王劍一，方揚，王玨鈺，楊達鈞，顏克秋，李格，田瑞，何軍明

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州 510405；2.廣東省中醫(yī)院，廣東廣州 510120）

肝膿腫是指肝臟受到感染后，因未及時處理而形成的膿腫[1]。細菌性肝膿腫和阿米巴性肝膿腫在臨床上常見，尚有一些其他特殊的感染如肝結(jié)核引起的肝膿腫。細菌性肝膿腫由化膿性細菌感染引起，又稱化膿性肝膿腫。阿米巴性肝膿腫是腸阿米巴病最常見的并發(fā)癥。近年來我國肝膿腫發(fā)病率呈上升趨勢，其治療方式主要包括內(nèi)科治療、經(jīng)皮經(jīng)肝膿腫穿刺引流和手術(shù)治療等[1-3]。肝膿腫的中醫(yī)學(xué)病名為“肝癰”，屬于內(nèi)癰的范疇，中醫(yī)藥辨證治療肝膿腫具有一定的特色，中西醫(yī)結(jié)合治療肝膿腫有助于提高臨床療效[4]。

蔡炳勤教授是全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師、廣東省名中醫(yī)。蔡炳勤教授在運用中醫(yī)藥治療肝膽、胰腺、胃腸等消化系統(tǒng)外科疾病方面有較豐富的經(jīng)驗。他立足于中醫(yī)經(jīng)典理論，結(jié)合肝膿腫的臨床表現(xiàn)特點，認為肝膿腫屬于中醫(yī)廣義的“瘡瘍”范疇及狹義的“肝癰”范疇。蔡炳勤教授主張將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病程分期與中醫(yī)辨證施治相結(jié)合，根據(jù)該病臨床發(fā)展病程，將其分為初起期、成膿期和潰后期3期?，F(xiàn)將蔡炳勤教授辨證論治肝膿腫的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 基于肝癰論治肝膿腫的理論基礎(chǔ)

肝癰為外科急重證之一。有關(guān)肝癰的記載迄今為止最早見于《素問·大奇論》：“肝癰，兩膚滿，臥則驚，不得小便”。多因感受疫毒，或嗜酒肥甘而生熱，或陽亢肝郁而化火，致火熱成毒，瘀滯于肝，致使血肉腐敗而成癰?！鹅`樞·癰疽》曰：“營衛(wèi)稽留于經(jīng)脈之中，則血泣不行，不行則衛(wèi)氣從之而不通，壅遏不得行，故熱。大熱不止，熱盛則肉腐，肉腐則為膿，然不能陷，骨髓不為焦枯，五藏不為傷，故命曰癰”。指出癰的病變過程為氣血凝滯，衛(wèi)氣結(jié)聚，郁而化熱，熱盛肉腐，醞釀化膿，而發(fā)為癰。癰病根據(jù)發(fā)病部位分為內(nèi)癰和外癰，生于臟腑為內(nèi)癰，發(fā)于體表為外癰。肝癰屬于內(nèi)癰的范疇。歷代醫(yī)家對肝癰的病因病機進行了闡述?！吨T病源候論·內(nèi)癰候》曰：“內(nèi)癰者，由飲食不節(jié)，冷熱不調(diào)，寒氣客于內(nèi)，或在胸膈，或在腸胃，寒折于血，血氣留止，與寒相搏，壅結(jié)不散，熱氣乘之，則化為膿，故曰內(nèi)癰也”；朱丹溪認為：“肝癰始發(fā)期門穴，必隱痛微腫，令人兩腳脹滿脅痛，側(cè)臥則驚，便溺艱難，由憤郁氣逆而成”；《醫(yī)宗金鑒》曰：“肝癰憤郁氣逆成，期門穴腫更兼疼，臥驚胠滿溺不利，清肝滋腎即成功”?？梢姼伟b的主要病因病機為情志憤郁、飲食不節(jié)，濕熱火毒郁結(jié)于肝，化而為膿[5-6]，臨床主要表現(xiàn)為期門穴及肝區(qū)脹痛拒按，不敢右側(cè)臥位，發(fā)熱寒戰(zhàn)，小便不利等。

