董 天，楊偉振，徐志廣，董 萍，張春霞，蔡勝艷

(牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院放射科，黑龍江 牡丹江 157011)

PanWessex研究組對英格蘭地區(qū)AP發(fā)病率的調(diào)查顯示，在過去20年內(nèi)AP發(fā)病率已大幅上升[1]。國內(nèi)關(guān)于AP流行病學(xué)的大數(shù)據(jù)研究也發(fā)現(xiàn)，該病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢[2]。盡管在不同國家和地區(qū)，AP的發(fā)病率有所不同，但其已成為世界上大部分地區(qū)最重要的急性胃腸道疾病之一。

1 AP相關(guān)定義的更新

AP起病急，病情動(dòng)態(tài)進(jìn)展快，臨床醫(yī)師需要在患者發(fā)病早期及時(shí)判斷AP的嚴(yán)重程度，從而采取合理的臨床干預(yù)，以減小病情發(fā)展為重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)的可能。如何在早期正確評估病情嚴(yán)重程度一直是研究熱點(diǎn)，但早年關(guān)于AP的文獻(xiàn)中，常常出現(xiàn)相關(guān)定義使用混亂的情況，對后續(xù)進(jìn)一步的研究產(chǎn)生了極大的不便。2012年亞特蘭大會(huì)議對AP的分級及相關(guān)定義進(jìn)行修訂并形成國際共識(shí)。

該修訂標(biāo)準(zhǔn)按AP的嚴(yán)重程度將其分為以下3級：輕癥急性胰腺炎(mild acute pancreatitis，MAP)、中重癥急性胰腺炎(moderately severe acute pancreatitis，MSAP)、SAP[3]。MAP是最常見的一類，指患者在整個(gè)發(fā)病過程中始終未發(fā)生器官衰竭，且不伴有局部或全身并發(fā)癥。MAP患者的病情通常在起病后第一周內(nèi)即可消退，病情的動(dòng)態(tài)進(jìn)展呈自限性趨勢。MSAP定義為患者在整個(gè)發(fā)病過程中伴有暫時(shí)性器官衰竭，即器官衰竭時(shí)間<48 h，或者伴有局部并發(fā)癥。SAP定義為患者病情最終進(jìn)展為持續(xù)性器官衰竭，即器官衰竭時(shí)間≥48 h。SAP雖然是最少見的一類，但病情進(jìn)展極為迅速，多伴有嚴(yán)重的局部或全身并發(fā)癥，患者預(yù)后較差，死亡率較高。中華醫(yī)學(xué)會(huì)急性胰腺炎協(xié)作組進(jìn)行了關(guān)于中國6223例急性胰腺炎患者病因及病死率分析的研究，研究結(jié)果顯示輕癥急性胰腺炎病死率為0.3%，重癥急性胰腺炎病死率卻高達(dá)15.6%[4]。由此可見，對AP病情的嚴(yán)重程度進(jìn)行明確的分級，并且在國際范圍內(nèi)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，有助于臨床醫(yī)生對患者病情的嚴(yán)重程度時(shí)刻保持清晰的認(rèn)識(shí)，從而采取積極有效的臨床干預(yù)措施，減少M(fèi)AP轉(zhuǎn)為SAP的可能性。

同時(shí)該修訂標(biāo)準(zhǔn)按病程時(shí)間將AP分為早期與晚期。早期AP又稱AP第一階段，指患者自發(fā)病起一周內(nèi)的階段。AP的早期階段，胰腺出現(xiàn)的缺血和水腫等情況可能會(huì)完全消退，進(jìn)而形成永久的壞死與液化，在胰腺或胰腺周圍形成液體積聚。早期AP的嚴(yán)重程度主要取決于患者是否存在器官衰竭或器官衰竭的持續(xù)時(shí)間，而不取決于胰腺內(nèi)外形態(tài)改變的程度與范圍[5]。晚期AP又稱AP第二階段，指患者發(fā)病一周后的階段，多發(fā)生在中度與重度患者中，第二階段可能會(huì)持續(xù)數(shù)周至數(shù)月。該階段多伴有局部并發(fā)癥、系統(tǒng)性炎癥表現(xiàn)、短暫或持續(xù)的器官功能衰竭等。晚期AP嚴(yán)重程度的判定主要由胰腺內(nèi)外形態(tài)改變的程度與范圍以及相關(guān)臨床表現(xiàn)(如是否伴有持續(xù)的器官功能衰竭等)共同決定[6]。

