●王天玉

一、問題之緣起

職工基本醫(yī)療保險個人賬戶是當(dāng)前醫(yī)療保險體制改革的重點(diǎn)和難點(diǎn)。2020年2月25日發(fā)布的《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》提出：“逐步將門診醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制。”為了貫徹此項改革部署，2020年8月26日國家醫(yī)療保障局發(fā)布了《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見（征求意見稿）》（以下簡稱《征求意見稿》），其中針對職工醫(yī)保個人賬戶的規(guī)定包含三個要點(diǎn)：第一，改革職工個人賬戶計入辦法，仍將職工個人繳費(fèi)完全計入個人賬戶，單位繳費(fèi)不再按比例計入個人賬戶，而是全部計入統(tǒng)籌基金，用于“健全門診共濟(jì)保障，提高門診待遇”。第二，擴(kuò)大職工個人賬戶保障對象，除參保職工本人外，個人賬戶可用于支付其配偶、父母、子女在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。第三，規(guī)范職工個人賬戶使用范圍，明確“個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的其他支出”。此三項改革措施中的第一項受到的社會關(guān)注度最高，引發(fā)的爭議也最大，被認(rèn)為減少了個人賬戶的資金來源，動了職工個人的“錢袋子”?！?〕參見霍思伊：《職工醫(yī)保新政為何要動個人賬戶的“錢袋子”？》，載中新網(wǎng)，http://www.chinanews.com/gn/2020/09-07/9284419.shtml，2021年4月10日訪問。2021年4月22日，《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號，以下簡稱“國務(wù)院14號文”）正式發(fā)布，肯定了《征求意見稿》的改革方案，明確“改進(jìn)個人賬戶計入辦法”“單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)全部計入統(tǒng)籌基金”。與之相配套，“多發(fā)病、常見病的普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍”，進(jìn)一步增強(qiáng)了“門診共濟(jì)保障功能”。根據(jù)《國家醫(yī)療保障局對十三屆全國人大三次會議第3530號建議的答復(fù)》，個人賬戶改革與門診共濟(jì)保障機(jī)制是同步推進(jìn)的，旨在實現(xiàn)“權(quán)益置換”?！?〕參見《國家醫(yī)療保障局對十三屆全國人大三次會議第3530號建議的答復(fù)》，http://www.nhsa.gov.cn/art/2020/9/25/art_26_3664.html，2021年4月10日訪問。

此次改革無疑將對我國職工基本醫(yī)療保險體制產(chǎn)生根本性影響。此前職工醫(yī)保個人賬戶的繳費(fèi)依據(jù)是1998年12月國務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號，以下簡稱“國務(wù)院44號文”），主要內(nèi)容是“基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶構(gòu)成。職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)，全部計入個人賬戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個人賬戶。劃入個人賬戶的比例一般為用人單位繳費(fèi)的30%左右。”據(jù)此，職工個人賬戶的資金來源是“個人繳費(fèi)+單位繳費(fèi)30%”。在此次改革中，職工個人賬戶的資金來源取消了用人單位繳費(fèi)的30%部分，完全依靠職工個人繳費(fèi)，且繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)“原則上控制在本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%以內(nèi)”，相應(yīng)地將原本由個人賬戶承擔(dān)的門診費(fèi)用轉(zhuǎn)為統(tǒng)籌基金承擔(dān)。這些舉措對職工醫(yī)保財務(wù)結(jié)構(gòu)作出了重大調(diào)整，重新設(shè)置了個人賬戶和統(tǒng)籌基金的功能，并藉由“權(quán)益置換”對職工醫(yī)保權(quán)利進(jìn)行了重新構(gòu)造。

當(dāng)前有關(guān)醫(yī)療保險制度研究的文獻(xiàn)多從職工醫(yī)療保險可持續(xù)性角度展開論證，提出的個人賬戶改革的主要目標(biāo)是“增強(qiáng)統(tǒng)籌基金的籌資和承受能力”，〔3〕金維剛：《建立職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制勢在必行》，載《中國醫(yī)療保險》2020年第9期，第5頁。并測算了《征求意見稿》的財務(wù)改進(jìn)效果，“在政策調(diào)整前，我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金部分將在2029年出現(xiàn)缺口；政策調(diào)整實施后，基金缺口發(fā)生可延至2040年，資產(chǎn)支出比與基金缺口有所緩解?！薄?〕王京捷、郭有德：《國家醫(yī)保政策調(diào)整對城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金可持續(xù)性效果分析》，https://kns.cnki.net/kcms/detail/42.1792.F.20210209.1147.002.html，2021年4月5日訪問。但也應(yīng)看到，社會保險領(lǐng)域的重大改革不僅要算經(jīng)濟(jì)賬，更要算權(quán)利賬。2020年12月7日中共中央印發(fā)的《法治社會建設(shè)實施綱要（2020—2025年）》明確提出要“完善社會重要領(lǐng)域立法”，并重點(diǎn)列舉了社會保障、醫(yī)療衛(wèi)生等領(lǐng)域。綜觀既有的法學(xué)研究成果，對職工醫(yī)保改革議題的關(guān)注度明顯不足，比如個人賬戶的權(quán)利構(gòu)造自制度設(shè)立之初就未曾明確過，導(dǎo)致后續(xù)的改革對職工個人的利害關(guān)系難以闡明，學(xué)理敘事只局限于制度效率考量，未對職工個人權(quán)利變動予以充分關(guān)照，實施中難免遭遇異議和改革障礙。對此，“國務(wù)院14號文”已經(jīng)意識到改革的難度，明示各省“可設(shè)置3年左右的過渡期，逐步實現(xiàn)改革目標(biāo)”。基于此，新一輪的醫(yī)療保險改革亟須補(bǔ)上法學(xué)分析的視角，通過闡釋職工醫(yī)保個人賬戶的權(quán)利構(gòu)造，剖析“權(quán)益置換”的法律邏輯，并結(jié)合醫(yī)療保險制度法理進(jìn)行反思，為改革推進(jìn)增添法治維度。

二、職工基本醫(yī)療保險個人賬戶的所有權(quán)屬性

（一）個人賬戶制度的建構(gòu)邏輯

1.職工醫(yī)保個人賬戶制度的由來

我國職工醫(yī)療保險制度的起點(diǎn)是1951年的《勞動保險條例》，該條例確立了單位負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的基本原則，工人職員疾病或非因公負(fù)傷的診療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)和普通藥費(fèi)由企業(yè)負(fù)擔(dān)，個人負(fù)擔(dān)貴重藥費(fèi)、餐費(fèi)、路費(fèi)，如有經(jīng)濟(jì)困難的可申請補(bǔ)助。此項制度以單位為義務(wù)主體，無社會統(tǒng)籌功能，其本質(zhì)是將職工醫(yī)療開支規(guī)定為強(qiáng)制性雇主保障義務(wù)?！?〕《勞動保險條例》建立的職工養(yǎng)老保障制度因勞動保險基金的設(shè)計尚有一定的社會保險屬性，鄭尚元教授稱之為“半社會保險與雇主責(zé)任相結(jié)合的制度”。參見鄭尚元：《公開、規(guī)范與定型——養(yǎng)老保險制度從政策到法律》，載《法學(xué)》2005年第9期，第99-100頁。相比之下，職工醫(yī)療保障完全沒有社會保險屬性，單純是雇主責(zé)任。1969年2月，財政部頒布《關(guān)于國營企業(yè)財務(wù)工作中幾項制度的改革意見》，規(guī)定企業(yè)勞保開支改在營業(yè)外列支。此項制度延續(xù)至改革開放，并隨計劃經(jīng)濟(jì)單位制的瓦解而難以為繼，突出表現(xiàn)在企業(yè)勞保醫(yī)療開支上漲過快，企業(yè)難以負(fù)擔(dān)?！?〕從1986年到1993年，企業(yè)勞保醫(yī)療基金占工資的比例從4.5%～5.5%快速上升至10%以上。參見王紹光：《政策導(dǎo)向、汲取能力與衛(wèi)生公平》，載《中國社會科學(xué)》2005年第6期，第107頁。其時的醫(yī)療保障體制的財務(wù)穩(wěn)定性是改革重點(diǎn)，主要對策之一是職工個人分擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用?！?〕See David Blumenthal and William Hsiao, Privatization and Its Discontents—The Evolving Chinese Health Care System， 11 New England Journal of Medicine 353 （2005）.