蔡炳勤教授認為，古代瘍科重視的多是外癰。隨著現(xiàn)代社會的快速發(fā)展，內(nèi)癰越來越成為臨床常見病。因為內(nèi)癰肉眼無法看見，臨床醫(yī)師可以借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段如B超等進行診斷。蔡炳勤教授認為可將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢測手段做為中醫(yī)四診的延伸。現(xiàn)代中醫(yī)不應(yīng)拘泥于望、聞、問、切四診，應(yīng)借助現(xiàn)代檢驗、影像學(xué)手段進行疾病的診斷。蔡炳勤教授認為內(nèi)癰之成因多為外癰之內(nèi)達、情志抑郁、飲食不節(jié)、大便秘結(jié)等，病邪郁于肝臟，血敗肉腐，化而成膿。

2 分期辨證論治肝癰

2.1 初起期肝癰初起，脈緊且數(shù)，脅肋部壓痛尚可忍者，此時尚未成膿。癥狀初期多有發(fā)熱寒戰(zhàn)、局部叩擊痛、脈數(shù)等。治療可采用消法。《素問·至真要大論》曰：“堅者消之”“結(jié)者散之”；《外科啟玄》曰：“消者滅也，滅其形癥也……治當(dāng)內(nèi)消，使絕其源而清其內(nèi)，不令外發(fā)，故云內(nèi)消”；《瘍科綱要》曰：“治癰之要，為成者必消之，治之于早，雖有大證而可以消于無形”。在癰腫早期及時使用消法，可截斷其化膿成癰的過程，防止邪毒入臟腑危及生命?！蹲C治準(zhǔn)繩》曰：“癰疽之證，發(fā)無定處，欲令內(nèi)消，于初起紅腫結(jié)聚之際，施行氣活血解毒消腫之藥是也”。肝癰起于肝失疏泄，氣血瘀滯，郁而化熱，熱腐成膿[7]，故可治以清熱解毒、疏肝理氣、消腫散結(jié)，臨床常用柴胡清肝湯、化肝消毒湯、加味金鈴子散等，重用疏肝理氣藥物，佐以清熱解毒，使疏泄氣機通暢，則營衛(wèi)暢通，邪無滯留，防止邪氣聚而化癰成膿。蔡炳勤教授認為肝癰初期每多便秘，應(yīng)同時重視潤腸通便藥物的使用。

2.2 成膿期肝癰成膿期，可見胸脅部疼痛拒按，脈浮且數(shù)，宜采用托法?！动兛菩牡眉吩唬骸胺仓伟b疽、發(fā)背、疔瘡、乳癰、一切無名腫毒，先須托里，勿使毒入附延骨髓”；《外科正宗》曰：“焮腫發(fā)熱，疼痛有時，脈來浮數(shù)無便秘者，宜藥托之”。托法，是指運用補益氣血和透膿的藥物，扶助正氣、托毒外出，以免毒邪擴散和內(nèi)陷的治療原則[8]?！锻饪凭x》曰：“膿未成者，使膿早成，膿已潰者，使新肉早生，氣血虛者托里補之，陰陽不和托里調(diào)之”。蔡炳勤教授認為外癰可通過潰破以使毒泄邪去，但內(nèi)癰的治療是忌潰破，因內(nèi)癰一旦潰破會造成病情危急的急腹癥。因此治療上，應(yīng)避免使用具有穿透功效的藥物，如穿山甲等。另外，蔡炳勤教授認為內(nèi)癰治療的關(guān)鍵在于成膿期，中醫(yī)認為需“給邪以出路”，應(yīng)使內(nèi)癰轉(zhuǎn)為肉眼可見之外癰，再使之潰破。治療方式可用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的引流手段，可行經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺引流術(shù)或手術(shù)切開排膿。

