謝鴻煒，張 樺

1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院骨科，杭州 310003

2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院研究生院，杭州 310016

隨著生活方式和工作方式的改變，頸椎病患者數(shù)量快速增長(zhǎng)且呈現(xiàn)年輕化的趨勢(shì)［1］。其中頸型頸椎病被國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)界廣泛認(rèn)為是早期頸椎病的代表，且有進(jìn)展為其他各型頸椎病的可能。頸型頸椎病主要表現(xiàn)為缺乏影像學(xué)特異性的肩頸部不適，病情極容易反復(fù)，極大降低了患者生活質(zhì)量，也給患者帶來巨大的精神壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此，如何對(duì)頸型頸椎病做出診斷并進(jìn)行有效的早期干預(yù)成為重要課題。筆者收集了近年的相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)頸型頸椎病的診斷和發(fā)生機(jī)制做初步總結(jié)和概括，以期為頸型頸椎病的診療提供理論依據(jù)和新的思路。

1 頸型頸椎病的診斷

2018年，《中華外科雜志》編輯部組織專家對(duì)頸型頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)達(dá)成了共識(shí)［2］：①患者主訴枕部、頸部、肩部疼痛等異常感覺，可伴有相應(yīng)的壓痛點(diǎn)；②影像學(xué)檢查結(jié)果顯示頸椎退行性變；③排除其他頸部疾患或其他疾病引起的頸部癥狀。

2018 年的專家共識(shí)與1992 年共識(shí)相比，將之前的6 型頸椎病整合成了頸型頸椎病、神經(jīng)根型頸椎病、脊髓型頸椎病及其他頸椎?。ㄗ祫?dòng)脈型和交感型頸椎?。?/p>

國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)界關(guān)于頸椎病的分型存在一定的分歧，國(guó)外的神經(jīng)根病和脊髓病與國(guó)內(nèi)的分型可相對(duì)應(yīng)，而沒有頸型頸椎病這一分型概念，相似的臨床診斷是慢性機(jī)械性頸痛［3］，《梅奧診所學(xué)報(bào)》給出關(guān)于機(jī)械性頸痛的定義是源自脊柱或其支撐結(jié)構(gòu)的疼痛，且排除神經(jīng)性疾?。?］。機(jī)械性頸痛根據(jù)疼痛來源又可進(jìn)一步分為小關(guān)節(jié)源性頸痛、肌筋膜疼痛、椎間盤源性疼痛和非特異性頸痛［5］。

1.1 疼痛性質(zhì)協(xié)助診斷

頸型頸椎病的發(fā)作通常是隱匿的，病變往往涉及脊柱及其支撐結(jié)構(gòu)，如韌帶和肌肉等，不存在神經(jīng)根或脊髓的損傷。頸肩部疼痛是頸型頸椎病患者的主訴，結(jié)合病史、體格檢查等，一方面可初步鑒別有無神經(jīng)性損傷，另一方面有助于初步確定疼痛來源，例如涉及枕部、枕下、肩部或背中部的癥狀提示疼痛系頸椎小關(guān)節(jié)來源［5］，伴有頭痛、眩暈、眶周癥狀及前庭功能障礙提示疼痛系椎間盤源性［3，6］。Lisiński 等［7］通過多項(xiàng)臨床檢查和神經(jīng)生理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，與神經(jīng)根型頸椎病相比，頸型頸椎病患者疼痛視覺模擬量表（VAS）評(píng)分和Spurling 試驗(yàn)陽性率更低，疼痛范圍更局限，斜方肌肌力明顯降低且所有患者斜方肌內(nèi)均有激痛點(diǎn)。張萍等［8］報(bào)道頸型頸椎病患者的高頻痛點(diǎn)主要集中在胸鎖乳突肌起止點(diǎn)、肩胛骨內(nèi)側(cè)及C7與肩峰連線的中點(diǎn)。Liu 等［9］通過pain Detect 量表和s-LANSS 量表對(duì)100 例患者進(jìn)行了6 個(gè)月的隨訪，發(fā)現(xiàn)因頸痛就醫(yī)的患者中只有10%是神經(jīng)性的疼痛，若患者出現(xiàn)手臂麻木或疼痛，則極高概率可排除頸型頸椎病的診斷。

