作時(shí)間節(jié)點(diǎn)完成自動(dòng)采集。生命體征數(shù)據(jù)通過中心監(jiān)護(hù)站引入，出入量統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)自動(dòng)結(jié)算完成。

1.2.2.2 使用方法

交班系統(tǒng)的操作方法：輸入操作者工號(hào)、密碼登錄急診護(hù)理信息系統(tǒng)，點(diǎn)擊“SBAR急診交班”，選擇班次并確定，點(diǎn)擊“查詢”，在左側(cè)眉欄或通過掃描急診掛號(hào)單二維碼選擇搶救室患者信息并確定，最后依次點(diǎn)擊S、B、A、R部分引入急診護(hù)理信息系統(tǒng)內(nèi)容、對(duì)應(yīng)方框打勾并編輯文字，點(diǎn)擊“保存”。交班形式與對(duì)照組一致，分為書面、口頭及床邊交接班。

1.3 評(píng)價(jià)方法

比較SBAR電子交班系統(tǒng)使用前后兩組在交接班期間問題發(fā)生率、護(hù)理文件書寫時(shí)間。

1.3.1交接班期間問題

交接班期間問題包括患者皮膚問題、需關(guān)注檢查報(bào)告未交班、管路問題、本班已做檢查項(xiàng)目告知不全、檢驗(yàn)項(xiàng)目結(jié)果記錄錯(cuò)誤、缺少風(fēng)險(xiǎn)告知書、患者心理社會(huì)支持問題未交班、建議部分內(nèi)容不全等。由護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理組長(zhǎng)每天晨間交接班后進(jìn)行記錄。

1.3.2護(hù)士護(hù)理文件書寫時(shí)間

從開始書寫急診交班記錄到記錄完成。由各班護(hù)理組長(zhǎng)負(fù)責(zé)記錄時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用x2檢驗(yàn)，P<0.01為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組交接班期間問題發(fā)生率比較

對(duì)照組交接班期間發(fā)生皮膚問題11例、需關(guān)注檢查報(bào)告未交班5例、管路問題7例、本班已做檢查項(xiàng)目告知不全10例、檢驗(yàn)項(xiàng)目結(jié)果記錄錯(cuò)誤8例、缺風(fēng)險(xiǎn)告知書5例、患者心理社會(huì)支持問題未交班4例、建議部分內(nèi)容不全6例，共56例。觀察組交接班期間發(fā)生皮膚問題10例、管路問題5例、缺風(fēng)險(xiǎn)告知書4例、本班檢驗(yàn)報(bào)告已出未交班2例、心理社會(huì)支持問題未交班2例、建議部分內(nèi)容不全3例，共26例。兩組發(fā)生率進(jìn)行比較，x2=16.5，P<0.01。

2.2 兩組護(hù)理文件書寫時(shí)間比較

對(duì)照組護(hù)理文件書寫時(shí)間為(16.3±2.41)min，觀察組護(hù)理文件書寫時(shí)間為(5.1±1.08)min，經(jīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Z=-18.4，P<0.001。

3 討論

3.1 SBAR電子交班系統(tǒng)可減少搶救室交接班問題發(fā)生率

傳統(tǒng)的SBAR紙質(zhì)交班表格因由人工書寫，在書寫過程中難免出現(xiàn)一些錯(cuò)誤，如檢驗(yàn)結(jié)果記錄錯(cuò)誤、項(xiàng)目記錄不全等問題。急診患者數(shù)量多、病情重，節(jié)約時(shí)間和傳遞準(zhǔn)確的醫(yī)療信息對(duì)于挽救患者生命、提高救護(hù)質(zhì)量至關(guān)重要[7]。SBAR電子交班系統(tǒng)為急診護(hù)士，尤其是為年輕護(hù)士交班提供了規(guī)范的思路和框架。通過固定交班模塊和內(nèi)容，護(hù)士形成統(tǒng)一的溝通模式進(jìn)行每班交接，有利于對(duì)疾病指標(biāo)的累計(jì)與分析，對(duì)患者疾病系統(tǒng)了解，提高患者安全。保證患者在不同班次、不同科室之間的信息準(zhǔn)確傳遞，減少與內(nèi)部交接班(科內(nèi)人員間)、外部交接班(科室與轉(zhuǎn)運(yùn)科室之間)溝通不暢或溝通不到位以及交接班不全面等相關(guān)質(zhì)量缺陷，如皮膚、管路、檢查報(bào)告、用藥、患者心理社會(huì)支持等方面，建立和諧的內(nèi)外部關(guān)系。結(jié)果顯示，觀察組在需關(guān)注項(xiàng)目結(jié)果、已做檢查項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果方面交班問題發(fā)生例數(shù)均較對(duì)照組明顯改善,問題發(fā)生率較對(duì)照組減少。

3.2 SBAR電子交班系統(tǒng)可減少護(hù)士護(hù)理文件書寫時(shí)間

本研究建立的SBAR電子交班系統(tǒng)，在S、B、A部分使用模板點(diǎn)擊錄入，僅在R部分護(hù)士需要自行錄入和編輯，保證護(hù)士在交班前再次對(duì)患者病情及關(guān)注要點(diǎn)進(jìn)行梳理，有助于提高護(hù)士專業(yè)素質(zhì)及對(duì)疾病深入思考的能力。有文獻(xiàn)報(bào)道，SBAR溝通模式能提高護(hù)士參與管理能力[8]。相較于SBAR紙質(zhì)交班，由于重復(fù)書寫，存在涂改、字跡潦草等問題，護(hù)士的工作量增加，字跡辨認(rèn)存在一定難度，而SBAR電子交班系統(tǒng)一些指標(biāo)可以直接引入，節(jié)約了護(hù)理文件書寫時(shí)間。

3.3 SBAR電子交班系統(tǒng)應(yīng)用后的啟示

值得改進(jìn)的問題：可以對(duì)搶救室患者復(fù)測(cè)的檢驗(yàn)結(jié)果等數(shù)據(jù)形成曲線圖，便于醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者病情變化提供智能分析功能。盡管設(shè)置護(hù)理措施助手功能，R部分內(nèi)容書寫還需進(jìn)一步完善，針對(duì)年輕護(hù)士，應(yīng)根據(jù)患者不同情況引入根據(jù)人體各系統(tǒng)分類設(shè)置的護(hù)理措施內(nèi)容，避免建議沒有針對(duì)性。

(致謝：本文得到周大勇主任多次指導(dǎo)，在此深表感謝。)