萬(wàn)亞楠,張 偉,王丹丹,張晶晶,宋振鑫

(1.牡丹江醫(yī)學(xué)院第一臨床醫(yī)學(xué)院;2.牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科,黑龍江 牡丹江 157011;3.青島市城陽(yáng)區(qū)人民醫(yī)院,山東 青島 266041)

呼吸系統(tǒng)疾病是臨床常見(jiàn)疾病,具有嚴(yán)重的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。由于環(huán)境污染,感染,吸煙,耐藥菌的產(chǎn)生等誘因,呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)病率及病死率在逐年上升,這對(duì)疾病診斷和治療提出了新的要求。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步,支氣管鏡技術(shù)成為臨床疾病診斷和治療的熱點(diǎn)領(lǐng)域,但由于麻醉方案沒(méi)有統(tǒng)一共識(shí),發(fā)展水平不一,部分患者不能耐受檢查過(guò)程的痛苦體驗(yàn),導(dǎo)致臨床疾病診治率低下,因此有效的麻醉對(duì)檢查的順利進(jìn)行尤為重要。本文就不同麻醉方案在支氣管鏡檢查中的研究進(jìn)展做一綜述。

1 支氣管鏡技術(shù)的發(fā)展

發(fā)展至今,支氣管鏡分別經(jīng)歷了傳統(tǒng)硬質(zhì)支氣管鏡階段、纖維支氣管鏡階段和電子支氣管鏡、纖維支氣管鏡、電視硬質(zhì)支氣管鏡共存階段的三個(gè)不同時(shí)期。1897年德國(guó)科學(xué)家Gustav Killian開(kāi)創(chuàng)首例經(jīng)食管鏡治療氣道疾病的先河,1899年Jackson對(duì)食管鏡進(jìn)行了改良,在末端安裝了一個(gè)目鏡,但也僅局限于氣道異物的治療。20世紀(jì)中葉,硬質(zhì)支氣管鏡檢查成為胸外科的主要診療手段之一,但操作過(guò)程繁瑣且對(duì)麻醉要求高,患者痛苦較大,而且設(shè)備較局限,很大程度上限制了支氣管鏡的發(fā)展。1968年池田茂人向世人纖維支氣管鏡,但其管腔狹小、操作器械單一受限且清晰度欠佳。1983年電子攝像式內(nèi)鏡問(wèn)世,但其具有攜帶不便的缺點(diǎn)導(dǎo)致無(wú)法替代纖維支氣管鏡的部分作用,并隨著麻醉劑的應(yīng)用使硬質(zhì)支氣管鏡重新回到醫(yī)生的視野,進(jìn)入了三鏡共用的時(shí)代[1]。我國(guó)自1954年首次展開(kāi)至今,歷經(jīng)66年的發(fā)展,從懵懂到現(xiàn)在的多個(gè)專家共識(shí),取得了多個(gè)突破。以氣管鏡為依托,提高了呼吸系統(tǒng)多種疾病的診治率,如氣道或肺部異物,不明原因的慢性咳嗽、咯血、呼吸困難,支氣管胸膜瘺,感染性疾病的病因診斷等。該技術(shù)在我國(guó)各地區(qū)發(fā)展水平不一,王洪武經(jīng)國(guó)內(nèi)54家醫(yī)院呼吸內(nèi)鏡介入治療設(shè)備及開(kāi)展技術(shù)情況調(diào)查顯示[2],該技術(shù)在三級(jí)甲等醫(yī)院中達(dá)100%,在二級(jí)甲等醫(yī)院中達(dá)50%。因此該技術(shù)有待于進(jìn)一步規(guī)范和推廣。