1993年10月8日，原勞動部在《關(guān)于職工醫(yī)療保險制度改革試點(diǎn)意見的通知》中首次提出“職工個人醫(yī)療保險專戶”，由單位按照職工本人工資的5%～7%計提，并明確規(guī)定專戶金為職工個人所有。1993年11月14日，《中共中央關(guān)于建立社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制若干問題的決定》提出“城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老和醫(yī)療保險金由單位和個人共同負(fù)擔(dān)，實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合”，正式確立了“統(tǒng)賬結(jié)合”模式?！?〕養(yǎng)老保險個人賬戶先于醫(yī)療保險個人賬戶出臺，產(chǎn)生了示范效應(yīng)。世界銀行在我國社保改革中建議采取養(yǎng)老個人賬戶，但反對醫(yī)療個人賬戶。盡管如此，我國養(yǎng)老保險統(tǒng)賬結(jié)合模式還是直接影響了醫(yī)療保險的模式選擇。參見王超群：《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶制度的起源、效能與變遷》，載《中州學(xué)刊》2013年第8期，第82-83頁；高文書：《社會保障改革何去何從》，中國人民大學(xué)出版社2006年版，第84頁；裴穎：《醫(yī)保“個人賬戶”去留問題的探討》，載《人口與經(jīng)濟(jì)》2008年第3期，第66頁。1994年4月14日，國家體改委等部門發(fā)布《關(guān)于職工醫(yī)療制度改革的試點(diǎn)意見》，1994年11月18日國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于江蘇省鎮(zhèn)江市江西省九江市職工醫(yī)療保障制度改革試點(diǎn)方案的批復(fù)》，1997年1月15日，中共中央、國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》，這一系列的政策文件進(jìn)一步探索了職工醫(yī)療保險制度的實施機(jī)制，并最終統(tǒng)一到1998年“國務(wù)院44號文”，至此完成了職工醫(yī)療保險“統(tǒng)賬結(jié)合”的制度構(gòu)建。

2.職工醫(yī)保“統(tǒng)賬結(jié)合”模式下個人賬戶的功能設(shè)計

在制度建構(gòu)過程中，盡管“統(tǒng)賬結(jié)合”模式設(shè)定的單位與個人共同負(fù)擔(dān)費(fèi)用原則沒有改變，但共同負(fù)擔(dān)的結(jié)構(gòu)發(fā)生了重大調(diào)整。國家體改委牽頭的試點(diǎn)方案是“個人賬戶為主、社會統(tǒng)籌為輔”，在共同負(fù)擔(dān)結(jié)構(gòu)中統(tǒng)籌基金是個人賬戶的“替補(bǔ)”，醫(yī)療費(fèi)用首先從個人醫(yī)療賬戶支付，在個人醫(yī)療賬戶不足時，先由職工自付，當(dāng)職工年度自付費(fèi)用超過其年收入5%時，超出部分由統(tǒng)籌基金與個人分擔(dān)，個人負(fù)擔(dān)比例隨費(fèi)用升高而降低。與之相配套，單位繳納醫(yī)保費(fèi)的50%以上和職工個人繳費(fèi)記入個人醫(yī)療賬戶，并且明確“個人醫(yī)療賬戶的本金和利息為職工個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承”。該方案強(qiáng)調(diào)醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的個人屬性，旨在防止個人過度利用醫(yī)療資源，控制醫(yī)療費(fèi)用快速上漲?！?〕當(dāng)時改革的主導(dǎo)意見是“贊成職工患小病時都從個人賬戶中開支，這樣職工會有很大動力節(jié)約資金，不至于趕快把個人賬戶里的錢花光、去吃社會統(tǒng)籌，為此要統(tǒng)賬分立。要鼓勵節(jié)省個人賬戶里的錢，便于職工得大病時有錢治?！眳⒁娭扉F基：《朱镕基講話實錄》（第2卷），人民出版社2011年版，第464頁。但是，由于社會統(tǒng)籌作用過于薄弱，職工個人負(fù)擔(dān)加重，促使“國務(wù)院44號文”將個人賬戶與社會統(tǒng)籌的共同負(fù)擔(dān)結(jié)構(gòu)改為“并行”，各自劃定支付范圍，形成“個人賬戶支付門診費(fèi)用、社會統(tǒng)籌支付住院費(fèi)用”的架構(gòu)，二者分別核算，不得互相擠占，單位繳費(fèi)進(jìn)入個人賬戶的比例也隨之調(diào)整為30%。

3.職工醫(yī)保個人賬戶的權(quán)利義務(wù)塑造

作為制度轉(zhuǎn)型的產(chǎn)物，職工醫(yī)保個人賬戶的建構(gòu)邏輯分為三個環(huán)節(jié)：第一，將職工的醫(yī)療保障需求拆分為大病醫(yī)療開支和小病醫(yī)療開支，大體對應(yīng)住院費(fèi)用和門診費(fèi)用。第二，根據(jù)醫(yī)療需求的“二分法”將勞保條例模式下完整的雇主保障義務(wù)拆分，單位承擔(dān)大病醫(yī)療保障義務(wù)，職工與單位共同承擔(dān)小病醫(yī)療保障義務(wù)。第三，將單位承擔(dān)的大病醫(yī)療保障義務(wù)予以社會化，轉(zhuǎn)變?yōu)榻y(tǒng)籌基金，同時將職工與單位分擔(dān)的小病醫(yī)療開支保障義務(wù)轉(zhuǎn)變?yōu)槁毠€人賬戶。

轉(zhuǎn)型完成后，“單位對職工”的雇主保障義務(wù)就轉(zhuǎn)變?yōu)椤皢挝粚ι鐣钡纳绫＠U費(fèi)義務(wù)，單位繳費(fèi)進(jìn)入基本醫(yī)療保險基金，醫(yī)療保險基金將繳費(fèi)分別劃入統(tǒng)籌基金和個人賬戶，單位與其職工之間已無直接的醫(yī)療保障關(guān)系。職工從勞保條例體制下只享有保障權(quán)利的主體轉(zhuǎn)變?yōu)榧认碛袡?quán)利、又承擔(dān)義務(wù)的主體，一方面是職工新增了個人醫(yī)保繳費(fèi)義務(wù)，另一方面是職工對個人賬戶享有權(quán)利。

（二）強(qiáng)制儲蓄與受限制的所有權(quán)

1.職工對醫(yī)保個人賬戶享有的權(quán)利是所有權(quán)

職工對醫(yī)保個人賬戶享有什么權(quán)利是此次醫(yī)保個人賬戶改革的癥結(jié)。從1993年勞動部試點(diǎn)意見，到1997年國家體改委牽頭的試點(diǎn)意見，再到1998年“國務(wù)院44號文”，政策對職工個人賬戶權(quán)利的表述始終是清晰的，即“個人賬戶的本金和利息歸個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承”，表明職工對個人賬戶享有的權(quán)利是所有權(quán)。“國務(wù)院44號文”是行政法規(guī)，根據(jù)其第1條“醫(yī)療保險制度改革的主要任務(wù)是建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度”的規(guī)定，可以推知我國《憲法》 第45條〔10〕《中華人民共和國憲法》第45條規(guī)定：“中華人民共和國公民在年老、疾病或者喪失勞動能力的情況下，有從國家和社會獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利。國家發(fā)展為公民享受這些權(quán)利所需要的社會保險、社會救濟(jì)和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。國家和社會保障殘廢軍人的生活，撫恤烈士家屬，優(yōu)待軍人家屬。國家和社會幫助安排盲、聾、啞和其他有殘疾的公民的勞動、生活和教育?！笔瞧渖衔环ㄒ罁?jù)，申言之，公民在疾病情況下有從國家和社會獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利，國家發(fā)展此項權(quán)利所需要的醫(yī)療保險事業(yè)?？梢哉f，職工對個人賬戶享有的所有權(quán)是行政法規(guī)將憲法規(guī)定的公民獲得物質(zhì)幫助權(quán)在醫(yī)保領(lǐng)域的具體化。

