楊辰華，朱翠翠，張社峰

（河南省中醫(yī)藥研究院，河南鄭州 450004）

糖尿病腎病是指糖尿病后期微血管病變導致的腎小球硬化癥，是糖尿病患者最重要的合并癥之一。糖尿病腎病臨床上以持續(xù)性蛋白尿為特征，隨著病情的進展，最終可發(fā)展為腎功能衰竭[1]。糖尿病腎病初期癥狀并不顯著，蛋白尿呈間歇性，易被忽視，而一旦出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿，則病情已經(jīng)進入中晚期。糖尿病腎病迄今尚缺乏防止其進展的有效方法。中醫(yī)辨治糖尿病腎病具有一定的特色。本課題組擬從“絡脈-玄府”層面闡述腎絡、腎玄府的結構與功能，提出糖尿病腎病的中醫(yī)“絡脈-玄府”病機，探討以辛味藥“開玄通絡”論治糖尿病腎病，以期為中醫(yī)藥治療糖尿病腎病提供思路。

1 糖尿病腎病的中醫(yī)“絡脈-玄府”病機的理論基礎

1.1 腎絡結構與功能《黃帝內(nèi)經(jīng)》首提“絡”的概念?！鹅`樞·脈度》曰：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡，絡之別者為孫”。絡脈是經(jīng)脈的分支，遍布于全身，具有滲灌血氣、互滲津血、貫通營衛(wèi)等功能。腎絡是腎經(jīng)在腎臟的分支，為全身絡脈的一部分?，F(xiàn)代解剖學認為，腎小球由數(shù)以億計的毛細血管網(wǎng)組成，是細小動脈伸入球囊后，分支成5～8個毛細血管小葉后而構成。進入球囊的小動脈經(jīng)各級分支最后形成盤曲的袢狀毛細血管網(wǎng)，這與中醫(yī)的絡脈“支橫別處、網(wǎng)絡分支、縱橫交錯、細窄遷曲”的結構特點相似，即腎絡與腎小球毛細血管網(wǎng)有很高的相似度[2]。由此可認為，腎臟微血管如腎小球毛細血管網(wǎng)等可歸屬于腎絡。

腎絡的功能除具有運行氣血、輸布津液外，突出體現(xiàn)在津血互滲、調(diào)節(jié)水液代謝平衡方面。津血同源而異流，二者通過腎之孫絡互滲互化，在津血互換的同時，腎絡中精血津液通過腎臟氣化作用滲灌到臟腑組織，發(fā)揮滋養(yǎng)的作用。脈外的津液在腎氣蒸化作用下分為清濁，清者經(jīng)重吸收后進入腎絡為人體利用，濁者化為尿液排出體外，從而調(diào)節(jié)機體水液代謝平衡。這與腎小球選擇性地過濾血液，腎小管重吸收水分及其他有用物質(zhì)，最終形成尿液，并清除代謝產(chǎn)物的過程是相符的?？梢哉f，腎絡是腎臟結構與功能的載體，并不完全等同于腎臟微循環(huán)。

1.2 玄府結構與功能“玄府”首載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“所謂玄府者，汗空也。”《素問·調(diào)經(jīng)論》云：“腠理閉塞，玄府不通，衛(wèi)氣不得泄越，故外熱?！币陨险撌稣f明玄府是具有聚集汗液、宣泄衛(wèi)氣作用的“汗孔”。后世醫(yī)家對玄府概念多有發(fā)揮，金元醫(yī)家劉完素的觀點影響最為深遠。劉完素在其《素問玄機原病式》中記載：“然皮膚之汗孔者，謂泄氣液之孔竅也，一名氣門……然玄府者，無物不有，……乃氣出入升降之道路門戶也”。劉完素認為玄府是遍布全身五官九竅、臟腑內(nèi)外的一種微觀結構。今天所論玄府，仍是劉完素觀點的延續(xù)。