2 CT評分

2.1 CT在AP診斷中的應(yīng)用計(jì)算機(jī)斷層掃描技術(shù)(computes tomography，CT)不斷進(jìn)步，掃描速度、圖像質(zhì)量大幅提升，Julia McNabb-Baltar等人在對美國國家數(shù)據(jù)庫中相關(guān)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)研究后指出，在AP患者的診斷中，CT的使用率呈逐年上升趨勢[7]。在AP的診斷中，患者的CT檢查可在短時(shí)間內(nèi)為臨床醫(yī)師提供相關(guān)診斷結(jié)果，通過CT圖像展現(xiàn)患者胰腺、胰腺周圍等部位的形態(tài)學(xué)改變，為AP的確診以及排除其他急腹癥疾病提供堅(jiān)實(shí)的參考依據(jù)。AP患者的CT檢查不僅能為疾病確診、鑒別診斷提供重要信息，同時(shí)在早期判斷AP嚴(yán)重性方面，相關(guān)的CT評分系統(tǒng)也發(fā)揮著重要的作用。

2.2 Balthazar評分放射學(xué)家Balthazar等人在納入83例AP患者的研究中，對他們的早期平掃CT表現(xiàn)進(jìn)行分級，以胰腺形態(tài)、胰腺密度、胰腺周圍炎性改變、胰腺周圍液體積聚等方面為依據(jù)，按CT表現(xiàn)出的嚴(yán)重程度由低到高分為A～E五個(gè)等級。在對83例患者的后續(xù)隨訪中發(fā)現(xiàn)病情嚴(yán)重程度、預(yù)后情況、住院時(shí)間與評分等級密切相關(guān)。在最初的平掃CT中，等級越高者預(yù)后情況越差，死亡率越高[8]。Balthazar評分是第一次以CT評分系統(tǒng)的形式對AP的嚴(yán)重程度進(jìn)行評估，證實(shí)了AP早期的CT檢查不僅能在疾病確診與鑒別診斷上發(fā)揮作用，也具備評估嚴(yán)重程度的效能。后續(xù)有研究進(jìn)一步證實(shí)了Balthazar評分與AP嚴(yán)重程度、預(yù)后情況具有良好的相關(guān)性[9]。雖然Balthazar評分極具開創(chuàng)性，但該評分只考慮到胰腺及其周圍的情況，對廣泛的胰腺外區(qū)域如胸腔、腸系膜等部位未做考察，而相關(guān)研究已證實(shí)胰腺外炎癥對AP患者的預(yù)后有極其重大的影響[5]。胰腺組織發(fā)生壞死時(shí)，壞死區(qū)域在CT上一般呈明顯的低密度改變，但在胰腺內(nèi)出現(xiàn)急性出血或壞死物堆積，且未進(jìn)行CT增強(qiáng)掃描的情況下，壞死區(qū)域內(nèi)的密度會(huì)因血液或壞死物的堆積而增高，使醫(yī)師對胰腺壞死面積難以進(jìn)行客觀評價(jià)。Balthazar評分僅在平掃CT的條件下進(jìn)行，從而在評估胰腺壞死面積上可能存在一定的局限性。

2.3 CT嚴(yán)重指數(shù)考慮到Balthazar評分的局限性后， Balthazar等人在原評分系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，使用CT增強(qiáng)掃描優(yōu)化了對胰腺壞死面積的評估，將Balthazar評分中CT平掃積分與CT增強(qiáng)掃描時(shí)形成的壞死程度積分相加，最終形成CT嚴(yán)重指數(shù)(CT Severity Index，CTSI)。CTSI彌補(bǔ)了Balthazar評分無法客觀評價(jià)胰腺壞死程度的不足，Balthazar等人在一項(xiàng)納入88例AP患者的實(shí)驗(yàn)中指出，CTSI較Balthazar評分更具評估效能[10]。Ting-Kai Leung等人對121名首次發(fā)生AP并且在48 h內(nèi)進(jìn)行CT掃描的患者進(jìn)行研究，比較了CTSI與Ranson評分在評價(jià)AP嚴(yán)重程度和預(yù)后方面的準(zhǔn)確性，結(jié)論顯示在評價(jià)AP嚴(yán)重程度和預(yù)后時(shí)CTSI的敏感性高于Ranson評分[11]。雖然在評價(jià)胰腺壞死時(shí)CTSI較Balthazar評分有更好的效果，但在評價(jià)胰腺外炎癥方面并未得到優(yōu)化。大量證據(jù)表明，疾病早期階段，在不發(fā)生明顯器官功能衰竭的情況下，患者往往耐受廣泛的胰腺壞死，AP患者最主要的死亡原因是全身并發(fā)癥導(dǎo)致的器官功能衰竭，這些致死的全身并發(fā)癥往往發(fā)生于胰腺壞死之前[6]。顯然這些患者最需要擔(dān)心的是由廣泛的胰腺外炎癥進(jìn)而引起的器官功能衰竭。CTSI在評價(jià)胰腺外炎癥方面依舊存在不足，對廣泛的胰腺外區(qū)域如胸腔、腸系膜等部位仍未進(jìn)行有效的考察。