職工個人賬戶所有權(quán)的基礎(chǔ)是強(qiáng)制儲蓄。目前，全世界僅有新加坡、帕勞和中國三國建立了強(qiáng)制性的醫(yī)療保險個人賬戶，中國職工醫(yī)療保險借鑒的是新加坡儲蓄醫(yī)療保障模式?！?1〕參見王超群、李珍：《中國醫(yī)療保險個人賬戶的制度性缺陷與改革路徑》，載《華中農(nóng)業(yè)大學(xué)學(xué)報（社會科學(xué)版）》2019年第2期，第29頁。在新加坡，“個人責(zé)任、社區(qū)支持”是醫(yī)療保障的基本原則，政府的職責(zé)是“幫助保持基本醫(yī)療處于可負(fù)擔(dān)水平”?！?2〕Robin Gauld edited, Comparative Health Policy the Asia-Pacific, Maidenhead; Open University Press, 2005, p. 146-173.其公共醫(yī)療保障體系由兩個部分組成，一是中央公積金（Central Provident Fund）中的個人醫(yī)保儲蓄賬戶（Medisave Account），二是名為“終身健?！保∕ediShield Life）的強(qiáng)制醫(yī)療保險。其中，個人醫(yī)保儲蓄賬戶是新加坡醫(yī)療保障體系的基礎(chǔ)，職工按照月工資的8%～10.5%繳費(fèi)進(jìn)入賬戶，用于支付門診和住院費(fèi)用，余額可用于支付“終身健保”費(fèi)用和購買商業(yè)醫(yī)療保險?！?3〕See Central Provident Fund Board, Medisave, https://www.cpf.gov.sg/Members/Schemes/schemes/healthcare/medisave,2021/4/7.“終身健保”是政府主辦的重大疾病保險，作為個人醫(yī)療儲蓄賬戶的補(bǔ)充。〔14〕See Yu Bai, Chaoran Shi, Xiaoteng Li, & Feifei Liu, Healthcare System in Singapore, http://assets.ce.columbia.edu/pdf/actu/actu-singapore. pdf, last visit on 7 April 2021.在此框架下，職工每月繳費(fèi)的實質(zhì)就是將法定比例的工資存入中央公積金的個人醫(yī)療賬戶，此賬戶余額可供其家人使用，不具備社會共濟(jì)功能。

2.職工醫(yī)保個人賬戶中“單位繳費(fèi)30%”的法律性質(zhì)是工資

在借鑒新加坡模式時，我國考慮了當(dāng)時職工的工資收入水平，將職工繳費(fèi)率控制在本人工資收入的2%，但僅此額度的強(qiáng)制儲蓄尚不足以形成保障功能，故而又將單位繳費(fèi)的30%劃入個人賬戶，這一做法突破了新加坡模式的基本架構(gòu)，出現(xiàn)了“單位繳費(fèi)30%”的法律性質(zhì)如何歸屬的問題。

對其可能的解釋路徑有兩種：第一種是基本醫(yī)療保險基金將原本屬于統(tǒng)籌基金的部分單位繳費(fèi)贈與職工個人，其邏輯過程是全部單位繳費(fèi)進(jìn)入基本醫(yī)療保險基金后先歸屬統(tǒng)籌基金所有，再通過贈與行為將“單位繳費(fèi)30%”的所有權(quán)轉(zhuǎn)移至個人賬戶。但是，由于“國務(wù)院44號文”并未將單位繳費(fèi)視為一個整體，而是直接規(guī)定了單位繳費(fèi)的“三七開”，所以并不存在一個針對全部單位繳費(fèi)的完整所有權(quán)，自然也就沒有一個拆分單位繳費(fèi)的贈與行為，“單位繳費(fèi)30%”的所有權(quán)自始不屬于統(tǒng)籌基金，而是屬于個人賬戶。而且，基本醫(yī)療保險基金由財政專戶管理，具有公共性，亦難通過贈與行為建立有效的法律解釋。第二種是“單位繳費(fèi)30%”是職工工資的組成部分。在社會保障體系中，單位繳費(fèi)進(jìn)入職工個人強(qiáng)制儲蓄賬戶的典型模式是我國臺灣地區(qū)“勞工退休金條例”（2005）〔15〕亦稱為“勞退新制”。規(guī)定的“雇主每月將職工工資的6%提繳至職工個人賬戶，該個人賬戶由‘勞保局’統(tǒng)一管理”。據(jù)其學(xué)界通說，該職工個人賬戶的性質(zhì)屬于強(qiáng)制儲蓄，〔16〕我國臺灣地區(qū)的學(xué)者對個人賬戶作出的基本解釋是：“所謂個人賬戶制的意涵系指依規(guī)定由勞雇雙方或者雇主依其員工薪資所得按月提撥一定百分比充當(dāng)退休基金準(zhǔn)備，并設(shè)立個人賬戶，采本金加利息的儲蓄方式，在勞工到達(dá)一定年齡或符合請領(lǐng)資格條件退職時，可從其賬戶中請領(lǐng)本息的一種強(qiáng)制儲蓄制度?！眳⒁娍履九d、林建成：《漫談社會保險與個人賬戶制》，三民書局2006年版，第92頁。雇主此項繳費(fèi)的性質(zhì)屬于“后付工資”，“勞退新制中退休金具有后付工資之法性質(zhì)存在，故事實上將勞工專屬賬戶制退休金，視為勞工工作之對價?！薄?7〕邱俊彥：《勞工退休金條例釋義——以個人賬戶為中心》，載臺灣勞動法學(xué)會：《勞工退休金條例之研究》，臺灣勞動法學(xué)會2006年版，第171頁。依循此解釋路徑，職工醫(yī)保個人賬戶中“單位繳費(fèi)30%”應(yīng)是職工工資的一部分，只是這部分繳費(fèi)金額未納入職工參保繳費(fèi)基數(shù)，而是由單位直接存入基本醫(yī)療保險基金的個人賬戶。據(jù)此，職工醫(yī)保個人賬戶的來源分為兩部分：一是職工按其工資的2%繳費(fèi)；二是單位未付給職工的部分工資，直接轉(zhuǎn)化為“單位繳費(fèi)30%”的醫(yī)保繳費(fèi)。在整體上，職工個人賬戶是職工按法定比例強(qiáng)制儲蓄的部分工資，故相應(yīng)之法定權(quán)利當(dāng)然為所有權(quán)。

3.職工醫(yī)保個人賬戶所有權(quán)受到的限制

需要注意的是，職工因強(qiáng)制儲蓄形成的個人賬戶所有權(quán)是受限制的所有權(quán)，即社會保險制度的強(qiáng)制性不僅體現(xiàn)在強(qiáng)制參保和繳費(fèi)比例上，而且體現(xiàn)在資金的用途及范圍上。根據(jù)國務(wù)院《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）的規(guī)定，嚴(yán)格規(guī)范基本醫(yī)保的責(zé)任邊界，公共衛(wèi)生費(fèi)用、與疾病治療無直接關(guān)系的體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不得納入醫(yī)保支付范圍。也就是說，于職工醫(yī)保個人賬戶而言，雖然職工對其享有所有權(quán)，但該所有權(quán)并非民法意義上的所有權(quán)，而是受社保目的所限的所有權(quán)，醫(yī)保主管機(jī)關(guān)對個人賬戶的管理主要體現(xiàn)在賬戶使用的限制程度上。《國家醫(yī)療保障局關(guān)于政協(xié)十三屆全國委員會第三次會議第1220號（醫(yī)療體育類140號）提案答復(fù)的函》 明確指出：“個人賬戶原則上不得提取現(xiàn)金，禁止用于醫(yī)療保障以外的其他消費(fèi)支出?！薄?8〕《國家醫(yī)療保障局關(guān)于政協(xié)十三屆全國委員會第三次會議第1220號（醫(yī)療體育類140號）提案答復(fù)的函》（醫(yī)保函〔2020〕172號），載國家醫(yī)療保障局網(wǎng)站，http://www.nhsa.gov.cn/art/2020/11/19/art_26_3986.html，2021年4月18日訪問。此次“國務(wù)院14號文”再次重申了“個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。”