玄府的生理功能可概括為宣通氣液、滲灌氣血、轉輸神機[3]。在氣液流通的過程里，玄府發(fā)揮著“控制閥”“開闔樞”的作用[4]，并與經(jīng)絡、三焦、腠理等共同構成運行機體精、氣、血、津液等的循環(huán)通道。玄府以通為貴，以閉為患，開闔有度才可發(fā)揮正常生理功能。若開通過度，正氣易趨外散，則氣固攝無力而至精微外泄。若玄府閉郁，諸病則起，正如《素問玄機原病式》所謂：“有所閉塞者，不能為用也。目無所見，耳無所聞，鼻不聞臭，舌不知味，筋痿骨痹，齒腐，毛發(fā)墮落，皮膚不仁，腸不能滲泄……”。

五臟六腑皆有玄府。腎藏精，主水，主納氣，為“先天之本”。腎玄府連接腎絡，腎玄府的開闔有度可調(diào)控機體全身水液的代謝平衡。結合現(xiàn)代醫(yī)學對腎小球結構與功能的研究，認為腎小球濾過膜與腎玄府結構功能高度相似性，故提出“腎玄府”概念，以期為從開通玄府采用中藥論治糖尿病腎病提供理論基礎[5]。

1.3 糖尿病腎病“絡脈-玄府”病機玄府與絡脈在結構上均屬遍布機體內(nèi)外上下、無物不有的微小單位，但又有不同。玄府“乃氣出入升降之道路門戶也”，體現(xiàn)出“孔竅”或“門戶”的特性，絡脈表現(xiàn)出“通路”的特點，因此玄府的實質(zhì)是絡脈網(wǎng)狀“通路”上的“孔竅”“門戶”，二者是相互補充的微觀結構。玄府這一“門戶”在人體氣血津液的生成和運行過程中發(fā)揮重要作用，玄府的正常開闔功能確保了氣血津液的正常循環(huán)輸布。玄府確保氣與津液流通，絡脈以滲灌氣血為主，功能上相輔相成，共同調(diào)節(jié)機體氣血津液代謝。

玄府、絡脈遍及腎系。玄府的開闔功能保證了腎絡中精微物質(zhì)的有序運輸，而腎絡滲灌精血又可滋養(yǎng)玄府并確保腎玄府的正常開闔[6]。腎玄府與腎絡在功能上相互協(xié)調(diào)，病理上亦相互影響。絡脈病可及玄府，玄府病可及絡脈，以致玄府絡脈俱病。消渴日久不愈，久病入絡，腎絡郁滯不通，氣液輸布排泄失常；或消渴病久及腎，腎失封藏功能，腎玄府開闔失司，固攝無權，精微下泄，大量蛋白尿漏出，導致尿濁、水腫、關格等證。因此，腎絡阻滯、玄府開闔失常是糖尿病腎病的主要病機。早期腎絡郁滯，玄府郁閉不通，病性多偏于邪實。腎之玄府郁閉，水液失宣，排泄失常，水濕壅滯發(fā)為水腫尿濁。消渴病程遷延，脾腎氣陰兩虛，氣虛推動無力，陰虛津液不充，氣血運行不暢，腎絡虛滯，痰濕瘀血等致病因素蓄積。早期腎絡郁滯表現(xiàn)為現(xiàn)代醫(yī)學的高灌注、高濾過、高壓力病理改變。中后期腎絡瘀阻，腎玄府痿閉。痰濕瘀血積聚，加重腎絡郁滯，絡脈不通，腎絡瘀阻、瘀結，漸至腎功能減退；腎氣不足，腎玄府精關不固，開泄太過，精微下泄，則致少量或大量尿蛋白。蛋白尿?qū)儆谒染?，大量尿蛋白排出，更傷腎中精氣，腎玄府失去濡養(yǎng)而自閉，氣血陰陽升降逆亂，濁毒上犯，終成關格。中后期腎絡瘀阻及玄府痿閉表現(xiàn)為現(xiàn)代醫(yī)學的局灶性、節(jié)段性、彌漫性增殖等病理改變，出現(xiàn)腎小球硬化、腎小管萎縮、腎間質(zhì)纖維化、腎功能衰竭等。中后期糖尿病腎病的病性偏于正虛。