2.4 改良CT嚴(yán)重指數(shù)為了優(yōu)化CTSI在評價(jià)胰腺外炎癥方面的不足，KJ Mortele等在CTSI的基礎(chǔ)上增加了對胰腺外并發(fā)癥的考察，包括胸腔積液，腹水，胰腺外腹腔實(shí)質(zhì)臟器的受累情況(如梗塞，出血、積液)，血管并發(fā)癥(如靜脈血栓形成，動(dòng)脈出血或假性動(dòng)脈瘤形成)以及胃腸道的受累情況(炎癥，穿孔或腸管壁水腫)，最終提出了改良CT嚴(yán)重指數(shù)(modified computes tomography severity index，MCTSI)。Mortele等在一項(xiàng)納入266例AP患者的研究中提出，MCTSI、CTSI與AP嚴(yán)重程度之間均有良好的相關(guān)性，但在MCTSI與患者并發(fā)器官功能衰竭之間發(fā)現(xiàn)了更加顯著的相關(guān)性(P=0.024)，而CTSI評分與器官衰竭的進(jìn)展沒有顯著的相關(guān)性(P=0.0513)[12]。Sahu等人以比較接受者操作特性曲線下面積的方式，提出CTSI和MCTSI均與亞特蘭大嚴(yán)重性分級有較高的一致性。同時(shí)MCTSI在區(qū)分MAP和MSAP、SAP方面顯示出比CTSI更高的敏感性[13]。MCTSI在評價(jià)器官衰竭方面之所以比CTSI更具有優(yōu)勢，可能因?yàn)樵撛u分增加了對腹水和胸腔積液等胰腺外炎癥情況的考察，而這些方面對患者是否發(fā)生器官功能障礙有著直接影響。鑒于MCTSI在評價(jià)器官衰竭時(shí)的優(yōu)勢，對于SAP患者而言，MCTSI可能是一個(gè)更好的預(yù)測指標(biāo)。

2.5 胰腺外炎癥CT評分盡管大多數(shù)影像評分系統(tǒng)都將考察的重點(diǎn)放在了評估胰腺壞死程度上，但更多的研究指出，尤其在AP早期，急需處理的問題并不是評估胰腺的壞死程度，評估患者發(fā)生器官衰竭的風(fēng)險(xiǎn)最應(yīng)引起重視[5]。部分患者雖發(fā)生了廣泛的胰腺壞死，但在未伴有器官衰竭的情況下，最終仍取得良好的預(yù)后。而另一方面，許多患者在胰腺發(fā)生壞死前就已死于嚴(yán)重的器官衰竭[6]。De Waele等在2007年提出了胰腺外炎癥CT評分(extra pancreatic inflammation on CT，EPIC)，EPIC評分的特點(diǎn)在于，雖未將胰腺壞死情況納入評分指標(biāo)，但廣泛地考察了胰腺外炎癥的嚴(yán)重程度。評分項(xiàng)目包括腸系膜區(qū)與腹膜后區(qū)的炎性改變、胸腔積液、腹腔內(nèi)(肝周、胰周、腸系膜區(qū)、盆腔)積液。該評分將可能直接或間接導(dǎo)致患者器官衰竭的因素全面地納入了考察范圍。當(dāng)EPIC評分≥4分時(shí)，預(yù)測重癥胰腺炎的敏感性為100%，特異性為70.8%[14]。Chen等通過對華西醫(yī)院208例AP患者的研究指出，在預(yù)測器官衰竭時(shí)EPIC評分的準(zhǔn)確性明顯優(yōu)于 Balthazar評分。同時(shí)該研究認(rèn)為，EPIC評分在早期預(yù)測AP并發(fā)器官衰竭時(shí)具有較高的準(zhǔn)確性，并且EPIC分?jǐn)?shù)可能有助于臨床醫(yī)生預(yù)測AP患者的住院時(shí)間，但是該評分不能用于區(qū)分器官衰竭的嚴(yán)重程度[15]。EPIC評分除了在預(yù)測器官衰竭方面具有優(yōu)勢外，還具備操作簡單的優(yōu)點(diǎn)。臨床醫(yī)生僅通過早期CT平掃圖像就可以對患者并發(fā)器官衰竭的可能性進(jìn)行判斷，從而及時(shí)采取合適的臨床干預(yù)措施。對比劑的使用可能產(chǎn)生惡化腎功能的風(fēng)險(xiǎn)，而使用該評分時(shí)無需進(jìn)行CT增強(qiáng)掃描，這也是EPIC評分的優(yōu)勢之一。總之在評價(jià)AP嚴(yán)重程度和預(yù)測AP預(yù)后方面，EPIC評分具有較高的臨床價(jià)值和良好的實(shí)用性。