根據(jù)患者體質(zhì)強弱和邪毒盛衰情況，托法可分為補托和透托兩法[9]。肝癰成膿初期，正盛邪實，正邪交爭劇烈，辨證施治不當(dāng)，易導(dǎo)致邪毒內(nèi)陷的變證，此時宜采用透托之法。故透托法適用于肝癰成膿初期，邪毒亢盛而正虛不明顯，對應(yīng)于肝膿腫行經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺引流術(shù)后，引流通暢者，宜用透膿散加減，可促使疾病轉(zhuǎn)愈[10]。補托法適用于肝癰成膿后期，正氣不足，不能勝邪，對應(yīng)于肝膿腫穿刺引流術(shù)后，引流不暢或引流液稀薄，癥狀反復(fù)者，宜用托里消毒散，可輔助正氣，托毒外達[11]。此時可行穿刺管沖洗引流，以使引流通暢，邪有出路。此外，蔡炳勤教授擅用大黃黃連瀉心湯治療外科熱毒蘊結(jié)所成之癰癥，取“三黃”（大黃、黃連、黃柏）清熱解毒之力，功效同我院臨床常用之四黃散制劑[12]。蔡炳勤教授重用大黃，取其瀉下之功；此期可倍用黃芪，以培補正氣，托毒外出；倍用當(dāng)歸，取其活血與潤腸通便之效。

2.3 潰后期此期毒勢已去，邪氣已除，然正氣虛弱，故常見面色蒼白、疲倦、乏力、短氣少言、食少便溏、脈弱無力等。治療宜用補法，使用補養(yǎng)的藥物以補益正氣，助其新生，使瘡口早日愈合，促進機體恢復(fù)。但毒邪未盡之時，不宜過早應(yīng)用補法，以免留邪，犯“實實”之忌?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“虛者補之，損者益之”。正虛者宜用補法，陽氣不足者，宜益氣溫陽，陰精不足者，應(yīng)滋陰養(yǎng)血填精。補法適用于肝膿腫引流通暢，漸漸稀少，癥狀緩解者。肝癰乃消耗性疾病，加之穿刺引流手術(shù)打擊及抗生素等寒涼藥物的使用，可致患者陽氣不足。偏于脾陽虛者，予建中湯類；偏于腎陽虛者，予腎氣丸類。疾病日久，耗傷精血，陰精虧虛，偏血虛者予歸脾湯、八珍湯，偏腎陰虛者予六味地黃丸[13]。臨床上應(yīng)鼓勵患者早日進食，可顧護胃氣，補益精氣，培養(yǎng)正氣，調(diào)和臟腑，從而促進患者早期恢復(fù)[14]。蔡炳勤教授認為肝膿腫潰后辨證以氣陰兩虛為主，治療需顧護胃氣，同時更需始終關(guān)注大便的通暢與否，用藥上應(yīng)多使用通便藥物。

3 病案舉例

患者姚某，男，57歲，2019年3月18日因“發(fā)熱10 d”入院，入院號：0394624?；颊呷朐汉竺咳障挛?∶00體溫升高，38℃左右，無惡寒，口干，喜冷飲，多汗出，無身目黃染，無腹痛腹脹，納一般，眠差，大便爛。舌紅，苔黃偏干，脈細數(shù)?；颊咦栽V發(fā)病前長期嗜食肥甘厚味、酗酒。曾前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予口服及靜滴抗生素治療，但發(fā)熱癥狀仍反復(fù)。入院后肝膽胰彩超、CT檢查均提示考慮左肝膿腫形成。西醫(yī)診斷：肝膿腫（左肝）；中醫(yī)診斷：肝癰（成膿期）。蔡炳勤教授認為目前肝癰熱毒之邪壅盛，眠差，應(yīng)予以清熱涼血解毒為主，但正氣虧虛，需配合透法。方選犀角地黃湯與透膿散加減。處方：水牛角30 g（先煎），石膏30 g（先煎），黃芪30 g，黃連5 g，當(dāng)歸10 g，生地黃15 g，牡丹皮10 g，大黃10 g，皂角刺10 g，金銀花15 g，甘草5 g。共3劑，每日1劑，水煎至100 mL，溫服。同時予頭孢曲松鈉他唑巴坦鈉，每次2.0 g，每日2次，用生理鹽水配置靜滴治療。

2019年3月21日二診：患者精神較前好轉(zhuǎn)，無發(fā)熱惡寒，口干，不苦，少許汗出，右脅肋部悶痛不適，無身目黃染，納眠一般，二便正常。舌紅，苔厚而干微黃，脈弦細略數(shù)。此時邪毒漸去，但余毒未清，病在少陽，宜清熱解毒、瀉下和中，方選大黃瀉心湯加黃芪、皂角刺。處方：大黃10 g，黃連5 g，黃芩10g，法半夏15 g，赤芍10 g，陳皮10 g，金銀花15 g，甘草10 g，黃芪30 g，皂角刺10 g。共3劑，每日1劑，水煎至100 mL，溫服。細菌培養(yǎng)加藥敏結(jié)果提示肺炎克雷伯菌感染，改口服鹽酸莫西沙星片，每次0.4 g，每日1次，連用10 d。