職工醫(yī)保個人賬戶所有權(quán)限制的主要結(jié)果是醫(yī)保個人賬戶資金的大量沉淀，統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2020年累計結(jié)存達(dá)到了9926.95億元?！?9〕2021年3月8日國家醫(yī)保局公布的《2020年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計快報》顯示，職工基本醫(yī)療保險基金（含生育保險）年末累計結(jié)存25323.51億元，其中統(tǒng)籌基金累計結(jié)存15396.56億元，由此計算得出個人賬戶累計結(jié)存金額為9926.95億元。參見《2020年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計快報》，載中華人民共和國中央人民政府網(wǎng)站，http://www.gov.cn/xinwen/2021-03/08/content_5591551.htm，2021年4月15日訪問。為了激活醫(yī)保個人賬戶的沉淀資金，各地開始了放松管制方式的探索，如有的地方一度允許職工醫(yī)保個人賬戶用于體育健身消費(fèi)（隨后被明令禁止）?！?0〕參見紀(jì)成龍：《推進(jìn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶用于體育健身消費(fèi)的理由和策略》，載《體育科學(xué)》2017年第9期，第41-42頁。更多的地方支持或鼓勵職工以個人賬戶資金購買商業(yè)醫(yī)療保險。上海是較早展開此項實踐的城市，根據(jù)上海市政府《關(guān)于職工自愿使用醫(yī)保個人賬戶歷史結(jié)余資金購買商業(yè)醫(yī)療保險有關(guān)事項的通知》，自2017年1月1日起上海市職工基本醫(yī)療保險的參保人可自愿使用個人醫(yī)?？ㄙ~戶歷年結(jié)余的資金購買商業(yè)健康險。2020年以后，山東、深圳、南京等多個省市也相繼出臺了同類政策。〔21〕例如，2020年8月，山東銀保監(jiān)局、山東省發(fā)展改革委等14部門發(fā)布《山東促進(jìn)社會服務(wù)領(lǐng)域商業(yè)保險發(fā)展實施方案》，開展醫(yī)保個人賬戶購買商業(yè)健康保險試點(diǎn)。2020年9月，廣東省深圳市醫(yī)保局、財政局、地方金融監(jiān)管局以及深圳銀保監(jiān)局聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于深圳市基本醫(yī)療保險參保人購買專屬醫(yī)療險有關(guān)事項的通知》，規(guī)定醫(yī)?？▊€人賬戶自愿購買專屬醫(yī)療險。2021年3月，江蘇省南京市發(fā)布《關(guān)于調(diào)整職工醫(yī)保個人賬戶使用范圍有關(guān)工作的通知》，規(guī)定參保人員醫(yī)保個人賬戶資金累計結(jié)余超過3000元以上的部分，可為本人購買政府引導(dǎo)支持的商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險。

（三）“國務(wù)院14號文”針對職工醫(yī)保個人賬戶所有權(quán)的“權(quán)益置換”

個人賬戶的所有權(quán)屬性是職工醫(yī)保制度建立之初的激勵要素，旨在平衡職工因承擔(dān)繳費(fèi)義務(wù)而產(chǎn)生的抵觸情緒，并從整體上控制醫(yī)療費(fèi)用的規(guī)模。然而，“國務(wù)院44號文”確立的制度實施至今，個人賬戶所有權(quán)屬性已經(jīng)衍生出顯著的自利性，突出表現(xiàn)在住院率快速上升、住院費(fèi)用不斷增加等問題。〔22〕根據(jù)《2019年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，2012年至2019年職工醫(yī)保住院率從13.5%增長至18.7%，次均住院費(fèi)用從9313元增長至11888元，其中統(tǒng)籌基金支出從6522元增長至7924元。參見《2019年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，http://www.nhsa.gov.cn/art/2020/6/24/art_7_3268.html， 2021年4月7日訪問。究其原因，在醫(yī)療保險“統(tǒng)賬結(jié)合”模式下，職工傾向于回避使用個人賬戶資金，只有通過住院才能將門診費(fèi)用轉(zhuǎn)變?yōu)樽≡嘿M(fèi)用，將個人賬戶負(fù)擔(dān)轉(zhuǎn)變?yōu)榻y(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)。正是在此背景下，“國務(wù)院14號文”將擴(kuò)大門診費(fèi)用統(tǒng)籌比例和改革個人賬戶資金來源作為配套措施，“單位繳費(fèi)30%”所形成的統(tǒng)籌基金增量“主要用于門診共濟(jì)保障，提高參保人員門診待遇”。

不可否認(rèn)，職工醫(yī)保個人賬戶的所有權(quán)屬性限定了過往的改革只能沿著引導(dǎo)所有權(quán)行使的方向推進(jìn)，因個人賬戶的資金來源是前置條件，故改革的重點(diǎn)只能局限于資金的使用方式上。據(jù)此角度觀察，“國務(wù)院14號文”的變革意義就在于：該方案改變了職工對個人賬戶的所有權(quán)范圍，將當(dāng)前職工對“個人繳費(fèi)+單位繳費(fèi)30%”的所有權(quán)變更為職工對“個人繳費(fèi)”的所有權(quán)，同時將職工對“單位繳費(fèi)30%”的所有權(quán)轉(zhuǎn)變?yōu)殚T診費(fèi)用報銷的權(quán)利，這一改變實現(xiàn)了所有權(quán)到請求權(quán)的“權(quán)益置換”，其中的法律內(nèi)涵體現(xiàn)在如下三個方面。

第一，改革職工醫(yī)保個人賬戶所有權(quán)范圍的實質(zhì)是要求職工二次繳費(fèi)。在明確“單位繳費(fèi)30%”是職工工資組成部分的法律性質(zhì)后，將其劃入統(tǒng)籌基金的行政行為是要求職工在個人繳費(fèi)后進(jìn)行二次繳費(fèi)，這兩個繳費(fèi)行為可被稱為“直接繳費(fèi)”和“間接繳費(fèi)”。直接繳費(fèi)是職工按現(xiàn)行比例從工資中直接繳納至個人賬戶的費(fèi)用，是職工個人繳費(fèi)行為，所有權(quán)屬性明確；間接繳費(fèi)是職工將原本屬于個人所有權(quán)范圍的“單位繳費(fèi)30%”繳納至統(tǒng)籌基金，形式上看是單位繳費(fèi)行為，實則為職工個人向統(tǒng)籌基金繳費(fèi)。第二，職工二次繳費(fèi)的法律效果是將醫(yī)保個人賬戶的部分所有權(quán)轉(zhuǎn)變?yōu)檎埱髾?quán)。在“國務(wù)院44號文”的架構(gòu)下，職工享有的醫(yī)保權(quán)利一是對個人賬戶的所有權(quán)，二是對統(tǒng)籌基金的請求權(quán)，前者可在規(guī)則限制的范圍內(nèi)依個人意愿行使，比如購買商業(yè)醫(yī)療保險；后者是在法定保險事故發(fā)生后個人向統(tǒng)籌基金提出住院費(fèi)報銷請求。這兩項權(quán)利與個人賬戶和統(tǒng)籌基金的使用范圍相互對應(yīng)。在本次醫(yī)改中，“國務(wù)院14號文”通過職工二次繳費(fèi)將醫(yī)保個人賬戶所有權(quán)予以了拆分，創(chuàng)設(shè)了原有架構(gòu)下不存在的一個給付請求權(quán)，允許職工向統(tǒng)籌基金提出門診費(fèi)報銷請求。從權(quán)利取得方式上看，職工直接繳費(fèi)取得了個人賬戶所有權(quán)，間接繳費(fèi)取得了統(tǒng)籌基金門診費(fèi)報銷請求權(quán)。第三，經(jīng)“權(quán)益置換”后的個人賬戶所有權(quán)使用限制進(jìn)一步放松。此次醫(yī)保改革將個人賬戶的使用主體從職工個人擴(kuò)大至“參保人員本人及其配偶、父母、子女”，除了支付上述人員在就醫(yī)、購藥及醫(yī)療器械和耗材的個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用外，還提出“探索個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費(fèi)”。此項改革措施基于的仍是個人賬戶的所有權(quán)，涵蓋職工在改革前已經(jīng)形成的個人賬戶沉淀資金和改革后個人繳費(fèi)的積累。慮及已有個人賬戶沉淀資金的規(guī)模龐大，此次醫(yī)保改革的意圖就是在維系個人賬戶所有權(quán)的基礎(chǔ)上，通過擴(kuò)大保障人員的范圍、轉(zhuǎn)入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，以及參加地方商業(yè)醫(yī)療保險等渠道予以使用和分流。

