周永杰,趙麗麗,王雪珍,王 月,張 麗,陳 盛

(1.牡丹江醫(yī)學(xué)院；2.牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院,黑龍江 牡丹江 157011)

COPD是一種常見的、可以預(yù)防和治療的疾病,其特征是持續(xù)存在的呼吸系統(tǒng)癥狀和氣流受限,通常與顯著暴露于有害顆?；驓怏w引起的氣道和(或)肺泡異常有關(guān)。(包括肺部發(fā)育異常)[1]。它的全球患病率為10.7%[2],而在中國40歲以上人群患病率達(dá)13.7%[3],已經(jīng)成為危害人類健康的主要問題之一。氣道炎癥在COPD發(fā)病過程中持續(xù)存在,目前已被報道過的氣道炎癥指標(biāo)有血嗜酸性粒細(xì)胞、痰嗜酸性粒細(xì)胞、FeNO值、免球蛋白IgE、IL-5、IL-13、IL-4、血清骨膜蛋白、上皮和痰miR-221-3p[4-6]等。其中,FeNO是氣道內(nèi)炎癥細(xì)胞釋放的一種氣道炎癥分子標(biāo)志物,主要由下呼吸道上皮細(xì)胞內(nèi)誘導(dǎo)型一氧化氮合成酶(iNOS)合成；痰EOS檢測作為無創(chuàng)的方法來觀察氣道炎癥已被臨床廣泛應(yīng)用。本文主要就FeNO、痰EOS表達(dá)水平在COPD中的發(fā)展?fàn)顩r、診斷價值和治療及預(yù)后價值進(jìn)行綜述,以期為臨床工作提供指導(dǎo)。

1 FeNO表達(dá)水平在COPD患者不同時期的應(yīng)用價值

1.1 FeNO表達(dá)水平在COPD中的發(fā)展?fàn)顩rFeNO檢查是一種無創(chuàng)、安全的新型氣道炎癥檢查方法,可以輔助臨床診斷、量化氣道炎癥的作用,具有較高的敏感性和特異性,患者容易接受,重復(fù)性好,具有巨大的臨床應(yīng)用潛力[7]。近年來,FeNO已被廣泛用于支氣管哮喘的輔助診斷,但在COPD中的應(yīng)用較少,最近關(guān)于FeNO與COPD的研究也逐漸受到人們的重視。

1.2 FeNO表達(dá)水平在COPD患者不同時期的診斷價值FeNO的表達(dá)水平在COPD急性加重期及緩解期的診斷價值存在很多爭議,且在穩(wěn)定期爭議更大,有學(xué)者認(rèn)為FeNO的表達(dá)水平能輔助COPD的診斷,在COPD患者中,急性加重期的FeNO測量值高于緩解期[8]。COPD的急性加重主要是由感染引起的,感染會刺激部分炎癥細(xì)胞增加對NO的合成,進(jìn)而導(dǎo)致氣道炎癥的發(fā)生；而在COPD的緩解期感染已經(jīng)被控制,故NO合成減少[9],很少會引起氣道炎癥的發(fā)生。但FeNO的表達(dá)水平與COPD的嚴(yán)重程度之間的關(guān)系仍然存在爭議。急性加重期患者經(jīng)抗炎等治療后,FeNO的水平可降至穩(wěn)定期水平,且FeNO的水平及降低程度與病情嚴(yán)重程度呈明顯正相關(guān)[10]。但也有研究表明,COPD穩(wěn)定期的FeNO水平與正常人無明顯差別。FeNO的表達(dá)水平有助于發(fā)現(xiàn)早期COPD患者并預(yù)測急性發(fā)作的可能性[11],但仍存在一定的不足,例如,FeNO的表達(dá)水平只能用于輔助診斷COPD,尚不能用于明確診斷,且其在COPD的診斷方面缺少統(tǒng)一的量化標(biāo)準(zhǔn)。另外,FeNO的表達(dá)水平雖然可以預(yù)判急性發(fā)作的可能性,但當(dāng)患者病情十分嚴(yán)重時,患者的氣道狹窄,影響氣流速度,導(dǎo)致FeNO的表達(dá)水平低于實際水平,故檢查結(jié)果缺乏絕對性,這時醫(yī)生可根據(jù)臨床表現(xiàn)、肺功能及其他各項檢查指標(biāo)對病情進(jìn)行全面評估。云俊杰等[12]對COPD急性加重期患者與健康老年人做的小樣本研究,通過比較FeNO的表達(dá)水平、肺功能和COPD患者自我評估測試(CAT)評分,發(fā)現(xiàn)FeNO的表達(dá)水平在COPD診斷及療效觀察上有一定意義。在COPD急性加重期,隨著FeNO值的升高,FEV1%會相應(yīng)降低,而在穩(wěn)定期,FeNO值與FEV1%之間沒有明顯的相關(guān)性,這表明FeNO檢查不能用來代替肺功能,兩者應(yīng)結(jié)合起來用于臨床診斷和治療。