2 采用辛味藥開玄通絡治療糖尿病腎病

辛味為五味之一，具有行氣、行血、發(fā)散、辛潤、助藥力等作用。針對糖尿病腎病腎絡瘀滯、玄府郁閉的病機，可在辨證論治基礎上選用辛味藥，以開玄通絡，增強療效。

2.1 辛以通腎絡《黃帝內(nèi)經(jīng)》首次提出“久病入絡”理論。葉天士對“久病入絡”理論進行創(chuàng)新發(fā)展，提出“絡以通為用”，倡導“絡以辛為泄”，認為“攻堅壘，佐以辛香，是絡病大旨”，“非辛香無以入絡，辛香流氣，所稱通則不痛耳”（《臨證指南醫(yī)案》）。辛味為五味之一，氣味芳香，具有行、散、潤、化、通、升六大作用[7]，上行下達，通透內(nèi)外。糖尿病腎病因消渴病日久，痰濕瘀血深伏腎絡，隱藏不去而成，辛味藥借其辛香走竄，無處不到之性，引領諸藥直達腎絡。辛可行氣，氣行則血行，芳香之氣又化濕醒脾，使痰、濕、瘀得以運化，血活絡通、邪去正安。

糖尿病腎病病機本虛標實，脾腎虧虛為本，痰濕瘀血為標。痰濕者，治療時可選藥辛苦溫相合，如選用蒼術、厚樸、藿香、佩蘭等；瘀血者，輕者之治療可用辛溫之紅花、川芎及辛涼之葛根，重者之治療可用蟲類藥如蟬蛻、僵蠶、水蛭、全蝎、蜈蚣等以搜風通絡，所謂“飛者升，走者降，血無凝著，氣可宣通”。脾腎虧虛者宜通補兼施，可于補助通陽藥物基礎上配伍辛溫之品，以助開通之力；陰血虧虛者，可于甘補滋潤藥物中配伍少量辛溫之風藥，以鼓舞生發(fā)之氣。

2.2 辛以通玄府生理情況下玄府開闔有度，以通為順，以閉為逆。腎為水臟，主開闔，調(diào)節(jié)體內(nèi)水液平衡。腎玄府郁滯，氣液代謝障礙，精微物質(zhì)外泄。治療玄府郁滯，劉完素主張“以辛散結”，“令郁結開通，氣液宣行”，明確提出辛可通玄；《珍珠囊》有“辛主散，……辛能散結潤燥，致津液，通氣”之記載。

辛味藥種類繁多，辛味風藥是臨床最常用的、最有效的開通玄府藥，其辛散、開發(fā)、走竄、宣通之性，不僅能開發(fā)膚表的毛孔（解表發(fā)汗），而且能開通體內(nèi)臟腑組織的玄府[8]?？马嵅疲骸把a中之劑，得發(fā)表之品而中自安；益氣之劑，賴清氣之品而氣益倍。”糖尿病患者長期“五臟皆柔弱”，一味蠻補，有壅滯之嫌，補益藥物中若酌加一兩味風藥，則辛甘可補氣，辛潤可益陰，起到增效作用。藥理研究證明，多數(shù)辛味的風藥能明顯改善循環(huán)，具有抗血小板凝聚、抗血栓、降低血液黏稠度、降血脂等作用[9]。

蛋白尿是糖尿病腎病的主要特征。辛味的雷公藤可以穩(wěn)定足細胞的細胞骨架，保護和修復足細胞損傷[10]，用于消減蛋白尿作用顯著。辛味的蟬蛻、僵蠶能減少蛋白尿，抑制腎小球系膜細胞的增殖，減輕系膜基質(zhì)積聚，其作用機制可能與抑制腎臟組織中Toll樣受體4（TLR4）、轉化生長因子β1（TGF-β1）、誘導型一氧化氮合酶（iNOS）、內(nèi)皮素1（ET-1）的過度表達有關[11]。治療糖尿病腎病過程中選用辛味的蟲類及藤類風藥，可以改善患者的臨床癥狀，改善腎臟微循環(huán)，降低尿蛋白，延緩腎功能減退。