三、職工基本醫(yī)療保險的制度法理與個人賬戶的請求權(quán)屬性

（一）職工醫(yī)療保險的法理基礎(chǔ)是公法之債

通過職工醫(yī)療保險的制度法理要解釋的問題是：為什么職工在發(fā)生疾病時有權(quán)報銷醫(yī)療費(fèi)用？或者說，職工與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間建立何種法律關(guān)系能夠?qū)崿F(xiàn)有效的醫(yī)療保障，符合工業(yè)化以來雇傭社會配置社會風(fēng)險的客觀規(guī)律？作為社會保險的組成部分，職工醫(yī)療保險的制度法理遵循社會保險法的基礎(chǔ)理論，即“社會保險法是國家通過立法建立，以保險方式強(qiáng)制實行的，對勞動者及其他社會成員因生、老、病、死、傷殘、失業(yè)等原因而暫時或永久性喪失勞動能力或勞動機(jī)會，造成收入中斷、減少或生活負(fù)擔(dān)增加時，為其本人或家屬提供的保險給付，以保障其基本生活的一種保險法律制度?！薄?3〕鄭尚元、扈春海：《社會保險法總論》，清華大學(xué)出版社2018年版，第59頁。由此可知，社會保險的功能是在國家實施的強(qiáng)制保險制度下，被保險人發(fā)生特定保險事故后，由保險人提供保險給付，用以保證被保險人及其家屬的基本生活。那么，在強(qiáng)制保險的要求下，被保險人與保險人之間的法律關(guān)系是什么仍值得作進(jìn)一步分析。就我國現(xiàn)行的職工醫(yī)療保險制度而言，參保職工與負(fù)責(zé)管理醫(yī)?；鸬纳绫＝?jīng)辦機(jī)構(gòu)之間既有基于個人賬戶的強(qiáng)制儲蓄，也有基于社會統(tǒng)籌的費(fèi)用報銷，兩者之間的法律關(guān)系并不清晰，缺乏充分的法理依據(jù)?！?4〕有學(xué)者認(rèn)為，中國職工醫(yī)保個人賬戶的建立是在沒有理論、沒有討論也無實踐支持的情況下，由國務(wù)院有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的強(qiáng)力推動下自上而下迅速確立下來的，稍顯倉促。參見王超群：《城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險個人賬戶制度起源的反思》，載《社會保障研究》2012年第1期，第32-33頁。

根據(jù)德國學(xué)界通說，在《社會法典》第五編的框架下，被保險人與健康保險保險人之間是公法關(guān)系，健康保險保險人與特約醫(yī)院之間也是公法關(guān)系，但被保險人與特約醫(yī)院之間是私法關(guān)系，其中公法關(guān)系的法律效力在于“使被保險人免除醫(yī)療給付之繳費(fèi)義務(wù)，而使得健康保險保險人負(fù)擔(dān)該費(fèi)用的繳交”。〔25〕［德］艾伯哈特?艾亨霍夫：《德國社會法》，李玉君等譯，新學(xué)林出版股份有限公司2019年版，第272頁。雖為公法關(guān)系，但屬于何種公法關(guān)系并不清晰。在我國臺灣地區(qū)，學(xué)界針對“全民健康保險”〔26〕我國臺灣地區(qū)社會保險體系中的法定醫(yī)療保險是全民健康保險，與大陸地區(qū)同屬社會保險性質(zhì)，只是覆蓋面有所不同。大陸地區(qū)的社會醫(yī)療保險仍存在條塊分割問題，職工與城鄉(xiāng)居民分屬不同制度，而臺灣地區(qū)勞工保險中設(shè)有普通傷病給付，只是針對工傷以外的職工傷病問題，其作用不是報銷醫(yī)療費(fèi)用，而是“發(fā)揮‘薪資替代’的功能，用以填補(bǔ)被保險人于傷病期間無法工作的所得損失”，表現(xiàn)為無法工作時的普通傷病補(bǔ)助費(fèi)。參見臺灣社會法與社會政策學(xué)會主編：《社會法》（修訂二版），元照圖書出版有限責(zé)任公司2016年版，第171頁。中被保險人與保險人之間的法律關(guān)系性質(zhì)形成了三種學(xué)說，其中的“公法上債之關(guān)系說”是目前社會法學(xué)界的主流觀點(diǎn)。

1.行政契約說。這是臺灣地區(qū)全民健保制度實施后的早期通說，意指“全民健康保險關(guān)系系為一繼續(xù)性帶有保險性質(zhì)之法律關(guān)系，且基于保險‘契約’之認(rèn)識架構(gòu)與法律關(guān)系之整體性而理解，因此當(dāng)保險對象投保或由投保單位代為投保時，此時應(yīng)為締結(jié)全民健康保險行政契約之要約；迨保險人確認(rèn)保險對象之投保資格與保險費(fèi)而核發(fā)健保法時形成保險人締結(jié)行政契約之承諾。”〔27〕謝榮堂：《社會法治國基礎(chǔ)問題與權(quán)利救濟(jì)》，元照圖書出版有限責(zé)任公司2008年版，第97-98頁。臺灣地區(qū)“司法院”釋字第472號不同意見書也提出，“社會保險之被保險人與推行社會保險之國家間，系出于公法契約關(guān)系?！薄?8〕張桐銳：《全民健保法律關(guān)系之再檢討——評臺北高等行政法院98年度簡字第826號判決》，載臺灣社會法與社會政策學(xué)會主編：《社會法案例評析（一）》，元照圖書出版有限責(zé)任公司2020年版，第95頁。該學(xué)說對社會保險的認(rèn)識仍是基于民商事活動中的一般保險合同，將社會保險法上被保險人獲得保險給付的依據(jù)解釋為“契約”，實質(zhì)上是“以契約形態(tài)締結(jié)之影響而延續(xù)此定性到公法關(guān)系中”〔29〕蔡維音：《全民健保之給付法律關(guān)系析論》，元照圖書出版有限責(zé)任公司2014年版，第105頁。。

2.行政處分說。該說認(rèn)為，行政契約說不符合全民健保的實際運(yùn)作，主張將社會保險法上保險人與被保險人之間的法律關(guān)系定性為由保險人“所為之行政處分所發(fā)動，而非法定自動發(fā)生”，據(jù)此社會保險法規(guī)定的被保險人強(qiáng)制參保義務(wù)“類似納稅人報稅之協(xié)力義務(wù)，至于繳納保險費(fèi)或納稅之公法上金錢義務(wù)，則有待于保險人確認(rèn)核定被保險人之投保資格、投保身份、投保金額等具體內(nèi)容以后才發(fā)生?！薄?0〕雷文玫：《全民健保保險人與被保險對象間法律關(guān)系之研究》，載《中原財經(jīng)法學(xué)》2001年第6期，第33頁。據(jù)此，社會保險法律關(guān)系的成立非因契約，否定了合意要素，完全依據(jù)行政處分行為之發(fā)生事實，即“考量全民健保保險關(guān)系之發(fā)生均有因自動加保或強(qiáng)制加保后發(fā)給保險憑據(jù)之行為，其效力之開始又非不得法定為自符合資格條件之時起，則將之解為因行政處理而成立，似較順當(dāng)?！薄?1〕蔡茂寅：《全民健康保險現(xiàn)行制度分析與探討》，載《月旦法學(xué)雜志》2008年第153期，第11頁。

