彭玉娜 劉春英

（天津市第一中心醫(yī)院，天津300192）

親體肝臟移植是指供者與受體之間有親屬關(guān)系的肝移植手術(shù)；多米諾肝移植是指第1位肝移植受者所要切除的肝臟同時(shí)再作為供肝移植給其他患者，如同多米諾骨牌一樣連續(xù)地進(jìn)行移植。親體肝移植和多米諾肝移植是目前緩解供體短缺的一種手術(shù)方式，而且隨著移植技術(shù)的進(jìn)步,輔助性肝移植已被應(yīng)用于非肝硬化性代謝肝病患者,如Crigler-Najjar綜合征I型或鳥(niǎo)氨酸氨甲?；D(zhuǎn)移酶缺乏癥(OTCD)。輔助性部分原位肝移植(APOLT)的優(yōu)點(diǎn)是持續(xù)存在的原生肝可在發(fā)生血管并發(fā)癥或嚴(yán)重排斥反應(yīng)時(shí)維持患者生命[1]。現(xiàn)將我院2019年完成的一對(duì)親體聯(lián)合多米諾輔助肝移植手術(shù)護(hù)理配合總結(jié)如下。

1 臨床資料

患兒1，女，7歲，體重24 kg，主因“間斷出現(xiàn)意識(shí)障礙2余年，間斷惡心、嘔吐2年”于2019年4月27日入院，確診為鳥(niǎo)氨酸氨甲酰轉(zhuǎn)移酶缺乏癥，為先天性遺傳代謝病，擬于2019年5月11日行背馱式親體肝移植，其供體為患兒的母親，無(wú)先天性疾病，肝功能正常，供肝為肝左外葉重264 g。

患兒2，女，1歲，體重9 kg，主因“黃疸18個(gè)月，間斷抽搐5個(gè)月”入院，確診為先天性高膽紅素血癥。完善術(shù)前各項(xiàng)檢查后于5月11日進(jìn)行手術(shù)?；純?的肝臟全部切除，在體劈離肝左外葉，其肝左外葉重260 g移植給患兒2做供肝。

2 巡回護(hù)士的手術(shù)配合

2.1 術(shù)前訪視 手術(shù)前1天，巡回護(hù)士到病房訪視患兒1及其母親（供體患者）、患兒2及其家屬，為其介紹手術(shù)室的環(huán)境，告知術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，緩解患者的焦慮和緊張情緒，以便以最好的狀態(tài)迎接手術(shù)，利于手術(shù)的順利進(jìn)行。同時(shí)關(guān)注成人供體的心理狀態(tài)和擔(dān)憂，有針對(duì)性的進(jìn)行心理護(hù)理，詢問(wèn)患兒家長(zhǎng)孩子喜好的玩具或書(shū)籍，以便做好入室后患兒的安撫工作，保持患兒良好的情緒。

2.2 手術(shù)環(huán)境準(zhǔn)備 首先檢查并維持手術(shù)室溫度在21～25℃，相對(duì)濕度30%～60%。成人供者手術(shù)床單位由下及上為醫(yī)用升溫毯、負(fù)極板回路墊、一次性床罩、中單。小兒手術(shù)床單位由下及上為負(fù)極板回路墊、一次性床罩、一次性鼓風(fēng)加溫毯、紙墊。手術(shù)間門(mén)牌上注明患者姓名和血型。

2.3 儀器設(shè)備的準(zhǔn)備 氬氣刀、超吸刀、吸引器、顯微鏡、恒溫水浴鍋等，按照手術(shù)環(huán)境固定位置擺放，氬氣刀、超吸刀并排放置在患者身體右側(cè)；吸引器放置在患者左側(cè)頭側(cè)；顯微鏡放在患者身體左側(cè)靠墻處，待手術(shù)需要時(shí)前移；恒溫水浴鍋放在患者左側(cè)床尾，同時(shí)檢查各類儀器設(shè)備是否處于功能狀態(tài)，避免術(shù)中使用時(shí)出現(xiàn)故障，影響手術(shù)的進(jìn)行。另備C型臂、鉛屏、以備術(shù)中造影使用。

