王魯星，金愛云，嚴(yán)佳麗，蔡凌霞，丁淑怡，章建麗，胡永仙

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003

嵌合抗原受體修飾T細(xì)胞(chimeric antigen receptor-transduced T cell，CAR-T)免疫療法是近年來迅速發(fā)展的抗腫瘤免疫療法，其原理是經(jīng)嵌合抗原受體修飾的T細(xì)胞能特異性識別靶抗原，并能脫離主要組織相容性復(fù)合體的限制，單獨執(zhí)行殺傷靶細(xì)胞的功能[1]。CAR-T治療作為一種新穎的細(xì)胞免疫治療方法，在臨床已成功用于治療多種血液疾病，如急性淋巴細(xì)胞白血病、慢性淋巴細(xì)胞白血病、非霍奇金淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等[2]。我國接受CAR-T治療主要是本國患者，外籍患者較少見，因語言和文化差異護理難度高于本國患者。2018年7月至2020年2月，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院血液科共收治9例行CAR-T治療的外籍患者，經(jīng)治療與護理均順利出院，現(xiàn)將護理經(jīng)驗報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組9例患者，男4例，女5例;年齡43～71歲，平均年齡(59±8)歲。7例為多發(fā)性骨髓瘤，其中6例兩次自體干細(xì)胞移植后均復(fù)發(fā)，1例行多次化療及放療后新出現(xiàn)右側(cè)脊柱旁(T3～T4水平)腫塊浸潤并壓迫脊柱；2例為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤復(fù)發(fā)難治型，Deauville評分5分[3]。7例由于腫瘤侵犯導(dǎo)致癌痛，需長期服用止痛藥。2例患者有腎功能不全病史，7例無基礎(chǔ)疾病史。5例以色列患者信奉猶太教，2例黎巴嫩患者信奉基督教，1例馬來西亞患者信奉伊斯蘭教，1例新加坡患者無宗教信仰。9例患者在CAR-T細(xì)胞治療前完善相關(guān)檢查。

1.2 治療與轉(zhuǎn)歸

9例均接受了CAR-T細(xì)胞的采集并制備成功，氟達拉濱+環(huán)磷酰胺(FC)方案預(yù)處理后給予CAR-T細(xì)胞回輸，過程順利，CAR-T細(xì)胞回輸后4例患者出現(xiàn)3級細(xì)胞因子釋放綜合征(cytokine release syndrome，CRS)，4例患者出現(xiàn)2級CRS，1例患者出現(xiàn)1級CRS。1例腎功能不全的患者出現(xiàn)少尿及重度水腫；1例患者出現(xiàn)嚴(yán)重的毛細(xì)血管滲漏綜合征，B超顯示大量胸水。經(jīng)治療和護理，5例完全緩解，3例部分緩解，1例未緩解。9例患者病情穩(wěn)定后均安全回國。

2 護理

2.1 溝通

有效的溝通是治療與優(yōu)質(zhì)護理的基礎(chǔ)[4]。醫(yī)院擁有專業(yè)的翻譯體系，將宣教、知情同意書、告知書等翻譯成患者能理解的版本。9例患者及家屬均無英語溝通障礙，且3例患者帶有隨身翻譯人員，本科室指定一位英語流利的博士協(xié)助外籍患者辦理入院、檢查、出院等。合理排班，外籍患者的責(zé)任護士要求英語四級以上并有英語溝通能力。為提高護患溝通效率，將常用詞匯制作成英語口袋卡片，醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語借助微信平臺進行翻譯[5]。非語言溝通具有較強的表現(xiàn)力、吸引力，可以跨越語言不通的障礙，彌補語言溝通的缺陷。護士在與患者溝通中靈活且適當(dāng)應(yīng)用非語言溝通，如輕拍肩膀、眼神肯定、擁抱等，以促進有效溝通。