1.3 FeNO表達(dá)水平在COPD患者不同時期的治療及預(yù)后價值研究證實,隨著COPD患者肺功能的逐漸下降,FeNO水平也呈下降趨勢。在FeNO水平與FEV1/FVC的相關(guān)性研究中,人們發(fā)現(xiàn)FeNO水平僅在治療前與FEV1/FVC呈正相關(guān),在治療后與FEV1/FVC并無明顯的相關(guān)性,這表明FeNO僅提示COPD患者急性加重期的氣道炎癥改變,僅僅可用于指導(dǎo)急性加重期的治療,至于能否作為判斷COPD患者整個疾病過程的嚴(yán)重程度指標(biāo),還需要大量的臨床實驗與研究。FeNO對COPD患者在選擇激素治療方面具有指導(dǎo)意義。對于COPD患者,有必要在治療前了解患者的FeNO水平,FeNO水平較低的患者,不推薦使用激素治療,可選擇其他的治療方法,這不僅有助于選擇對激素治療有效的患者,還能避免或減少激素暴露。國外一項大樣本研究結(jié)果顯示[13],COPD患者無論過去是否使用過ICS、是否有吸煙史及急性加重史,FeNO水平持續(xù)升高的COPD患者急性加重的風(fēng)險增加,尤其是需要住院治療、病情嚴(yán)重的COPD患者急性加重的風(fēng)險更高。同時研究表明,在臨床實踐中,可以根據(jù)FeNO水平對COPD患者的急性加重風(fēng)險進(jìn)行預(yù)測,有利于改善患者的預(yù)后。

2 痰EOS表達(dá)水平在COPD患者不同時期的應(yīng)用價值

2.1 痰EOS在COPD中的發(fā)展?fàn)顩r過去,大多數(shù)的學(xué)者認(rèn)為COPD的氣道炎癥是以中性粒細(xì)胞為主,現(xiàn)有證據(jù)顯示,除中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞以外,EOS在COPD的發(fā)病機(jī)理中也起著重要作用。痰EOS在COPD急性加重期較穩(wěn)定期增多,超過40%的COPD患者痰EOS比值大于3%[14],與COPD患者急性加重風(fēng)險、死亡率上升,肺功能下降有關(guān),并可用于預(yù)測COPD患者對激素的治療效果。這表明COPD患者痰EOS計數(shù)可以作為臨床診治COPD氣道炎癥的一項生物標(biāo)志物,對病情評估及改善預(yù)后具有一定價值。

2.2 痰EOS表達(dá)水平在COPD患者不同時期的診斷價值痰EOS表達(dá)水平在COPD急性加重期及緩解期的診斷價值尚不能確定,COPD存在嗜酸性粒細(xì)胞氣道炎癥,痰EOS水平越高,呼吸道癥狀越多,生活質(zhì)量越差,更易出現(xiàn)急性發(fā)作。現(xiàn)在,人們認(rèn)為痰EOS水平與疾病的嚴(yán)重程度相關(guān),痰EOS可以識別出有急性加重高風(fēng)險的患者群體。痰EOS的表達(dá)水平目前只能用于輔助診斷COPD,不能用于明確診斷,且其在COPD的診斷方面缺少統(tǒng)一的量化標(biāo)準(zhǔn)。

2.3 痰EOS表達(dá)水平在COPD患者不同時期的治療及預(yù)后價值COPD患者的慢性氣道炎癥可表現(xiàn)為嗜酸性和非嗜酸性。對于氣道炎癥表現(xiàn)為嗜酸性的COPD患者,痰EOS計數(shù)也升高,使用激素治療后,氣道炎癥可得到有效控制,肺功能改善；而對于氣道炎癥表現(xiàn)為非嗜酸性的COPD患者,使用激素治療后,氣道炎癥不能控制,肺功能無明顯改善。因此,不同氣道炎癥的COPD患者對激素治療的效果不同,這也解釋了在臨床工作中有些COPD患者對激素治療效果不佳的原因。SPIROMICS作為一項多中心的前瞻性研究證實,血液和痰中的EOS計數(shù)可以幫助鑒別COPD患者急性加重的高危患者群體；但痰EOS是比血液EOS更好的生物指標(biāo)[15]。方利州等[16]研究證實,痰EOS升高的COPD患者病情重,肺功能差,但使用激素治療效果較好,肺功能和COPD評估測試能在很大程度上得到改善。王瑩瑩等[17]發(fā)現(xiàn),痰EOS升高的COPD患者經(jīng)過激素治療后,不僅肺功能、mMRC評分明顯改善,且6個月內(nèi)發(fā)生急性加重的風(fēng)險降低?？傊?對于痰EOS升高的COPD急性加重患者,痰EOS可以作為判斷COPD急性加重患者預(yù)后的指標(biāo),且可預(yù)測激素的治療效果。痰EOS的水平可用于預(yù)測COPD急性加重患者一年內(nèi)急性發(fā)作的住院頻率,以及死亡率的高低[18]。與痰EOS水平低的COPD患者相比,痰EOS高的COPD患者在應(yīng)用激素治療后病情可得到明顯的緩解,主要表現(xiàn)為住院時間縮短、發(fā)病率降低,未來的住院次數(shù)減少等[19],COPD患者痰液中的EOS計數(shù)重復(fù)性好[20],因此,在COPD的治療與管理中,可以作為一種炎癥監(jiān)測指標(biāo)。但痰EOS作為一種生物標(biāo)志物,存在某種程度上的缺陷,具有一定的變異性[20]。

3 總結(jié)

FeNO和痰EOS表達(dá)水平升高可預(yù)測COPD患者急性加重風(fēng)險,治療后其下降幅度可反映氣道炎癥水平的下降程度,對COPD急性加重患者是否給予激素治療具有指導(dǎo)作用[21-22]。FeNO及痰中的EOS存在個體之間的差異,兩者易受多種因素的影響,目前,尚沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),這限制了FeNO、痰EOS的臨床應(yīng)用[23]。FeNO及痰EOS是對現(xiàn)有的COPD檢測技術(shù)的補(bǔ)充,二者與肺功能及其他檢驗、檢查指標(biāo)相結(jié)合能提高疾病診斷的準(zhǔn)確性,可作為COPD診斷、治療及預(yù)后的指導(dǎo)性臨床輔助工具。