2 不同麻醉藥物在支氣管鏡中的應(yīng)用

2.1 局部麻醉劑在支氣管鏡中的應(yīng)用在呼吸系統(tǒng)疾病中,支氣管鏡已成為必備的一種診治手段,盡管該項(xiàng)檢查過(guò)程短暫,但對(duì)患者仍會(huì)引起強(qiáng)度不一的不適感,因此建議在檢查中使用鎮(zhèn)靜和局部麻醉。但在多數(shù)情況下并不適合使用鎮(zhèn)靜劑,因此有效的局部麻醉尤為重要,特別是無(wú)鎮(zhèn)靜劑的情況下,局部麻醉可抑制咳嗽及咽喉反射,減輕患者不適,提高診治率。常見(jiàn)的局部麻醉劑有：可卡因,苯佐卡因,丁卡因和利多卡因。其中,可卡因通過(guò)抑制去甲腎上腺素再攝取,引起血管收縮,發(fā)生心肌梗塞的風(fēng)險(xiǎn)較大而不被推薦,而苯佐卡因和丁卡因具有誘發(fā)高鐵血紅蛋白血癥的潛在風(fēng)險(xiǎn),因此不鼓勵(lì)使用。利多卡因作為酰胺類藥物,具有起效快,作用時(shí)間短,安全范圍廣的特點(diǎn),是最常用的局部麻醉劑,但對(duì)高齡,肝功能異常和充血性心力衰竭仍有風(fēng)險(xiǎn)[3]。多項(xiàng)研究證實(shí),局麻藥具有抗微生物和抑制細(xì)菌生長(zhǎng)的作用,如布比卡因和利多卡因,但也有研究發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn),2%利多卡因在支氣管鏡檢查中不會(huì)影響細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果,并能增加患者耐受性。目前,利多卡因的最適使用濃度還不清楚,英國(guó)胸科協(xié)會(huì)建議使用1%的藥物濃度,而美國(guó)胸科協(xié)會(huì)則認(rèn)為,1%～10%的濃度同樣有效,而我國(guó)針對(duì)使用方式不同,推薦使用不同的劑型及濃度[3-4]。BISWAL SK[5]等通過(guò)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),1%和2%的利多卡因藥物濃度效果相同,但是后者的藥物累計(jì)劑量較高,因此建議使用濃度為1%的利多卡因。利多卡因具有多種劑型,給藥方式也各有不同,常見(jiàn)的給藥方式有鼻黏膜麻醉,霧化吸入,經(jīng)環(huán)甲膜穿刺,“隨用隨噴”等。其中,利多卡因霧化吸入和其他藥物一樣,都是以氣霧劑的形式作用于呼吸道,在早期的前瞻性研究中發(fā)現(xiàn),患者傾向于選擇利多卡因霧化吸入,而近期,英國(guó)胸科指南不推薦使用霧化吸入給藥方式,而美國(guó)共識(shí)沒(méi)有明確指明。HO[6]等通過(guò)mate分析發(fā)現(xiàn),霧化吸入會(huì)額外增加利多卡因給藥劑量,對(duì)抑制咳嗽,增加操作者滿意度方面沒(méi)有明確效果,可減少鎮(zhèn)靜劑的總劑量和檢查時(shí)間,但這些發(fā)現(xiàn)的臨床意義還不確定。成人診斷性可彎曲支氣管鏡檢查術(shù)應(yīng)用指南(2019年版)建議鼻黏膜麻醉時(shí)使用2%利多卡因凝膠,咽喉麻醉時(shí)使用1%利多卡因噴霧,氣道麻醉時(shí)不推薦使用霧化吸入給藥[7]。綜上所述,利多卡因最佳使用劑量與方法有待于臨床進(jìn)一步研究。

2.2 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛靜脈麻醉支氣管鏡檢查中應(yīng)用近年來(lái),越來(lái)越多的研究評(píng)估支氣管鏡檢查中及術(shù)后患者的耐受性及滿意度,雖然不過(guò)分強(qiáng)調(diào),但這兩者的評(píng)估在支氣管鏡檢查中占據(jù)越來(lái)越重要的地位,也與支氣管鏡的發(fā)展及患者的疾病診治率的提高密切相關(guān),而鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛是提高兩者的決定因素之一,甚至也會(huì)因?yàn)閯┝坎蛔愣绊懟颊吣褪苄约岸螐?fù)檢率。英國(guó)在2001年指南中提出,建議在無(wú)禁忌癥的情況下推薦使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑,并提出了相關(guān)劑量,美國(guó)協(xié)會(huì)同樣提出建議將阿片類藥物與苯二氮類藥物聯(lián)合使用,相比于歐美國(guó)家,而我國(guó)對(duì)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑的使用比較晚,于2008年提出建議在無(wú)禁忌癥的情況下推薦使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑[3-4,8]。

2.2.1 苯二氮卓類藥物 咪達(dá)唑侖作為苯二氮卓類藥物,通過(guò)增強(qiáng)腦中抑制性神經(jīng)遞質(zhì)r-氨基丁酸發(fā)揮作用,具有抗焦慮,鎮(zhèn)靜及順行性遺忘作用,其因起效快,半衰期短,副作用少的特點(diǎn),是操作過(guò)程中首選的清醒鎮(zhèn)靜劑[9]。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),與未使用鎮(zhèn)靜劑相比,使用咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜劑可提高患者耐受性,縮短檢查時(shí)間,減少不良記憶,患者傾向于愿意再次進(jìn)行該操作。在支氣管鏡檢查中,雷米唑侖在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行中度鎮(zhèn)靜是安全有效的,與咪達(dá)唑侖相比,它起效更快,神志恢復(fù)時(shí)間更短。