2019年3月24日三診：刻下見右側(cè)胸脅部少許脹悶感，無腹痛，夜間有汗出，無口干口苦，無發(fā)熱惡寒，納眠一般，二便正常，舌紅，苔薄黃，脈弦?；颊甙Y狀較前大為改善，仍有夜間汗出，考慮正氣已虛，故前方需減少清熱利濕之品，同時加防風(fēng)以勝濕，加延胡索、柴胡、青皮、佛手等以疏肝。處方：黃芪20 g，蒼術(shù)15 g，防風(fēng)10 g，柴胡10 g，丹參15 g，赤芍10 g，浙貝母15 g，延胡索10 g，大黃10 g，黃芩15 g，青皮10 g，佛手10 g，炙甘草5 g。共7劑，每日1劑，煎服法同前。

2019年3月30日復(fù)診諸癥改善，無不適，告知患者節(jié)制飲食，調(diào)暢情緒，適當(dāng)鍛煉。當(dāng)日出院。

按：肝膿腫起病較急，初起多以發(fā)熱為主癥，患者及初診醫(yī)師往往容易失治誤治，入院時病情大多已到成膿期，此時病情兇險，辨治稍有差池，則易使邪毒內(nèi)竄，加重病情。該患者曾以發(fā)熱就診，初診醫(yī)師可能當(dāng)成普通感冒與發(fā)熱，未細細探究。應(yīng)利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的影像學(xué)檢查，延伸中醫(yī)四診范圍，提高診斷效率。入院時患者處于肝膿腫成膿期，此時熱毒之邪壅盛，治以清熱涼血解毒為主，藥物選用寒涼清熱之品。二診患者癥狀改善，此時邪毒漸去，但余毒未清，病在少陽，瀉心湯主之，另取大黃、黃連之清熱，以及大黃之瀉下之功。三診時患者處于潰后期，此時正氣虛弱，應(yīng)用托法。3次處方中皆用大黃，以使大便通暢。該例患者的中藥辨證施治取得較好效果，使毒邪消散，未行引流處理。臨床治療該病時，盡可能采用中西醫(yī)結(jié)合療法，根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)行穿刺引流等處理，使邪有出路，促進疾病痊愈。

綜上，蔡炳勤教授認為肝膿腫屬中醫(yī)的“肝癰”，其發(fā)生、發(fā)展、變化與氣血、臟腑、經(jīng)絡(luò)等有著密切關(guān)系，因而在治療過程中既要注意瘡瘍的局部變化，又要重視患者的整體情況，分清寒熱、虛實、表里、陰陽，消、托、補等諸法可隨證施治。托法是中醫(yī)外科疾病內(nèi)治法中的一大特色，即用補氣、活血、透膿藥物，扶正托毒，使邪毒外泄而正安[15]。“外癰”位于體表，毒外泄而愈；但“內(nèi)癰”之毒外泄，則可入腹腔而致毒邪彌漫，加重病情，故治療內(nèi)癰切忌潰破。保持大便通暢是使毒邪外泄的主要方式，故各期均需重視通便藥物的使用。肝膿腫患者入院時癥狀往往較重，病情危急，初診患者時應(yīng)辨病辨證相結(jié)合，聯(lián)合應(yīng)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢測手段，做好早期正確診斷與積極治療，截斷其化膿成癰的過程，防止邪毒入臟腑危及生命[16]。蔡炳勤教授認為從肝癰論治肝膿腫，既要透膿又要防止外泄，既要活血又不能動血；以中醫(yī)臟腑和三焦理論為指導(dǎo)，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的腹部臟器生理和病理，謹(jǐn)遵“治中焦如衡，治中焦以運”，運用疏通氣機之法，疏泄情志，疏泄膽汁，保證臟腑、三焦精微的正常運化輸布；通過對機體所表現(xiàn)的各種現(xiàn)象進行分析、判斷、對比，進行中焦疾病的分期辨證論治，以取得顯著療效。