2.4 接3 位患者入室 病房護(hù)士將患者送至手術(shù)室，巡回護(hù)士按照核查單與病房護(hù)士和患者或患兒家屬逐一核對(duì)，準(zhǔn)確無(wú)誤后，親體手術(shù)由供者抱受者患兒共同進(jìn)入患兒手術(shù)間，麻醉醫(yī)生讓患兒入睡后供者進(jìn)入其手術(shù)間，使患兒能在家長(zhǎng)的陪伴下進(jìn)入陌生環(huán)境，從而減少恐懼與哭鬧。多米諾輔助肝移植患兒由巡回護(hù)士抱入手術(shù)間，且在抱過(guò)患兒的一瞬間要求患兒的臉不再朝向家長(zhǎng)，避免患兒產(chǎn)生與家長(zhǎng)分離的焦慮與恐懼。

2.5 配合麻醉 建立靜脈通路，成人患者入室后進(jìn)行留置針穿刺，小兒患者由病房帶入留置針，遵醫(yī)囑在術(shù)前半小時(shí)給予抗生素。麻醉開(kāi)始前再次進(jìn)行手術(shù)安全核查。配合麻醉醫(yī)生完成動(dòng)脈及深靜脈的穿刺。

2.6 患者體溫保護(hù) 手術(shù)床加溫毯在器械護(hù)士入室后立即打開(kāi)調(diào)節(jié)溫度至43℃，這樣患者入室后即可躺在溫暖的手術(shù)床上，術(shù)中患兒體溫穩(wěn)定后調(diào)節(jié)加溫毯溫度至38℃，以保護(hù)患兒體溫穩(wěn)定，同時(shí)做好全程患者的遮蓋，減少皮膚暴露；術(shù)中用恒溫水浴鍋加溫沖洗液，使用加溫輸液，保護(hù)患者的體溫。

2.7 患者皮膚保護(hù) 根據(jù)患者年齡選擇合適的凝膠頭圈和踝墊，防止因手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)造成的皮膚損傷。檢查患兒周?chē)袩o(wú)遺留硬物或銳器等，確保床單位整潔、干燥。術(shù)中患兒身體兩側(cè)及兩腿之間放支撐墊避免對(duì)患兒肢體造成壓迫。

2.8 術(shù)中手術(shù)配合

2.8.1 成人供體手術(shù)與兩患兒手術(shù)分別在3個(gè)手術(shù)間中同時(shí)進(jìn)行，除了做好及時(shí)供應(yīng)手術(shù)所用物品外，需要做好各手術(shù)間進(jìn)度的及時(shí)溝通，主要目的是減少供體器官冷缺血時(shí)間。

2.8.2 成人供體手術(shù)肝臟劈離完畢，先行肝左外葉的切取，進(jìn)行供肝的修整，巡回護(hù)士要提前準(zhǔn)備好供體修整的物品及灌注液等。供肝修整完畢，準(zhǔn)備患兒1肝臟切除并進(jìn)行肝左外葉的劈離以及供肝的植入。同時(shí)準(zhǔn)備患兒2肝臟切除以及供肝的植入。

2.8.3 準(zhǔn)備供肝修整的用物。供體下肝前要求修肝人員就位，并準(zhǔn)備好修肝器械臺(tái)、冰屑、絲線、20 mL注射器、22GY型留置針、KTK灌注液、輸液架、移動(dòng)無(wú)影燈等，最大程度的縮短熱缺血時(shí)間。同時(shí)準(zhǔn)備好無(wú)肝期供肝植入所需的冰屑。