1.2 頸椎退行性變與頸型頸椎病的相關(guān)性

過去普遍認(rèn)為頸型頸椎病在影像學(xué)上的改變主要是頸椎生理曲度變直、椎間盤高度丟失或骨贅增生等頸椎退行性改變，但Jouibari 等［10］測(cè)量比較了25 例機(jī)械性頸痛患者與健康對(duì)照組的頸椎X 線參數(shù)，發(fā)現(xiàn)頸椎前凸角差異不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；Guo等［11］通過薈萃分析發(fā)現(xiàn)，頸痛患者和無癥狀人群的頸椎生理曲度并無明顯差異；Gao 等［12］分析了300例40歲以下頸痛患者頸椎參數(shù)，發(fā)現(xiàn)年輕頸痛患者的椎間盤突出程度與頸椎曲度呈負(fù)相關(guān)，而頸痛癥狀、椎間盤突出和椎間盤高度均能隨著頸椎生理曲度的恢復(fù)而得到改善。目前，探究頸椎影像學(xué)參數(shù)與頸型頸椎病嚴(yán)重程度之間關(guān)聯(lián)的研究較少［13］，仍需要進(jìn)一步研究驗(yàn)證。

1.3 肌骨超聲檢查的輔助價(jià)值

更多的學(xué)者開始關(guān)注頸部肌肉在頸椎病早期的改變，肌骨超聲檢查可在機(jī)械性頸痛患者中觀察到頸部肌肉形態(tài)和生理狀態(tài)的改變，包括頸長(zhǎng)肌橫截面積減小，斜方肌血流動(dòng)力學(xué)特征發(fā)生改變等［13］。焦龍等［14］報(bào)道，頸型頸椎病患者的頸部軟組織張力和表面肌電圖結(jié)果與健康人存在顯著差異，可展望將頸肌電生理、頸深肌大小、血流量和肌肉氧合水平等作為頸型頸椎病診斷的重要依據(jù)。

2 頸型頸椎病的發(fā)生機(jī)制

2.1 頸椎椎間盤退行性變與頸痛

頸椎椎間盤一直被認(rèn)為是頸部疼痛的主要來源，大量的基礎(chǔ)研究闡明椎間盤源性疼痛的機(jī)制為發(fā)生退行性變的椎間盤中炎性細(xì)胞因子升高促進(jìn)基質(zhì)降解、神經(jīng)生長(zhǎng)因子產(chǎn)生、細(xì)胞表型改變、傷害性神經(jīng)纖維形成并浸潤(rùn)纖維環(huán)和髓核，最終導(dǎo)致疼痛［3，15］。Wu 等［16］收集嚴(yán)重頸椎病頸痛、頸椎病無頸痛和無頸椎病人群的頸椎椎間盤樣本，免疫組織化學(xué)染色分析顯示，嚴(yán)重頸椎病頸痛患者椎間盤樣本中的P 物質(zhì)陽性纖維數(shù)量相較其他兩者明顯增多。

有臨床證據(jù)表明，頸椎前路融合術(shù)或人工頸椎椎間盤置換術(shù)能有效緩解經(jīng)非手術(shù)治療無效的持續(xù)頑固性頸痛［3］，但目前的基礎(chǔ)和臨床研究都是基于發(fā)生嚴(yán)重退行性變的椎間盤或嚴(yán)重頸椎病患者，一部分無癥狀人群的影像學(xué)資料也存在脊柱退行性變的表現(xiàn)，且該比例隨年齡增長(zhǎng)而增加，所以頸型頸椎病的發(fā)生與頸椎椎間盤退行性變的關(guān)系仍需進(jìn)一步考證。

2.2 頸部肌肉病變與頸型頸椎病

脊柱疾病的發(fā)生和進(jìn)展是系統(tǒng)性過程，單純頸椎椎間盤退行性變難以解釋一些頸型頸椎病的臨床和流行病學(xué)特征改變，例如發(fā)病年輕化趨勢(shì)、明顯的工種差異和性別差異［17］、癥狀反復(fù)但與影像學(xué)表現(xiàn)和椎間盤退行性變程度不符。近來，亦有研究［18］表明，脊柱支撐結(jié)構(gòu)失衡在頸型頸椎病的進(jìn)展中也起到了重要作用。

2.2.1 頸部肌肉失衡與頸痛

一項(xiàng)調(diào)查了3 859 名成年人的研究［19］表明，30歲以下的人群，每天1.0 ～ 2.9 h保持相同工作姿勢(shì)是頸椎病的明確危險(xiǎn)因素。長(zhǎng)期伏案工作或低頭看手機(jī)后，頸部肌群的血氧飽和度和血流量下降［20］、肌血管舒張速度減緩［21］，導(dǎo)致頸部肌群微循環(huán)調(diào)節(jié)受損［22］。Uthaikhup 等［23］通過超聲測(cè)量比較了20 例單側(cè)頸痛患者和20 名健康人下斜方肌從靜止到收縮的參數(shù)，發(fā)現(xiàn)患側(cè)下斜方肌厚度較健康組小。Yang等［24］通過檢測(cè)肌肉表面電生理信號(hào)發(fā)現(xiàn)，頸型頸椎病患者頸部肌群神經(jīng)募集更低效，綜合表現(xiàn)為上斜方肌、胸大肌、胸鎖乳突肌緊張短縮，菱形肌、前斜方肌、中斜方肌、下斜方肌、頸深屈肌及斜角肌無力松弛。Moore 等［25］將這種肌群失衡引起的體態(tài)改變和肩頸疼痛等癥狀定義為“上交叉綜合征”，這一概念在康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域提及較多。