3.公法上債之關(guān)系說。該說亦起因于對行政契約說的反對，主張“在保險關(guān)系的成立上，當(dāng)法定要件符合之際保險關(guān)系則自動發(fā)生，單純?nèi)Q于法定事實之存在與否，不但不需要以合意作為要素，連當(dāng)事人是否認(rèn)識到法定事實的發(fā)生也不在所問，即使投保單位或加保義務(wù)人本人疏于或怠于申報，也不影響被保險人身份及其保險權(quán)利之取得。”因此，全民健康保險“所有權(quán)利義務(wù)之得喪變更，都是依據(jù)‘全民健保法’或其授權(quán)之法規(guī)命令而產(chǎn)生，并無當(dāng)事人意思介入之空間?！薄?2〕同前注〔29〕，蔡維音文，第106頁。另外，針對行政處分說，公法上債之關(guān)系說主張，并不存在什么行政處分，保險人發(fā)給保險憑證僅是“事實行為”，“不具備使權(quán)利義務(wù)發(fā)生變動之效果”。〔33〕同上注，第112頁。

借助“公法上債之關(guān)系說”，筆者嘗試對職工基本醫(yī)保的制度法理作出闡釋。首先，在職工醫(yī)保制度建構(gòu)及運(yùn)行中，確實不存在社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與參保職工之間合意的空間，醫(yī)保法律關(guān)系之成立、生效以及權(quán)利義務(wù)的設(shè)定完全由社會保險法、國務(wù)院行政法規(guī)和相關(guān)部門規(guī)章確定，無法遵循契約法理予以解釋。其次，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)醫(yī)保手續(xù)的行為是履行法定義務(wù)，并不是可依職權(quán)決定的行政處分，“保險人與被保險人間之法律關(guān)系系保險對象符合法定資格時當(dāng)然發(fā)生”。〔34〕蔡維音：《社會國之法理基礎(chǔ)》，正典文化出版公司2011年版，第172頁。在職工醫(yī)保制度的實務(wù)中，單位負(fù)有辦理社保手續(xù)并代扣代繳職工個人繳費(fèi)的法定保險輔助義務(wù)，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對職工參保資格確認(rèn)與手續(xù)辦理是一個行為，醫(yī)保法律關(guān)系的成立與生效一并發(fā)生，完全沒有分離出一個行政處分行為之必要。最后，公法之債關(guān)系能夠厘清醫(yī)保法律關(guān)系中的權(quán)利義務(wù)，職工負(fù)有繳費(fèi)義務(wù)，以便在發(fā)生疾病等保險事故后行使保險給付請求權(quán)，請求社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供保險給付。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有收費(fèi)職權(quán)及辦理手續(xù)并提供保險給付的職責(zé)。從社會整體角度觀察，基本醫(yī)保制度旨在通過社會共同體的團(tuán)結(jié)來分散疾病對個人造成的負(fù)擔(dān)，“實施社會保險的目的也是在藉由保險的機(jī)制，讓個人可以盡到社會共同體成員的責(zé)任，本身也可從而取得來自社會整體的保護(hù)?！薄?5〕鐘秉正：《社會保險法論》，三民書局2017年版，第117頁。是故，國家只有通過公法之債才能超越個人意愿建立穩(wěn)固的社會共同體，最終塑造成基本醫(yī)保制度。

（二）現(xiàn)行“統(tǒng)賬結(jié)合”模式不符合“公法之債”法理

1.職工與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間未完全建立起“公法之債”意義上的保險關(guān)系。此次醫(yī)保改革前，“國務(wù)院44號文”確立的“統(tǒng)賬結(jié)合”模式不是按照保險原則建構(gòu)和運(yùn)行的，一方面，職工使用個人賬戶支付門診費(fèi)用，是個人行使所有權(quán)的效果，不屬于社會保險的互助共濟(jì)；另一方面，職工通過統(tǒng)籌基金報銷住院費(fèi)用，是職工向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)行使請求權(quán)，問題在于職工并未向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳費(fèi)，二者之間并未建立起保險關(guān)系，這個請求權(quán)不是保險關(guān)系上的給付請求權(quán)。到了“國務(wù)院14號文”，職工因劃轉(zhuǎn)“單位繳費(fèi)30%”這一間接繳費(fèi)行為，由此取得了對統(tǒng)籌基金的門診費(fèi)給付請求權(quán)，這一改變實質(zhì)上是在門診費(fèi)部分建立起了職工與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的保險關(guān)系，但是仍未能解決職工報銷住院費(fèi)的請求權(quán)基礎(chǔ)問題。保險的本質(zhì)是“當(dāng)事人可以透過保險團(tuán)體的保險費(fèi)收益，共同分?jǐn)偲渌媾R的風(fēng)險”?！?6〕同上注，第140頁。在保險關(guān)系中，被保險人繳納的保險費(fèi)與保險人所承擔(dān)的風(fēng)險之間應(yīng)呈現(xiàn)一種“對價性”?！?7〕參見江朝國：《保險法基礎(chǔ)理論》，中國政法大學(xué)出版社2002年版，第38頁。但社會保險與商業(yè)保險不同，在保險費(fèi)與保險給付的關(guān)系上不注重“個體公平性”，仍是遵循保險原則，強(qiáng)調(diào)社會整體保險收支平衡，從而在社會團(tuán)結(jié)下實現(xiàn)成員之間的互助共濟(jì)。據(jù)此可見，“國務(wù)院14號文”未能完全解決職工獲得保險給付的法律關(guān)系問題，僅在門診費(fèi)部分建立了“公法之債”，尚未在職工與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間形成完整的保險關(guān)系。

2.所有權(quán)屬性的職工醫(yī)保個人賬戶不能存在于“公法上債之關(guān)系”中。基于職工工資強(qiáng)制儲蓄所形成的個人賬戶是完全積累制，雖然形式上是基本醫(yī)療保險制度的組成部分，但機(jī)制上并非保險。就個人賬戶而言，因其所有權(quán)屬性，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不是保險人，而是財產(chǎn)管理人，既定期收費(fèi)以執(zhí)行強(qiáng)制儲蓄制度，又在職工使用個人賬戶時加以必要限制，還能在職工死亡后將個人賬戶余額劃入其繼承人個人賬戶或在繼承人未參加職工醫(yī)保時予以一次性支付?？梢?，只要個人賬戶保持所有權(quán)屬性，職工與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間就難以建立起完整的“公法上債之關(guān)系”。即便根據(jù)“國務(wù)院14號文”，個人賬戶在劃轉(zhuǎn)“單位繳費(fèi)30%”后仍是職工個人繳費(fèi)的強(qiáng)制儲蓄，其所有權(quán)屬性并未發(fā)生改變，只是范圍的適度縮小。

綜上，在此次醫(yī)保改革后的“統(tǒng)賬結(jié)合”模式下，職工與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間形成了三個法律關(guān)系：一是基于個人賬戶的財產(chǎn)管理關(guān)系，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)既是統(tǒng)籌基金的管理人，也是個人賬戶的管理人；二是基于法定之債的門診費(fèi)給付關(guān)系，職工與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在此部分因間接繳費(fèi)建立起保險關(guān)系，職工報銷門診費(fèi)是行使保險給付請求權(quán)；三是基于統(tǒng)籌基金的住院費(fèi)給付關(guān)系，職工與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在此部分無保險關(guān)系，統(tǒng)籌基金報銷住院費(fèi)用并非真正意義的保險給付，而屬于一種特別行政給付。

