孫夢偉,李彩娟,劉 楊,楊婉瑩

(1.牡丹江醫(yī)學院；2.牡丹江醫(yī)學院附屬紅旗醫(yī)院,黑龍江 牡丹江 157011)

腦卒中是一種急性腦血管疾病,由于腦部血管突然破裂或血管阻塞導致血液回流大腦受阻而引起腦組織損傷的一組疾病,因其有著發(fā)病率、致殘率高等特點,逐漸成為威脅人類生命健康的主要疾病之一。隨著醫(yī)療水平的提高,卒中患者死亡率顯著下降,但多數(shù)患者仍存有許多后遺癥及并發(fā)癥[1-2]。其中神經(jīng)源性環(huán)咽肌痙攣在腦卒中并發(fā)癥中占有很高的比例[3],有研究表明[4]腦卒中后吞咽障礙的發(fā)生率為37%～78%,其中由于腦干損傷引起的環(huán)咽肌失弛緩癥發(fā)病率高達80%,這嚴重影響腦卒中患者預后的生活質(zhì)量。第一時間評估此類患者吞咽困難情況便顯得尤為重要,而目前所公認評估吞咽困難的方法如VFSS、哇田飲水試驗和功能性經(jīng)口攝食量表等,因其存在電離輻射、受患者體位因素及患者主觀因素影響等特點,在日常臨床應用中存在一定的局限性。與之相比,超聲作為一種無創(chuàng)、無輻射的檢查手段,可具體測量患者吞咽時頸前結(jié)構(gòu)的變化,避免了患者自身的主觀性。同時擁有高頻探頭的床旁超聲簡單易攜,可客觀評估出長期臥床、行動不便患者吞咽困難的情況。另外在神經(jīng)源性吞咽困難治療方面,對比以往的有創(chuàng)操作,在超聲引導下行微創(chuàng)治療可最大程度減少因治療而帶來的副損傷。故本文從腦卒中后引起的環(huán)咽肌痙攣所致吞咽困難方面進行闡述,同時使用超聲作為輔助工具,為因此疾病而困擾的患者提供一種新的診療方案。

1 環(huán)咽肌的基本介紹

1.1 環(huán)咽肌解剖及功能介紹人體的咽是指口腔、鼻腔之后食管以上的空腔器官,是飲食和呼吸的共同通道。其中主要負責咽腔收縮的肌肉叫做咽縮肌,自上而下分別是咽上縮肌、咽中縮肌和咽下縮肌。咽下縮肌最下橫行肌肉纖維組成環(huán)咽肌[5],該肌肉屬于食管上括約肌(upper esophageal sphincter,UES)的主要組成部分。正常呼吸通氣時,環(huán)咽肌處于收縮狀態(tài),阻止氣體進入食管,同時也有效減少了咽喉返流的發(fā)生,而在吞咽過程中該肌肉又反射性放松從而令食團通過[6-7],完成食物從入口到吞咽的一系列過程。

1.2 環(huán)咽肌功能障礙(cricopharyngeal dysfunction,CPD)CPD是由于各種原因引起食管上端括約肌高壓、低壓及松弛異常,引起口咽部食團的咽下困難,其中以環(huán)咽肌失弛緩(cricopharyngeal achalasia)為典型的臨床表現(xiàn),作為腦干卒中后常見的并發(fā)癥[8],環(huán)咽肌痙攣是指吞咽時環(huán)咽肌放松不協(xié)調(diào)或處于高張力狀態(tài),進而導致食物難以下咽進入食管,同時也增加了食物殘留、滲漏和誤吸入氣管的風險[9]。

2 超聲在環(huán)咽肌痙攣評估上的應用

2.1 超聲評估咽側(cè)壁運動咽壁自內(nèi)向外,由粘膜、粘膜下層、肌層和外膜構(gòu)成,其肌層由環(huán)形的咽上、中、下縮肌組成,收縮時可將食團推入食管。腦卒中后使得大腦皮層失去對咽縮肌的控制,彼此間配合失衡,食團難以通過咽下縮肌,使食團停滯在咽腔,引起誤吸等一系列并發(fā)癥[10-11],而超聲作為一種無創(chuàng)的檢查技術(shù),可在二維圖像上直觀的評估咽側(cè)壁的運動情況。該技術(shù)早在上世紀九十年代便有國外學者開展研究,Miller[12]等研究者利用超聲技術(shù)評估吞咽時咽側(cè)壁的運動情況,通過使用M型超聲測量咽側(cè)壁運動幅度及運動時間,但此項研究僅僅用于觀察正常人的吞咽情況,并未體現(xiàn)腦卒中后患者咽側(cè)壁的運動變化情況。而在Kim的研究中[13]使用超聲來評估正常人與腦卒中患者咽側(cè)壁的運動情況,避免傳統(tǒng)測壓法及肌電圖僅能檢測咽部壓力變化而無法直觀顯示解剖結(jié)構(gòu),同時與吞咽造影檢查相比較,結(jié)果表明吞咽困難患者咽側(cè)壁的運動平均位移(0.937±0.427) cm小于正常人咽側(cè)壁運動平均位移(1.309±0.397) cm,并且在超聲和吞咽造影技術(shù)上該指標無統(tǒng)計學差異。因此,通過超聲顯示咽側(cè)壁的運動程度來時實評估吞咽困難患者咽縮肌的痙攣程度是一種切實可行的方法。