2.2.2 阿片類藥物 阿片類藥物作為阿片受體激動(dòng)劑,可發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及抑制咳嗽反射的作用,舒芬太尼作為強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛劑,與μ2受體(呼吸抑制)相比,其對(duì)μ1受體(鎮(zhèn)痛)有更好的選擇性,他的鎮(zhèn)痛作用是芬太尼的5～10倍,親脂性是瑞芬太尼的2倍,與瑞芬太尼相比,舒芬太尼不僅鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果好,而且安全性高,能夠減少蘇醒期躁動(dòng)、疼痛的發(fā)生,與芬太尼相比,舒芬太尼可以更好地維持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定,用于老年患者是安全可靠的[10-11]。

2.2.3 右美托咪定 右美托咪定作為a2腎上腺素受體激動(dòng)劑,也常用于支氣管鏡檢查中,其主要分布在腦干的藍(lán)斑核,具有鎮(zhèn)靜、催眠及抗交感神經(jīng)作用且呼吸抑制作用弱,不易發(fā)生低氧血癥及高碳酸血癥[12]。但因其術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng),對(duì)心血管有抑制作用,術(shù)中需要專業(yè)麻醉醫(yī)師配合,術(shù)后常需要心電監(jiān)護(hù),所以常耗費(fèi)大量的人力及物力,加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),臨床應(yīng)用受限,對(duì)其安全性還需進(jìn)一步探索。

2.2.4 丙泊酚 丙泊酚作為短效鎮(zhèn)靜劑,其起效快,半衰期短,但治療窗小,對(duì)呼吸具有明顯的抑制作用,需要經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)師配合麻醉[12]。有mate分析表明,在支氣管鏡檢查中,相比于咪達(dá)唑侖,丙泊酚能夠減少術(shù)后恢復(fù)的時(shí)間,但是操作時(shí)間和起效時(shí)間無(wú)明顯差異,且丙泊酚更容易引起低氧血癥和心律失常,但與其他藥物聯(lián)用可以減少丙泊酚的使用劑量,從而減少不良反應(yīng)的發(fā)生。所以要求臨床謹(jǐn)慎用藥[13]。

3 不同麻醉藥物聯(lián)合的對(duì)比分析

至今為止,已經(jīng)報(bào)道了多項(xiàng)不同麻醉藥物聯(lián)合應(yīng)用的臨床研究,通過(guò)聯(lián)合應(yīng)用,可以減少不同麻醉藥物的使用劑量,達(dá)到協(xié)同作用,進(jìn)一步增加患者的耐受性。局部麻醉聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的麻醉方式即無(wú)痛支氣管鏡技術(shù),其中將阿片類藥物與苯二氮類藥物聯(lián)合使用,對(duì)提高患者耐受性具有協(xié)同作用,且可增強(qiáng)阿片類藥物的鎮(zhèn)咳作用。張明川[14]等通過(guò)分析發(fā)現(xiàn),在支氣管鏡診治中,術(shù)前將咪達(dá)唑侖舒芬太尼使用聯(lián)合,對(duì)患者的呼吸循環(huán)影響較小,且降低患者不適感受,安全性好,可以在基層醫(yī)院推廣,但應(yīng)監(jiān)測(cè)對(duì)生命體征的影響。陳璞瑩[15]等通過(guò)研究不同麻醉方案在支氣管鏡檢查中的對(duì)比分析發(fā)現(xiàn),利多卡因黏膜表面麻醉復(fù)合右右美托咪定(或丙泊酚)和芬太尼靜脈麻醉方案在檢查中的麻醉效果,患者滿意度,操作可行性明顯優(yōu)于利多卡因黏膜表面麻醉復(fù)合咪達(dá)唑侖和芬太尼靜脈麻醉及單純利多卡因粘膜表面麻醉,且右美托咪定優(yōu)于丙泊酚,但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有研究證實(shí),在檢查中單獨(dú)使用丙泊酚或阿片類藥物時(shí)對(duì)纖毛搏動(dòng)頻率有輕度抑制作用或無(wú)影響,但當(dāng)聯(lián)合苯二氮卓類藥物時(shí)會(huì)明顯抑制纖毛搏動(dòng)頻率,因此,當(dāng)考慮有原發(fā)性睫狀肌運(yùn)動(dòng)障礙時(shí),應(yīng)酌情考慮,選擇合理的麻醉劑[16]。