（三）職工醫(yī)保個人賬戶的權(quán)利屬性應(yīng)當(dāng)完全回歸請求權(quán)

職工醫(yī)保個人賬戶的所有權(quán)屬性是通過需求端的自我控制來抑制醫(yī)療費(fèi)用的上漲，但是對新加坡和我國醫(yī)保個人賬戶的研究已經(jīng)表明，這一機(jī)制并不能有效控制醫(yī)療開支?！?8〕See William C. Hsiao, Medical Savings Accounts: Lessons from Singapore, 2 Health Affairs 12 （1995）; Winnie Yip and William C. Hsiao, Medical Savings Accounts: Lessons from China, 6 Health Affairs 16（1997）.在世界主要國家中，基本醫(yī)療保障的一般性原則是人們根據(jù)經(jīng)濟(jì)能力繳費(fèi)，根據(jù)必要醫(yī)療需求獲得服務(wù)?！?9〕世界銀行對經(jīng)合組織（OECD）國家醫(yī)療保障制度進(jìn)行了比較研究，提出除美國商業(yè)保險個人賬戶和新加坡中央公積金醫(yī)保個人賬戶外，其他國家基本醫(yī)療保險均遵循此項一般性的財務(wù)原則。See The World Bank,The Path to Integrated Insurance Systems in China, https://openknowledge.worldbank.org/bitstream/handle/10986/27719/584120NWP0V20P1Integrated0Insurance.pdf?sequence=1&isAllowed=y, last visit on 1 April 2021.此項原則的制度形態(tài)是“公法上債之關(guān)系”的社會醫(yī)療保險，遵循保險關(guān)系建立被保險人與保險人之間的權(quán)利義務(wù)結(jié)構(gòu)，核心內(nèi)容是被保險人繳費(fèi)獲得保險給付請求權(quán)。

1.職工醫(yī)保個人賬戶改革的實質(zhì)應(yīng)是將所有權(quán)屬性轉(zhuǎn)變?yōu)檎埱髾?quán)屬性。在我國職工醫(yī)?！敖y(tǒng)賬結(jié)合”模式下，只要個人賬戶繼續(xù)延續(xù)所有權(quán)屬性，就無法完全建立起職工保險繳費(fèi)義務(wù)與保險給付請求權(quán)之間的對價關(guān)系，職工醫(yī)保制度本身就無法遵循“公法之債”的有效運(yùn)行。所以，對職工醫(yī)保制度改革的審視不應(yīng)局限于“激活個人賬戶沉淀資金”等經(jīng)濟(jì)考量，而應(yīng)當(dāng)從法律視角去發(fā)現(xiàn)，只有重新塑造個人賬戶的權(quán)利屬性，才能厘清職工醫(yī)保制度的底層邏輯。依此角度考察，此次醫(yī)保改革“權(quán)益置換”的實質(zhì)就是推進(jìn)個人賬戶權(quán)利屬性的轉(zhuǎn)變，但遺憾的是，其未能對職工直接繳費(fèi)和間接繳費(fèi)一并予以考量。作為一個過渡性方案固然有其探索意義和積極價值，但如何進(jìn)行權(quán)利“轉(zhuǎn)變”才應(yīng)該是改革的重中之重。

2.職工醫(yī)保個人賬戶權(quán)利轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵是將職工個人強(qiáng)制儲蓄轉(zhuǎn)變?yōu)楸ｋU繳費(fèi)。職工與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間建立保險關(guān)系的必經(jīng)路徑是職工向統(tǒng)籌基金繳納保險費(fèi)，統(tǒng)籌基金作為職工和單位全部繳費(fèi)的積累，向職工提供保險待遇，藉由“公法之債”實現(xiàn)社會共同體的互助共濟(jì)。在此改革方向上，個人賬戶的資金構(gòu)成不發(fā)生改變，職工個人繳費(fèi)和“單位繳費(fèi)30%”均作為保險待遇的對價進(jìn)入統(tǒng)籌基金，這樣就可將“國務(wù)院14號文”中職工“二次繳費(fèi)”合并為“單次繳費(fèi)”，構(gòu)成一個獨(dú)立的職工繳費(fèi)行為，發(fā)生的效力是這部分工資的所有權(quán)轉(zhuǎn)移，形成一個完整的保險給付請求權(quán)，此項請求權(quán)涵蓋門診和住院費(fèi)用報銷，性質(zhì)是社會保險關(guān)系下的請求權(quán)。

四、基于請求權(quán)的職工醫(yī)療保險個人賬戶改革方案

（一）職工醫(yī)保個人賬戶的權(quán)利改造

1.個人賬戶的存廢之爭。個人賬戶的權(quán)利屬性回歸請求權(quán)后，單位和個人的全部繳費(fèi)將進(jìn)入統(tǒng)籌基金，基本醫(yī)療保險基金在財務(wù)上與統(tǒng)籌基金相等同，那么個人賬戶是否還有存在價值，這就回到了個人賬戶存廢之爭的話題。

對于個人賬戶的存廢，學(xué)界已有討論：主張廢除的觀點(diǎn)認(rèn)為，個人賬戶不具備分散風(fēng)險的功能，對控制醫(yī)療費(fèi)用的功能有限，加之監(jiān)管成本高、資金隱性損失大，應(yīng)當(dāng)逐步取消?！?0〕參見薛惠元、張翼：《醫(yī)療保險個人賬戶何去何從》，載《廣西經(jīng)濟(jì)管理干部學(xué)院學(xué)報》2010年第2期，第48-50頁；張小平：《對我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶的再思考》，載《中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》2008年第5期，第69-70頁；薛新東、趙曼：《醫(yī)保個人賬戶低效率的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析》，載《中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》2007年第9期，第73-75頁。主張保留的觀點(diǎn)認(rèn)為，個人賬戶在醫(yī)療費(fèi)用和資金積累方面仍有一定的作用，但需要在使用范圍、使用方式、個人及政府責(zé)任等方面進(jìn)行改革?！?1〕參見林楓：《論醫(yī)療保險個人賬戶》，載《中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》2004年第4期，第30-33頁；王宗凡：《基本醫(yī)療保險個人賬戶的成效、問題與出路》，載《中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》2005年第3期，第39-42頁。這一爭論的實質(zhì)是職工醫(yī)保“統(tǒng)賬結(jié)合”模式是否應(yīng)當(dāng)延續(xù)，由于該討論默認(rèn)的前提是個人賬戶的所有權(quán)屬性，所以只能在“或存或廢”中二選一。按照本文所提出的個人賬戶所有權(quán)完全轉(zhuǎn)變?yōu)檎埱髾?quán)的改革思路，保留個人賬戶的形式，但取消個人賬戶的所有權(quán)屬性，代之以請求權(quán)屬性，可視為存與廢之外的轉(zhuǎn)型方案。據(jù)此，職工醫(yī)?！敖y(tǒng)賬結(jié)合”模式仍然保留，個人賬戶也隨之存續(xù)，但不作為強(qiáng)制儲蓄賬戶，而是作為職工繳費(fèi)的記賬賬戶，實際繳費(fèi)金額進(jìn)入統(tǒng)籌基金。職工根據(jù)個人賬戶繳費(fèi)記賬確定保險給付請求權(quán)的范圍，獲得相應(yīng)額度的門診和住院費(fèi)用報銷。