2.6 脂肪改良CT嚴(yán)重指數(shù)近年來，大量研究證實(shí)了肥胖與AP之間有著密切的關(guān)系。BMI與AP嚴(yán)重程度之間存在直接關(guān)聯(lián)，BMI <18.5對AP嚴(yán)重程度無顯著影響；但是BMI> 25的人患嚴(yán)重AP的風(fēng)險(xiǎn)是BMI正常的人的近三倍[16]。除BMI指標(biāo)外，內(nèi)臟脂肪組織的含量與AP嚴(yán)重程度之間也存在明顯的相關(guān)性，是AP嚴(yán)重程度的一項(xiàng)評估指標(biāo)[17]。雖然尚未顯示，內(nèi)臟脂肪含量過高是患者發(fā)生AP的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，但仍需深入探討內(nèi)臟脂肪組織對AP病程和結(jié)局的影響，這些研究可能會(huì)有助于評估病情的嚴(yán)重程度并促進(jìn)早期治療?；谝陨涎芯拷Y(jié)論，將內(nèi)臟脂肪含量納入現(xiàn)有的影像評分中，可能會(huì)提高評分系統(tǒng)的準(zhǔn)確性。Pankaj Gupta等人提出了脂肪改良CTSI評分(fat-modified computed tomography severity index，F(xiàn)MCTSI)。該研究納入了99例AP患者，使用CT后處理軟件計(jì)算出特定層面中總脂肪組織面積、內(nèi)臟脂肪組織面積、總內(nèi)臟脂肪比率。將以上指標(biāo)按等級分為1-3級，形成脂肪評分。通過將脂肪評分添加到MCTSI中進(jìn)一步形成FMCTSI。該研究指出，F(xiàn)MCTSI得分與AP嚴(yán)重程度具有良好的相關(guān)性。通過比較FMCTSI和MCTSI在評估AP嚴(yán)重程度時(shí)接受者操作特性曲線下面積的大小，發(fā)現(xiàn)FMCTSI的評估效能優(yōu)于MCTSI[18]。此研究首次嘗試將內(nèi)臟脂肪含量引入現(xiàn)有的MCTSI形成FMCTSI。該評分體系的創(chuàng)立極具創(chuàng)新性，提示相關(guān)醫(yī)學(xué)工作者可以在今后的研究中考慮將其他影響AP嚴(yán)重程度及預(yù)后的因素納入現(xiàn)有的評分系統(tǒng)中，進(jìn)而創(chuàng)建出更有效的新評分體系。