頸部肌肉失衡可引起肌肉緊張和疼痛，一方面會(huì)釋放過量的乙酰膽堿，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)終板功能失調(diào)、肌肉持續(xù)收縮、局部缺血、肌節(jié)縮短；另一方面，當(dāng)肌肉受損時(shí)，受損區(qū)域成為組織中的應(yīng)力集中區(qū)域，即使在較低的負(fù)荷下也容易受到額外的疲勞損傷［26］，進(jìn)而形成惡性循環(huán)，加速頸型頸椎病的進(jìn)展。

2.2.2 頸部肌肉失衡與椎間盤退行性變

頸椎的正常生理活動(dòng)和穩(wěn)定性是依靠頸部肌肉的張力實(shí)現(xiàn)的，多組頸部肌肉協(xié)同或阻抗，進(jìn)而達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡。頸部肌肉由于長(zhǎng)期的緊張和勞損刺激而變?nèi)?，不僅容易引起肌筋膜的炎癥，還會(huì)影響韌帶、小關(guān)節(jié)等其他脊柱支撐結(jié)構(gòu)的應(yīng)力，導(dǎo)致頸椎生物力學(xué)平衡的破壞，最終加速椎間盤退行性變，這一觀點(diǎn)在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中得到一定程度的驗(yàn)證。Xie等［27］通過切除大鼠頸背肌、棘間韌帶和棘上韌帶構(gòu)建頸椎失衡模型，分別于術(shù)后1、3、6 個(gè)月在X線片上測(cè)量大鼠椎間盤間隙及椎間孔大小，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組椎間盤退行性變征象較對(duì)照組更加嚴(yán)重。于棟等［28］通過手術(shù)縮短家兔胸鎖乳突肌長(zhǎng)度構(gòu)建頸部肌肉失衡模型，觀察到髓核脫水皺縮、纖維環(huán)裂隙等椎間盤退行性變的早期變化。頸部肌肉失衡動(dòng)物模型可一定程度上重現(xiàn)引發(fā)椎間盤退行性變的病理過程，但構(gòu)建失衡模型的方式仍有待改進(jìn)，以更貼近人體病程進(jìn)展。

2.2.3 椎間盤退行性變與頸部肌肉退行性變

頸部肌肉隨著年齡增長(zhǎng)也會(huì)像椎間盤一樣發(fā)生退行性變，主要表現(xiàn)為體積變小、強(qiáng)度和耐力降低等，這一病理過程同樣也受到椎間盤的影響。Tamai等［29］回顧性分析頸椎不穩(wěn)患者頸椎MRI 資料，發(fā)現(xiàn)C7水平肌肉出現(xiàn)較嚴(yán)重的脂肪浸潤(rùn)。James 等［30］報(bào)道，綿羊椎間盤模型損傷后6 個(gè)月，椎旁肌肉中M1 型巨噬細(xì)胞比例增高，腫瘤壞死因子表達(dá)增加，說明椎旁肌發(fā)生了以纖維化、脂肪浸潤(rùn)和局部炎癥為特征的重塑。有研究［31］發(fā)現(xiàn)，頸痛患者與健康人群相比，頸深伸肌內(nèi)脂肪濃度升高、橫截面積減小、Ⅱ型纖維比例增高。

2.3 小關(guān)節(jié)不穩(wěn)與頸肩痛

頸型頸椎病的慢性頸痛通常反映頸椎的不穩(wěn)定狀態(tài)，關(guān)節(jié)囊韌帶作為頸椎小關(guān)節(jié)的主要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，出現(xiàn)損傷時(shí)變得松弛而對(duì)頸椎的支撐作用減弱，導(dǎo)致頸椎的過度運(yùn)動(dòng)。Wang等［32］通過建立C5/C6脊柱有限元模型，模擬并測(cè)量頸椎韌帶在不同剛度下小關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和椎間盤內(nèi)壓，結(jié)果顯示，韌帶松弛后，小關(guān)節(jié)活動(dòng)度增大，椎間盤內(nèi)壓也相應(yīng)升高。Kartha 等［33］通過對(duì)小鼠小關(guān)節(jié)施加痛閾下的高頻負(fù)荷刺激，同樣能誘發(fā)出疼痛和脊椎炎癥，由此可以假設(shè)即使無異常感覺，長(zhǎng)時(shí)間的脊柱不良負(fù)荷也會(huì)導(dǎo)致小關(guān)節(jié)的損傷和相關(guān)的疼痛。