2.8.4 在供肝植入的過(guò)程中，準(zhǔn)備好手術(shù)用顯微鏡，調(diào)至功能位，配合器械護(hù)士套好無(wú)菌顯微鏡套以備縫合動(dòng)脈時(shí)使用。門(mén)靜脈開(kāi)放后，準(zhǔn)備再灌注所需的熱鹽水，及時(shí)復(fù)溫。按照手術(shù)物品清點(diǎn)時(shí)機(jī)和器械護(hù)士共同完成器械、敷料的清點(diǎn)，無(wú)誤后方可關(guān)閉體腔，雙方共同在物品清點(diǎn)單上簽字。

3 器械護(hù)士的手術(shù)配合

3.1 物品準(zhǔn)備 多米諾肝移植相對(duì)于普通肝移植來(lái)說(shuō)更為復(fù)雜，即是供體同時(shí)也是受體，因此準(zhǔn)備的手術(shù)物品更為復(fù)雜。器械護(hù)士術(shù)前及時(shí)與手術(shù)醫(yī)生溝通，了解患者情況和手術(shù)方式，備齊術(shù)中所需用物。除了準(zhǔn)備常規(guī)的肝移植手術(shù)物品外還需準(zhǔn)備肝左外葉切取以及供肝修整的器械。包括常規(guī)肝移植手術(shù)器械及顯微器械、超吸刀、ERBE線、雙極電凝鑷、鈦夾以及0/5-0/10等各種血管縫線。物品準(zhǔn)備充分，減少巡回護(hù)士出手術(shù)間取物的次數(shù)，更好的配合手術(shù)。

3.2 術(shù)中配合（以患兒1肝移植為例）

3.2.1 肝左外葉的切取以及病肝的切除

3.2.1.1 切開(kāi)暴露 患兒取平臥位，腹部墊高，雙側(cè)肋緣下“人”字行切口；逐層切開(kāi)，探查腹腔，切斷肝圓韌帶鐮狀韌帶，圓韌帶上的結(jié)扎線不剪斷，用蚊式鉗固定，以備劈肝時(shí)牽引使用；使用肝手術(shù)大拉鉤牽拉肋緣，暴露肝臟。

3.2.1.2 肝左外葉切取 游離第一肝門(mén)，用小分離勾游離肝動(dòng)脈及其分支，膽總管，門(mén)靜脈及其左支；游離第二肝門(mén)，分離肝左靜脈肝右靜脈；游離第三肝門(mén)，充分游離肝后下腔靜脈，游離、結(jié)扎、離斷肝短靜脈進(jìn)入肝右葉和尾狀葉屬支；用超吸刀、雙極電凝、鈦夾劈離肝左外葉；準(zhǔn)備好供肝修整的器械臺(tái)后，阻斷鉗阻斷肝左動(dòng)脈、門(mén)靜脈左支和肝左靜脈，先行供肝的切取，整個(gè)過(guò)程器械護(hù)士需及時(shí)、準(zhǔn)確、快速的傳遞手術(shù)器械，減少熱缺血時(shí)間；同時(shí)阻斷肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈、肝右靜脈、肝中肝左靜脈，切除病肝。病肝切除之前準(zhǔn)備好供肝植入所需的冰屑以及血管吻合線。

3.2.1.3 供肝的植入 弧形鉗阻斷肝上下腔靜脈，另一阻斷鉗在其下方阻斷，將受體肝靜脈左、中、右開(kāi)口形成一個(gè)共同開(kāi)口，適當(dāng)修整以備吻合。將供體肝臟放入已備好冰屑的冰盤(pán)內(nèi)待植入。此過(guò)程器械護(hù)士動(dòng)作熟練、敏捷、快速，盡量縮短無(wú)肝期的時(shí)間以及供肝的冷缺血時(shí)間。分別完成肝靜脈、門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈及膽道的吻合。門(mén)脈開(kāi)放恢復(fù)肝臟的血流時(shí)，用42℃鹽水沖洗腹腔，進(jìn)行復(fù)溫。檢查有無(wú)出血，適當(dāng)止血。肝動(dòng)脈吻合要在顯微鏡下完成，且動(dòng)脈吻合完畢后，聯(lián)系術(shù)中B超，進(jìn)行術(shù)中超聲，探查門(mén)靜脈和肝動(dòng)脈的血流情況。最后與巡回護(hù)士一起清點(diǎn)物品，關(guān)閉腹腔。