2.個人賬戶記賬形式應(yīng)抽象為社會貢獻(xiàn)值。由于我國個人賬戶制度已存在二十多年，此項資金的所有權(quán)屬性已深入人心，似乎關(guān)涉?zhèn)€人賬戶的改革都與個人的“錢袋子”相關(guān)，改革因此遭遇阻力亦屬當(dāng)然?；诖?，如果個人賬戶記賬制改革依然按照社會保險常規(guī)的實繳金額記賬，參保職工從個人賬戶端可見具體金額，那么個人賬戶的記賬金額仍可能被認(rèn)為是所有權(quán)，只是受限制的程度更高，個人事實上無法使用，還會遺留職工死亡后賬面余額是否可繼承等問題，所有權(quán)向請求權(quán)的轉(zhuǎn)變難以徹底完成。此類問題的癥結(jié)在于，個人賬戶實繳金額與所有權(quán)有緊密聯(lián)系，即便將個人可支配的儲蓄金額轉(zhuǎn)變?yōu)閭€人不可支配的記賬金額，雖然取消了所有權(quán)的制度基礎(chǔ)，但是無法取消所有權(quán)的觀念基礎(chǔ)。對此，應(yīng)回歸社會保險作為共同體分散風(fēng)險的本質(zhì)，在被保險人與保險人這一“公法上債之關(guān)系”中將職工繳費(fèi)抽象為個人對社會共同體所做的貢獻(xiàn)值。此項社會貢獻(xiàn)值通常以“薪點(diǎn)”形式表示。例如，德國養(yǎng)老保險法上是被保險人的個人繳費(fèi)工資基數(shù)除以全體被保險人年度平均工資，“被保險人所得相當(dāng)于全體被保險人之平均所得，則該年獲得1薪點(diǎn)”?！?2〕同前注〔25〕，艾伯哈特?艾亨霍夫書，第236頁。個人對社會的貢獻(xiàn)值就是歷年薪點(diǎn)的累加，這也是個人保險給付的計算依據(jù)。鑒于我國個人賬戶所有權(quán)的特殊性，應(yīng)沿用個人賬戶構(gòu)成中“個人繳費(fèi)+單位繳費(fèi)30%”的資金來源，統(tǒng)稱為職工個人保險繳費(fèi)，以統(tǒng)籌地區(qū)上一年度職工平均醫(yī)保繳費(fèi)為基準(zhǔn)，個人保險費(fèi)除以統(tǒng)籌地區(qū)平均醫(yī)保繳費(fèi)的數(shù)值作為薪點(diǎn)，在個人賬戶中記載并逐年累加，如此既反映了個人繳費(fèi)對統(tǒng)籌基金的貢獻(xiàn)額，也為確定個人報銷額度提供了指引，從而理順了個人保險繳費(fèi)義務(wù)與保險給付請求權(quán)的對價關(guān)系。

（二）個人賬戶權(quán)利轉(zhuǎn)變的“兩步走”改革方案

“國務(wù)院14號文”實現(xiàn)了個人賬戶由所有權(quán)向請求權(quán)的部分轉(zhuǎn)變，初步形成了從原有單一所有權(quán)轉(zhuǎn)變?yōu)樗袡?quán)與請求權(quán)并存的過渡性權(quán)利結(jié)構(gòu)。由于“公法之債”意義上的保險給付請求權(quán)僅限于門診費(fèi)報銷，職工在此過渡性權(quán)利結(jié)構(gòu)中的請求權(quán)仍不完整，未來改革方案的第一步是構(gòu)造一個完整的保險給付請求權(quán)，第二步是逐步消化原有所有權(quán)，將其轉(zhuǎn)變?yōu)檎埱髾?quán)，最終建立完全基于請求權(quán)的職工醫(yī)保體系。此改革方案的兩個重點(diǎn)是如何構(gòu)造請求權(quán)和如何轉(zhuǎn)變所有權(quán)。

1.新設(shè)請求權(quán)的構(gòu)造?；凇肮ㄖ畟狈ɡ?，醫(yī)療保險關(guān)系依法定事實之存在與否，那么構(gòu)造請求權(quán)的實質(zhì)是明確可產(chǎn)生此項權(quán)利的法定事實，與個人賬戶相關(guān)的事實是職工繳納保險費(fèi)，依法律規(guī)定發(fā)生取得請求權(quán)之效果。單位繳費(fèi)與職工繳費(fèi)無關(guān)，是單位向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)履行法定保險費(fèi)分擔(dān)義務(wù)，法理基礎(chǔ)是用人單位基于特別生活關(guān)聯(lián)性之“照顧義務(wù)”?！?3〕參見李文靜：《健康保險法》，載鄭尚元主編：《社會保障法》，高等教育出版社2019年版，第171頁。因單位有社保費(fèi)代扣代繳義務(wù)，單位繳費(fèi)與職工繳費(fèi)在社保經(jīng)辦過程中是同步完成的。在繳費(fèi)后，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照薪點(diǎn)計算方式對職工繳費(fèi)進(jìn)行記賬，在個人賬戶上體現(xiàn)為薪點(diǎn)數(shù)。職工根據(jù)個人賬戶薪點(diǎn)數(shù)向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)行使保險給付請求權(quán)，報銷相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)的門診和住院費(fèi)用，主要家庭成員可在一定范圍內(nèi)享有此項保險給付。

2.現(xiàn)有個人賬戶所有權(quán)的轉(zhuǎn)變。個人賬戶沉淀資金由所有權(quán)轉(zhuǎn)變?yōu)檎埱髾?quán)是改革的難點(diǎn)。地方允許職工醫(yī)保個人賬戶購買特定商業(yè)醫(yī)療保險的政策已經(jīng)給出了一條所有權(quán)轉(zhuǎn)變?yōu)檎埱髾?quán)的路徑，可稱為商保請求權(quán)，相應(yīng)地，個人賬戶醫(yī)保改革路徑的請求權(quán)可稱為社保請求權(quán)，二者不可避免地對個人賬戶沉淀資金產(chǎn)生競爭關(guān)系。雖然商保請求權(quán)改革路徑的實質(zhì)是社保資金的流失，但基于個人賬戶的所有權(quán)屬性，參保職工享有所有權(quán)轉(zhuǎn)變路徑的選擇權(quán)。為此，醫(yī)保改革方案需要進(jìn)一步增強(qiáng)社保請求權(quán)的吸引力，一方面是給出個人賬戶余額轉(zhuǎn)變?yōu)樾近c(diǎn)的計算公式，另一方面是在正常計算得出的薪點(diǎn)基礎(chǔ)上給出獎勵性計算公式，譬如在改革時點(diǎn)起半年、一年、兩年內(nèi)設(shè)置不同的轉(zhuǎn)入獎勵薪點(diǎn)，對應(yīng)不同的報銷額度，并覆蓋主要家庭成員，吸引職工將個人賬戶資金完全轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣暙I(xiàn)值，真正實現(xiàn)基本醫(yī)療保險的互助共濟(jì)。

五、結(jié)語

本次醫(yī)保改革嘗試通過“權(quán)益置換”來逐步強(qiáng)化醫(yī)保的互助共濟(jì)功能，是契合“公法之債”法理的正確改革方向。依照此法理，無論如何設(shè)計職工醫(yī)保改革方案，個人賬戶從所有權(quán)向請求權(quán)屬性轉(zhuǎn)變都是必然的，只有藉由職工與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間完整的保險關(guān)系才能夠理順醫(yī)保的權(quán)利義務(wù)結(jié)構(gòu)。由是觀之，“國務(wù)院14號文”啟動了個人賬戶部分權(quán)利轉(zhuǎn)變的改革任務(wù)，未來仍需要一個較長的時段來建立完全基于請求權(quán)的基本醫(yī)保制度。

職工個人賬戶屬性的轉(zhuǎn)變是使個人繳費(fèi)回歸個人對社會共同體的貢獻(xiàn)值，有助于強(qiáng)化社會共同體的認(rèn)同和團(tuán)結(jié)。著眼于醫(yī)療保險制度的整體發(fā)展，全國統(tǒng)籌的全民醫(yī)療保險無疑是一個長遠(yuǎn)目標(biāo)，這既需要逐步提高職工和居民的醫(yī)保統(tǒng)籌層次，又需要打通職工與居民的制度壁壘，與之相關(guān)的一系列改革均旨在塑造分散風(fēng)險的社會共同體，其權(quán)利基礎(chǔ)只能是請求權(quán)。所以說，定位職工個人賬戶的請求權(quán)屬性不僅是職工醫(yī)保改革的重點(diǎn)，亦為今后全民醫(yī)保體系的建構(gòu)奠定了理論基礎(chǔ)。