2.2 超聲評估舌骨-甲狀軟骨距離咽部抬高是誘發(fā)環(huán)咽肌松弛的重要因素之一,也是臨床檢查中評估吞咽功能的常用方法[14]。正常情況下喉咽往往充滿氣體,使用超聲評價喉運動往往會受到聲影干擾而無法準確的定量評估。而Huang等研究者[15]使用超聲定位舌骨及甲狀軟骨強回聲來測量靜息及吞咽時二者之間的距離,正常人吞咽時舌骨-甲狀軟骨的平均距離(1.67±0.18) cm小于卒中后吞咽困難患者吞咽時二者之間的平均距離(2.26±0.59) cm,兩者比較有統(tǒng)計學意義,并計算出正常人縮短率(47.20±4.90)%顯著高于卒中后吞咽困難患者縮短率(34.00±10.90)%。這一點在Kuhl等人的研究中也得到證實[16],使用超聲測量兩組人群靜息及吞咽時的舌骨-甲狀軟骨的距離,計算正常人縮短率(61.00±3.00)%大于吞咽困難患者縮短率(42.00±10.00)%,最后觀測甲狀軟骨和舌骨來輕松測量喉嚨的抬高水平。在最新的國內(nèi)研究中,黃格朗等研究者[17]使用超聲來測量舌骨-甲狀軟骨距離,得出結(jié)局測量指標驗證了上述結(jié)論,同時分析超聲所得結(jié)局指標與吞咽功能造影(VFSS)評分的相關(guān)性,通過相關(guān)性分析證明該測值與 VFSS評分無明顯差異。通過以上研究表明經(jīng)超聲顯示腦卒中患者吞咽時舌骨到甲狀軟骨距離及縮短率減少,進而使喉咽抬高受限,誘發(fā)環(huán)咽肌松弛的刺激減低。因此,該指標可間接診斷卒中后環(huán)咽肌失弛緩所致的吞咽困難。

3 超聲在環(huán)咽肌痙攣治療上的應用

3.1 超聲引導肉毒素治療環(huán)咽肌痙攣肉毒素是肉毒桿菌產(chǎn)生的一種神經(jīng)毒素,具有麻痹神經(jīng)肌肉的功能,從而起到松解肌肉痙攣的目的[18]。依據(jù)其功能肉毒素在多方面領域都有所應用,其中最常見是治療面部痙攣及緩解神經(jīng)痛等[19-20]?？紤]到其毒副作用,故需準確的將肉毒素注射到相應環(huán)咽肌區(qū)域,從而做到最大程度減少醫(yī)源性損傷。相比常規(guī)體表定位及傳統(tǒng)CT定位,超聲具有無輻射、可視化等優(yōu)點。正如溫紅梅、馬超等研究者[21-22]所開展的研究,經(jīng)超聲聯(lián)合球囊定位環(huán)咽肌并通過彩色多普勒顯示目標區(qū)域周圍血管和神經(jīng)走行,確認合適進針路徑并對該肌肉注射肉毒素,從而解除該肌肉的痙攣,達到緩解吞咽困難癥狀的結(jié)果。試驗結(jié)果表明患者治療1～2周后功能性經(jīng)口攝食量表(functional oral intake scale,FOIS)分級提高,環(huán)咽肌開放程度改善且與治療前相比有統(tǒng)計學差異,類似研究在國外也有學者開展[23]。經(jīng)超聲引導肉毒素治療神經(jīng)源性環(huán)咽肌痙攣在安全性和可重復性方面均經(jīng)得起驗證。