4 不同麻醉藥物劑量在支氣管鏡中的應(yīng)用

由于鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑的用法用量仍存在爭(zhēng)議,無(wú)痛支氣管鏡技術(shù)在我國(guó)還沒(méi)有得到廣泛的推廣,所以不同的醫(yī)院存在不同的經(jīng)驗(yàn)體會(huì),其中咪達(dá)唑侖與枸櫞酸舒芬太尼的劑量受多種因素的影響。YAO[17]等通過(guò)對(duì)11158個(gè)病例行回顧性研究發(fā)現(xiàn),治療性操作以及哮喘會(huì)增加檢查中舒芬太尼和咪達(dá)唑侖的用量,然而,高齡會(huì)適度減少兩者的用量,慢性阻塞性肺疾病會(huì)減少咪達(dá)唑侖劑量,以避免加重呼吸抑制,此外,由于女性患者對(duì)痛覺(jué)的敏感性高于男性,咪達(dá)唑侖的藥物依賴性及耐受性等原因,女性,肺部感染和咪達(dá)唑侖的較高初始劑量會(huì)增加舒芬太尼用量。英國(guó)指南中,將咪達(dá)唑侖的初始劑量設(shè)定為2 mg,然后根據(jù)術(shù)中情況遞增藥物劑量(男性的劑量為0.030和女性的0.035 mg/kg,70歲以下的患者,劑量不超過(guò)5 mg,對(duì)于70歲以上的患者,劑量為2 mg咪達(dá)唑侖)。由于苯二氮卓類藥物和阿片類藥物對(duì)患者耐受性的協(xié)同作用,舒芬太尼的初始劑量為5 μg,低于以前的劑量(0.1～0.2 μg/kg)[9]。CONTOLI[18]等的研究發(fā)現(xiàn),在檢查中使用0.07 mg/kg的咪達(dá)唑侖導(dǎo)致患者的耐受性增強(qiáng),患者重復(fù)進(jìn)行檢查的意愿增強(qiáng),護(hù)士及操作者報(bào)告的可行性增加以及心率,血壓,血氧飽和度變化幅度較小,鎮(zhèn)靜效果好；而使用0.035 mg/kg的咪達(dá)唑侖在檢查中會(huì)增加額外藥物劑量,表明低劑量的鎮(zhèn)靜劑不能引起足夠的鎮(zhèn)靜效果。但是咪達(dá)唑侖在某些情況下會(huì)出現(xiàn)持續(xù)嗜睡和不飽和現(xiàn)象,重癥患者應(yīng)避免用藥。

據(jù)報(bào)道,咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜程度與劑量正相關(guān),但有封頂效應(yīng),適量的劑量有順行性遺忘的作用,但劑量過(guò)大,也會(huì)有逆行性遺忘的風(fēng)險(xiǎn)且會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生,所以咪達(dá)唑侖在操作前以適當(dāng)?shù)膭┝拷o藥可產(chǎn)生滿意的麻醉效果[19]。RAHUL MAGAZINE[20]等也通過(guò)分析發(fā)現(xiàn),與咪達(dá)唑侖相比,小劑量右美托咪定可以產(chǎn)生有用的鎮(zhèn)靜作用,術(shù)中更容易發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩,但都是短暫的且可控,并未延長(zhǎng)術(shù)后恢復(fù)時(shí)間,這都可能與減少了藥物劑量有關(guān)。支氣管鏡檢查過(guò)程中,患者的焦慮狀態(tài)受多種因素的影響,如年齡,性別,體重,來(lái)源及操作時(shí)間等,另有研究表明,以鎮(zhèn)靜分級(jí)評(píng)價(jià)患者鎮(zhèn)靜程度時(shí),鎮(zhèn)靜分級(jí)為4時(shí)可以達(dá)到最佳的清醒鎮(zhèn)靜深度且根據(jù)患者的主觀評(píng)估表明,氣管鏡檢查時(shí)不需要深層清醒鎮(zhèn)靜。因此麻醉方式及劑量要根據(jù)個(gè)體化原則,為患者選擇容易耐受的最佳劑量與方式。

5 小結(jié)

綜上所述,支氣管鏡技術(shù)在我國(guó)已大力推廣,利多卡因在基層醫(yī)院應(yīng)用普遍,但是對(duì)咪達(dá)唑侖及枸櫞酸舒芬太尼的選擇性不高,通過(guò)探究不同麻醉方式對(duì)支氣管鏡檢查影響的對(duì)比分析,可以為患者選擇合理的麻醉方式,減少患者在檢查中發(fā)生的不良反應(yīng)發(fā)生率及術(shù)后并發(fā)癥,增加患者耐受性及滿意度,提高臨床疾病的診斷率和治愈率,促進(jìn)支氣管鏡技術(shù)在臨床的應(yīng)用,具有社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益,但是具體用藥用法用量還需臨床進(jìn)一步探討和規(guī)范。