4 手術(shù)配合體會(huì)

4.1 多米諾肝移植為連續(xù)性的肝移植，手術(shù)復(fù)雜，參與手術(shù)護(hù)理人員需具備較高的業(yè)務(wù)素質(zhì)，主動(dòng)、積極配合醫(yī)生手術(shù)，以利于手術(shù)的順利進(jìn)行。

4.2 多米諾肝移植相當(dāng)于有兩供體和兩受體，因此要管理好供受肝臟，親體成人肝臟移植給患兒1，患兒1肝臟的左外葉移植給患兒2，需要在供體臺(tái)上標(biāo)注清楚，并填寫(xiě)供體交接單，以避免混淆。

4.3 成人供肝手術(shù)患者因其是健康人捐肝給自己的家人，所以要格外關(guān)注患者心理護(hù)理，按照供肝手術(shù)護(hù)理常規(guī)配合手術(shù)順利進(jìn)行。

4.4 與成人手術(shù)不同，在接患兒入室前要確認(rèn)麻醉醫(yī)生已經(jīng)準(zhǔn)備完畢，以保證患兒入室后無(wú)需等待即可以進(jìn)行誘導(dǎo)。巡回護(hù)士在交接患兒時(shí)，與其家屬反復(fù)確認(rèn)相關(guān)信息確保核對(duì)全面準(zhǔn)確?；純盒g(shù)中藥物基本采用輸液泵形式泵入，配置時(shí)仔細(xì)核對(duì)醫(yī)囑確認(rèn)劑量與濃度準(zhǔn)確。并做到腕帶不離身。

4.5 兒童肝移植患者術(shù)中容易發(fā)生低體溫（核心溫度低于36℃），注意術(shù)中體溫的保護(hù)。無(wú)肝期會(huì)大量使用冰屑，患者的體溫會(huì)降低，嚴(yán)重的低體溫會(huì)導(dǎo)致一系列病理生理改變，對(duì)心血管系統(tǒng)、凝血功能、麻醉復(fù)蘇時(shí)間以及切口愈合等造成影響。因此注意患者體溫的管理，充氣式加溫儀的溫度調(diào)至43℃，再灌注期使用5 000～7 000 mL 42℃熱鹽水沖洗腹腔,手術(shù)過(guò)程中輸入的液體、血液制劑等均需加溫至37℃后再行輸入。

4.6 三臺(tái)手術(shù)時(shí)間均較長(zhǎng)，注意患者皮膚的保護(hù)，手術(shù)患者均采取平臥位。供肝成人患者頭下墊凝膠頭圈，雙踝下墊凝膠踝墊，腘窩下墊棉墊；兩患兒均頭部墊凝膠頭圈、骶尾部和雙足跟墊泡沫敷料，雙足雙手下墊充氣手套，身體周?chē)褂昧⒅鶋|支撐防止手術(shù)鋪單過(guò)重對(duì)患兒身體造成壓迫。

肝移植手術(shù)是目前治療終末期肝臟疾病的有效方法。多米諾肝移植采用活體作為供者，供肝質(zhì)量好，冷缺血時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，被不斷的應(yīng)用[2]。默契熟練地配合手術(shù)，更好的保護(hù)供體器官，全程關(guān)注患兒體溫管理和皮膚護(hù)理以減少并發(fā)癥，保證手術(shù)順利完成。同時(shí)加強(qiáng)圍術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，為患者的康復(fù)奠定良好的基礎(chǔ)。