3.2 超聲引導氣囊擴張治療環(huán)咽肌痙攣球囊導尿管是一種常用的醫(yī)療器材,主要用于急、慢性尿潴留及術(shù)后無法自行排尿的患者,隨著醫(yī)療水平進步,球囊導尿管也逐漸應用在其他領域,其中之一便是使用導尿管球囊擴張神經(jīng)源性環(huán)咽肌痙攣[24]。該技術(shù)早在本世紀初便有國內(nèi)外學者開始研究,經(jīng)過十多年研究發(fā)展,該技術(shù)已逐漸成為卒中后治療吞咽困難的常規(guī)手段,通過在患者用力吞咽時牽拉球囊,以機械擴張的方式來緩解環(huán)咽肌痙攣,經(jīng)過多次重復練習,改善患者吞咽動作的協(xié)調(diào)性,重新建立吞咽反射的神經(jīng)通路[25]。但由于每次擴張都需要盲穿,且每次擴張完畢都需重新將導尿管拔出再行插入,不可避免增加了誤入氣道的風險,同時醫(yī)生提拉球囊時完全憑借主觀感覺,缺乏一定的客觀性,而使用超聲聯(lián)合球囊擴張不僅可以直觀動態(tài)顯示球囊經(jīng)過環(huán)咽肌的整個過程,時實觀察環(huán)咽肌痙攣的緩解程度且每次操作完不需將導尿管拔出,可重復操作,降低了誤入氣道的風險,縮短了操作時間,切實提升了患者的舒適度[26]。相比創(chuàng)傷較大的環(huán)咽肌切開術(shù),此方法具有無創(chuàng)、操作簡單及風險性小等優(yōu)點。

3.3 超聲評估電子針灸治療環(huán)咽肌痙攣療效針灸療法是中國傳統(tǒng)醫(yī)學的重要部分,目前針灸療法已廣泛運用于許多臨床科室的治療,該療法主要通過針刺的方式來刺激體表穴位,通過全身的經(jīng)絡傳導來調(diào)整氣血和腑臟功能[27]。根據(jù)不同疾病所選擇的針刺穴位及刺針也都不盡相同,例如在治療神經(jīng)源性環(huán)咽肌痙攣中,使用電子針灸可以興奮該肌肉的相關(guān)神經(jīng)纖維,從而緩解肌肉的痙攣程度,改善吞咽困難的癥狀[28]。陸紅梅的研究表明對神經(jīng)源性吞咽困難患者行常規(guī)康復訓練的基礎上配合電子針灸刺激治療,最后患者VFSS評分、洼田飲水試驗分級均有所改善[29]。而在阮傳亮的研究中采用電子針灸治療腦卒中后環(huán)咽肌失弛緩,經(jīng)一段時間治療后使用高頻肌骨超聲觀測咽側(cè)壁活動度來判斷患者吞咽困難的緩解情況,最后試驗結(jié)果表明行電子針灸治療后患者咽側(cè)壁運動幅度明顯提升[30]。在該研究中使用高頻超聲作為一種觀測指標,避免X線吞唄造影的輻射性,準確評價治療效果,為評價腦卒中患者吞咽困難治療的預后情況提供了一種新方式。

4 問題與展望

隨著超聲技術(shù)不斷發(fā)展進步,超聲也逐漸融入到更多領域,超聲成像因其有著方便、快捷及無輻射等優(yōu)點,并且可多次重復檢查,在日常臨床工作中廣為應用,尤其是高頻的肌骨超聲,對細微結(jié)構(gòu)的分辨率顯著提升,能夠清晰淺表肌肉、軟組織及神經(jīng)的病變,無論是在超聲的介入引導還是治療評估上都發(fā)揮著重要作用。隨著心腦血管疾病發(fā)病率逐年提高,由腦卒中引發(fā)環(huán)咽肌痙攣所致吞咽困難的患者也越發(fā)增多,針對該疾病的診療方法也是多種多樣,而超聲作為一種無創(chuàng)、可視的評估手段在此方面也發(fā)揮了重要作用。早在上世紀末,便有國外學者使用高頻超聲來測量咽側(cè)壁運動幅度及運動時間,但本研究僅測量了正常人數(shù)值[13]。Kim等研究者在此研究的基礎上測量出腦卒中后吞咽困難患者咽側(cè)壁運動情況明顯小于正常人,結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查可推斷出部分患者腦卒中后支配頸前肌群的相應神經(jīng)元受損,患者頸前肌群運動欠協(xié)調(diào)致使整體吞咽困難障礙。正如Huang、Kuhl等研究者通過使用高頻超聲測量腦卒中后吞咽困難患者及正常人靜息及吞咽時的舌骨-甲狀軟骨距離并計算二者之間縮短率,結(jié)果顯示前者縮短率大于后者,這一結(jié)果也正好證實了上述推論。同時溫紅梅、馬超等研究者[22-23]使用高頻超聲來取代體表定位及CT定位等方式,實時可靠的為下一步臨床介入治療作好鋪墊,使微創(chuàng)治療真正做到無創(chuàng)、可視。綜上所述,在本篇文章中介紹了高頻超聲在卒中后環(huán)咽肌痙攣的應用價值,為其診斷及治療提供了一種新思路,使“可視化診療”成為可能。

但由于頸部細微結(jié)構(gòu)較多,解剖結(jié)構(gòu)復雜難辨,故往往需要超聲醫(yī)師經(jīng)過相關(guān)培訓來進行操作及評估,使得高頻超聲在此疾病中體現(xiàn)出其應用價值。