2.4 本體感覺障礙與枕大神經(jīng)痛的發(fā)生機(jī)理

頸型頸椎病患者除了頸肩部疼痛外，一部分患者伴發(fā)有眩暈、眼睛癥狀及前庭功能失調(diào)等。目前解釋這些伴隨癥狀的假說中本體感覺障礙為大多數(shù)學(xué)者所接受［34］。

外周機(jī)械感受器在功能性關(guān)節(jié)穩(wěn)定性中是最重要的，但在頸椎區(qū)域，它們對(duì)姿勢(shì)穩(wěn)定性以及頭部和眼球運(yùn)動(dòng)的控制也很重要。“本體感受性頸性眩暈”假說—頭暈和不穩(wěn)定的感覺是由來自于不同感覺子系統(tǒng)的匯聚輸入與預(yù)期感覺模式之間的沖突引起的—是目前較受學(xué)界認(rèn)可的假說［35］。有研究［36-37］發(fā)現(xiàn)，頸椎的本體感覺系統(tǒng)非常發(fā)達(dá)，特別是來自上頸椎深部肌肉的肌梭，繼發(fā)于頸痛的頸部肌肉緊張會(huì)引發(fā)肌梭傳入信號(hào)異常；此外，免疫組織化學(xué)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)發(fā)生退行性變的椎間盤中有大量Ruffini小體增生。Peng等［38］回顧了145例頸椎病伴眩暈患者的資料，其中116 例選擇前路頸椎椎間盤切除融合術(shù)（ACDF）治療，29例選擇非手術(shù)治療，隨訪1 年后發(fā)現(xiàn)，接受手術(shù)治療的患者眩暈癥狀較非手術(shù)治療組明顯好轉(zhuǎn)，這一定程度上可將頸椎病患者的眩暈癥狀與椎間盤改變聯(lián)系起來。

清晰的視覺源于視覺、前庭和頸部肌肉激活系統(tǒng)中緊密協(xié)調(diào)的信號(hào)，本體感受信號(hào)的沖突導(dǎo)致眼穩(wěn)定反射偏差，這也解釋了頸型頸椎病患者可能伴發(fā)視物模糊等眼部癥狀。de Vries 等［39］通過紅外眼球跟蹤設(shè)備記錄黑暗中受試者眼球運(yùn)動(dòng)速度，發(fā)現(xiàn)頸痛患者較無癥狀人群有更強(qiáng)的頸眼反射，后續(xù)研究［40］發(fā)現(xiàn)，這種趨勢(shì)即使在患者接受治療后仍存在。Johnston 等［41］報(bào)道，頸痛患者出現(xiàn)前庭-眼反射抑制增強(qiáng)，認(rèn)為前庭系統(tǒng)為了維持頸痛患者頭對(duì)軀干的穩(wěn)定性，犧牲了眼球凝視的準(zhǔn)確性。

另有部分頸型頸椎病患者以枕區(qū)頭痛癥狀為主，可能是頸后肌及其在枕嵴的筋膜附著處壓迫枕小神經(jīng)和枕大神經(jīng)，并伴有局部神經(jīng)周圍炎癥。Szikszay 等［42］的研究發(fā)現(xiàn)，頸痛患者枕大神經(jīng)的敏感性增高，由此產(chǎn)生的疼痛通常發(fā)生在枕下和枕部區(qū)域，并通過顱內(nèi)外的神經(jīng)連接從額部輻射到頭部的三叉神經(jīng)區(qū)，額部放射則可能會(huì)出現(xiàn)類似偏頭痛的畏光和惡心癥狀［43］。

3 結(jié)語與展望

隨著生活方式的改變，頸型頸椎病的發(fā)生率在中青年人群中逐年升高。頸型頸椎病的定義在國(guó)際上存在分歧，且仍缺乏標(biāo)準(zhǔn)量化的診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床診斷極大程度需要結(jié)合病史、體格檢查和醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)，可以展望將肌肉生理檢查作為診斷的補(bǔ)充證據(jù)。頸型頸椎病的發(fā)生機(jī)制尚無定論，椎間盤退行性變和頸部肌肉的失衡均有可能是始動(dòng)因素，韌帶松弛和小關(guān)節(jié)損傷也不可忽視。但不可否認(rèn)的是，椎間盤退行性變和頸部肌肉的失衡形成的惡性循環(huán)加速了頸型頸椎病的進(jìn)展，針對(duì)頸部肌肉做出干預(yù)可能是未來治療頸型頸椎病的重要方向。