2.2 多元文化護理

多元文化護理亦稱跨文化護理，是指護士依據(jù)護理對象的世界觀、價值觀、宗教信仰、生活習(xí)慣等采取個性化的護理方式，以滿足不同文化背景患者的需求。調(diào)查研究顯示，外籍患者對多元文化護理需求迫切，尤其重視宗教信仰、風(fēng)俗禁忌等方面內(nèi)容[6]。為滿足外籍患者對多元文化護理的需求，在入科前由主管醫(yī)生提前通知護士，告知患者的國籍、語言、病情等。醫(yī)護人員共同組織學(xué)習(xí)該患者所在國家相關(guān)文化、宗教信仰、風(fēng)俗禁忌等。護士運用“日升模式”即采取責(zé)任護士首接負(fù)責(zé)制，對患者進行價值信念、宗教信仰等17項多元文化護理評估，確定患者文化差異性需求，針對患者問題、制定護理計劃并實施個性化的護理措施。5例患者信奉猶太教，猶太教遵行飲食誡命，如奶與肉不可以同食，嚴(yán)禁吃血、豬肉、無鱗魚類及其他被禁止的食物，責(zé)任護士及時與膳食科溝通避免使用此類食物。2例患者信奉基督教，忌諱數(shù)字13和星期五，護士及醫(yī)生進行骨髓穿刺術(shù)、深靜脈置管等侵入性操作時避開此時間段，尊重且不妨礙患者的宗教活動，給予患者充分的時間及空間。1例患者信奉伊斯蘭教，注重禮節(jié)，護士及醫(yī)生進入病房時先征得患者同意。外籍患者治療結(jié)束后，為患者提供送別會，互送祝福及禮物，提高患者異地就醫(yī)滿意度。

2.3 疼痛管理

為了減少反復(fù)穿刺的痛苦，對本組患者統(tǒng)一以三腔深靜脈導(dǎo)管中白色的腔為采血專用。同時對患者實施預(yù)鎮(zhèn)痛?！邦A(yù)鎮(zhèn)痛”理念是指在刺激性操作前給予鎮(zhèn)痛劑以減輕患者疼痛。本組患者在進行CAR-T細(xì)胞輸注前給予留置三腔深靜脈導(dǎo)管，操作者置管前與患者溝通，加強患者對操作者的信任，使患者放松。責(zé)任護士在患者穿刺部位涂復(fù)方利多卡因軟膏1.5 g/10 cm2，涂抹范圍約為2 cm×2 cm，而后其上覆蓋透明敷貼，1 h后取下敷貼，協(xié)助醫(yī)生進行深靜脈穿刺[7]。穿刺結(jié)束后患者表示滿意。

2.4 輸注CAR-T細(xì)胞的護理

CAR-T細(xì)胞回輸前責(zé)任護士宣教輸注過程及輸注后可能出現(xiàn)的相關(guān)癥狀，給患者充分的心理準(zhǔn)備，同時評估患者的生命體征，開通靜脈通路。CAR-T細(xì)胞輸注時用輸液泵維持30 min，責(zé)任護士陪在床邊且每2～3 min搖勻CAR-T細(xì)胞，避免凝聚。密切觀察患者輸注過程中有無不良反應(yīng)發(fā)生。9例患者CAR-T細(xì)胞輸注過程順利，生命體征平穩(wěn)，無寒戰(zhàn)發(fā)冷、發(fā)熱、變態(tài)反應(yīng)、惡心嘔吐等不良反應(yīng)。

2.5 細(xì)胞因子釋放綜合征的護理

細(xì)胞因子釋放綜合征為CAR-T回輸后常見的并發(fā)癥，早期常出現(xiàn)發(fā)熱，與CAR-T細(xì)胞在體內(nèi)的持續(xù)擴增釋放炎性介質(zhì)相關(guān)，合并嚴(yán)重感染者可出現(xiàn)感染性休克、多器官功能衰竭等[8]。