3 磁共振評分

3.1 MRI在AP診斷中的應(yīng)用雖然AP首選的影像檢查方式仍是CT掃描，但磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)在軟組織的觀察效果上要明顯優(yōu)于CT。部分研究者指出，使用MRI評估AP可以獲得良好的特異度與敏感度[19]。MRI還具備無電離輻射、無需使用碘對比劑等優(yōu)勢。同時(shí)部分MRI序列在AP的診斷、鑒別診斷中發(fā)揮著獨(dú)特的作用。(1)在T1加權(quán)成像中，正常胰腺組織的信號強(qiáng)度要高于肝臟，當(dāng)胰腺組織發(fā)生炎癥改變時(shí)，其信號強(qiáng)度會(huì)降低，且不高于肝臟的信號強(qiáng)度，醫(yī)師可利用這一特征迅速發(fā)現(xiàn)胰腺病變。具有脂肪抑制作用的T1加權(quán)圖像不僅有助于判定胰腺邊界是否清晰，同時(shí)還能敏感地顯示出因胰腺周圍組織壞死而產(chǎn)生的出血[19]。在該序列中這些出血多表現(xiàn)為斑片狀高信號改變，這種信號改變很容易被臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)[20]。同時(shí)在脂肪抑制的T1加權(quán)圖像上，胰腺周圍信號升高程度與AP的不良預(yù)后相關(guān)[21]。這表明脂肪抑制的T1加權(quán)圖像有判斷預(yù)后的價(jià)值。此外，一些出血病灶的發(fā)現(xiàn)也提示患者存在AP局部并發(fā)癥(如胰腺假性囊腫或胰腺周圍血管侵犯等)的可能[20]。(2)MR膽囊胰管造影技術(shù)(magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP)以三維空間的形式展示了膽管與胰管的改變，在研究主胰管和肝外膽道時(shí)MRCP是必要的檢查手段，其對膽石癥引起的胰腺炎有獨(dú)特的診斷價(jià)值[22]。(3)利用彌散加權(quán)成像技術(shù)(diffusion-weighted imaging，DWI)診斷AP的效果與使用CT掃描相近[23]。另外DWI在診斷胰腺癌并發(fā)的胰腺炎時(shí)有助于臨床醫(yī)師區(qū)分腫瘤占位區(qū)域與占位周邊的炎性區(qū)域[22]。

3.2 MR嚴(yán)重指數(shù)MR嚴(yán)重指數(shù)(MR severity index，MRSI)是類比CTSI提出的一項(xiàng)評分，MRSI獲得的評分越高，AP病情越嚴(yán)重。MRSI與CTSI、Ranson評分、患者住院時(shí)間之間均存在顯著的相關(guān)性[24]。MRSI在判斷AP嚴(yán)重程度與預(yù)后方面的能力可與使用對比劑的CTSI相媲美。 當(dāng)患者禁用CT時(shí)(如孕婦或伴有腎功能衰竭時(shí))，MRSI是一種可靠且安全的備選評價(jià)方案。

4 超聲評分

4.1 超聲在AP診斷中的應(yīng)用超聲檢查具有經(jīng)濟(jì)、快捷、實(shí)用的特點(diǎn)。當(dāng)急腹癥患者需要快速尋找病因時(shí)，超聲發(fā)揮著不可替代的臨床價(jià)值。除了對胰腺進(jìn)行檢查，超聲還可動(dòng)態(tài)觀察膽管、胰管、膽囊、胰腺周圍組織、局部血管等結(jié)構(gòu)，尤其對膽結(jié)石或膽道阻塞有著良好的觀察效果。同時(shí)超聲還具有優(yōu)秀的血管探查能力，當(dāng)某些AP并發(fā)癥(如胰腺周圍液體積聚，靜脈血栓形成等)與腹部血管性疾病(如動(dòng)脈瘤或假性動(dòng)脈瘤等)難以鑒別時(shí)，可以用超聲檢查進(jìn)行排除。超聲造影是一種可靠，無創(chuàng)的影像檢查手段，無放射線照射，且對AP嚴(yán)重程度的評估具有很高的敏感性和特異性[25]。超聲的另一處優(yōu)勢在于可指導(dǎo)經(jīng)皮治療，如在超聲引導(dǎo)下穿刺引流AP并發(fā)的局部積液[26]。

4.2 超聲嚴(yán)重指數(shù)隨著超聲造影技術(shù)的不斷進(jìn)步，超聲嚴(yán)重指數(shù)(ultrasound severity indices，USSI)被提出并用于評估AP的嚴(yán)重程度。Qiang Lu等在一項(xiàng)納入33例AP患者的前瞻性研究中，比較了每名患者的CTSI與USSI，證實(shí) CTSI與USSI之間存在良好的相關(guān)性，USSI在診斷SAP時(shí)具有更高的準(zhǔn)確性[27]。超聲檢查具備經(jīng)濟(jì)適用、簡便快捷、無電離輻射的優(yōu)點(diǎn)，USSI可在患者有CT禁忌癥時(shí)成為一項(xiàng)良好的備選方案。

5 總結(jié)

綜上所述，在AP早期選擇合適的影像學(xué)評分進(jìn)行嚴(yán)重程度評估，有利于指導(dǎo)臨床采取更加及時(shí)的干預(yù)措施，降低MAP進(jìn)展為SAP的風(fēng)險(xiǎn)，改善患者預(yù)后，減少并發(fā)癥，降低死亡率，但部分影像學(xué)評分的評估效能仍需大型前瞻性隊(duì)列研究予以證實(shí)。