2.5.1高熱的護理

患者入院后均入住百級層流床，實行保護性隔離，護士及醫(yī)生進入病房穿一次性隔離衣，CAR-T細(xì)胞輸注后每天3次監(jiān)測體溫，體溫>38.5℃予心電監(jiān)護，每小時測量生命體征，遵醫(yī)囑抽血查血培養(yǎng)、超敏C反應(yīng)蛋白、降鈣素。腎功能指標(biāo)正常者予布洛芬口服液退熱，腎功能不全的患者給予吲哚美辛栓及撲熱息痛片退熱。用藥前避免著涼，密切監(jiān)測患者血壓、尿量的變化，及時遵醫(yī)囑補充液體。根據(jù)血培養(yǎng)的結(jié)果采取相應(yīng)的隔離措施，遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素。每天關(guān)注患者的血常規(guī)、細(xì)胞因子、鐵蛋白等指標(biāo)，48 h內(nèi)體溫<38℃，SpO2>95%，脈搏<100次/min，病情穩(wěn)定，遵醫(yī)囑予停心電監(jiān)護，改每天3次監(jiān)測體溫。本組9例患者均出現(xiàn)不同程度的發(fā)熱，體溫在38.3～40.2℃，其中7例患者通過冰塊、退熱貼、冰毯等物理降溫及服用非甾體類藥物后體溫降至37.5℃以下。1例患者CAR-T回輸后第5天，用退熱藥后12 h體溫仍維持38.0℃以上，心率123次/min，鈉尿肽1 394 ng/L,白細(xì)胞介素-6 485 pg/ml，鐵蛋白>40 000 mg/ml，遵醫(yī)囑予輸注白細(xì)胞介素-6受體拮抗劑，輸注結(jié)束24 h后體溫降至36.8℃，心率90次/min，鈉尿肽 631 ng/L,白細(xì)胞介素-6 173.87 pg/ml。1例患者CAR-T回輸后第2天，體溫40.1℃，心率132次/min，血壓132/80 mmHg，四肢末梢溫度濕冷，組織滲漏嚴(yán)重，全身重度水腫，CRS處于3級，予多次輸注血漿擴充血容量，血漿應(yīng)用后呋塞米利尿，予輸注白細(xì)胞介素-6受體拮抗劑，后體溫逐漸下降，CAR-T回輸后第9天患者體溫維持在37℃左右，全身水腫消退。

2.5.2急性腎功能衰竭的護理

本組1例患者血肌酐呈進行性升高，肝腎功能檢查顯示：肌酐664 μmol/L，白蛋白26.8 g/L，球蛋白18.3 g/L，24 h尿量150 ml，全身重度水腫，考慮腫瘤溶解及CRS相關(guān)，予間斷性血液透析。血液透析過程中予心電監(jiān)護，及時記錄患者生命體征，密切關(guān)注24 h出入量、肌酐變化，警惕并預(yù)防失衡綜合征、變態(tài)反應(yīng)、血壓異常、心律失常等并發(fā)癥的發(fā)生。密切關(guān)注輸液滴速，監(jiān)測電解質(zhì)濃度的變化，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征、口渴、脫水及水腫情況。本例患者經(jīng)5次血液透析后，復(fù)查肌酐583 μmol/L，全身水腫消退，每天24 h尿量維持在1 200 ml左右，病情穩(wěn)定。

2.5.3毛細(xì)血管滲漏綜合征的護理

本組1例患者在CAR-T細(xì)胞輸注后第2天，白蛋白27.9 g/L，雙下肢進行性凹陷性水腫加重；輸注后第5天，患者突然出現(xiàn)胸悶氣促，白蛋白26.9 g/L，B超顯示右側(cè)胸腔大量胸水，責(zé)任護士立即給予患者心電監(jiān)護，監(jiān)測心率、血壓、SpO2，觀察患者的水腫情況，準(zhǔn)確記錄患者24 h出入量，每4 h統(tǒng)計1次，嚴(yán)密觀察患者的呼吸狀態(tài)。協(xié)助醫(yī)生置入胸腔中心靜脈導(dǎo)管(胸腔ARROW管)，引流出800 ml淡血性液體后患者胸悶緩解。根據(jù)B超檢查并結(jié)合患者病情，協(xié)助醫(yī)生定期予胸水引流。胸腔ARROW管留置期間，護士每班檢查并記錄導(dǎo)管的刻度、滲血、滲液、敷貼情況，若無異常每7 d更換敷料，有卷邊、感染等異常情況及時更換敷料。CAR-T細(xì)胞輸注第20天，復(fù)查白蛋白為40.3 g/L，患者無胸悶氣促，肺部癥狀較前緩解，雙下肢水腫消退，復(fù)查胸部CT示胸腔積液較前減少，胸腔ARROW管留置第18天無胸水引出，予拔出胸腔ARROW管，轉(zhuǎn)至干部病房繼續(xù)治療，兩周后安全回國。

3 小結(jié)

對于外籍血液病患者行CAR-T治療的護理要點為：實施跨文化護理，有效溝通，注重宗教信仰及飲食習(xí)慣的護理差異性，做好疼痛護理及輸注CAR-T細(xì)胞的護理，密切監(jiān)測患者生命體征，重視細(xì)胞因子釋放綜合征所致的高熱、毛細(xì)血管滲漏綜合征、腎功能衰竭等并發(fā)癥的護理。