余曉琳，周 強，唐有瑜，余光椿

（1.福建省級機關(guān)醫(yī)院，福建 福州350001；2.福建衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院，福建 福州350001）

惡性腫瘤的產(chǎn)生是多因素的，與遺傳、環(huán)境和致病因素有關(guān)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為人體內(nèi)的營血對全身臟腑、筋脈、經(jīng)絡(luò)有濡養(yǎng)和滋潤作用，而人體內(nèi)在因素或外界環(huán)境改變導(dǎo)致的瘀血是“瘤”形成的原因之一，見于腫瘤病程的各個階段。研究顯示，惡性腫瘤患者存在明顯的高凝狀態(tài)，多數(shù)患者存在血瘀證［1］。因此，活血化瘀法在惡性腫瘤治療中具有重要的意義。陳軍平主任從事腫瘤臨床工作近40年，積累了豐富的經(jīng)驗，筆者有幸侍診，獲益匪淺，現(xiàn)將陳軍平主任運用活血化瘀法治療惡性腫瘤的臨床經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機

陳師結(jié)合自己多年臨床實踐體會，認(rèn)為惡性腫瘤的發(fā)生、發(fā)展主要病機為正氣不足、瘀毒互結(jié)。腫瘤普遍具有血瘀證的屬性，正如《血證論》所言：“瘀血在經(jīng)絡(luò)臟腑之間，則結(jié)為癥瘕，瘕者或聚或散，氣為血滯，則聚而成形”，《丹溪心法·積聚痞塊》曰：“塊乃有形之物也，痰與食積死血而成也”。正常情況下，血液于脈管中周而復(fù)始地循行，在氣虛、寒凝、氣滯、熱灼、痰濁等病理因素影響下，導(dǎo)致血脈不通，或成離經(jīng)之血，形成瘀血。因此腫瘤患者的血瘀證呈現(xiàn)出氣虛血瘀、寒凝血瘀、氣滯血瘀、熱毒血瘀、痰瘀互結(jié)等多種類型。

目前腫瘤治療提倡多學(xué)科診療模式，手術(shù)直接切除實體腫瘤，放化療殺傷腫瘤細(xì)胞，靶向治療精準(zhǔn)打擊癌細(xì)胞，但均存在損傷氣血津液之弊。術(shù)后之瘀多為手術(shù)耗傷氣血，氣血虧虛，無力推動血行而成；放療所致之瘀多因射線為火毒物質(zhì)，熱毒內(nèi)蘊、火盛傷陰、煎灼營血成瘀；化療及靶向藥所致之瘀多為藥性苦寒，傷及中焦，脾胃虛寒、氣血乏源而成。因此，在腫瘤疾病發(fā)展的各個階段以及手術(shù)、放化療、靶向治療后，瘀血病理因素持續(xù)存在。

2 辨證論治

陳師針對腫瘤的病因病機，認(rèn)為在腫瘤的治療上從瘀入手，行活血化瘀散結(jié)之法以暢通氣血、減少毒邪的蓄積，是腫瘤治療非常重要的環(huán)節(jié)。

2.1 重視識別血瘀證的征象和成瘀之因 陳師認(rèn)為，腫瘤患者普遍存在瘀血見證，如：腫塊經(jīng)久不消，堅硬如石，固定不移；皮膚黝黑、粗糙、肌膚甲錯；局部疼痛，痛有定處，日輕夜重；脈澀等。陳師特別重視對患者舌象和舌下脈絡(luò)的觀察，若患者出現(xiàn)舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，舌下脈絡(luò)紫暗，則說明有瘀血存在。舌上瘀斑顏色由深變淺或范圍縮小，舌下脈絡(luò)由紫粗曲張逐漸變淺變細(xì)則提示瘀血減輕；反之則病情加重，預(yù)后不良。腫瘤患者常見的癌性出血、癌性疼痛往往提示瘀血的存在。

中醫(yī)學(xué)講究整體觀念和辨證論治，腫瘤具有異質(zhì)性，人的體質(zhì)也有差異，在運用活血化瘀法治療腫瘤時，應(yīng)結(jié)合患者的體質(zhì)、年齡、病程、臨床分期、病理類型、西醫(yī)治療及其所產(chǎn)生的不良反應(yīng)綜合評估，辨明造成瘀血的病因病機是治療血瘀證的關(guān)鍵。中晚期患者，腫瘤負(fù)荷重，機體功能下降，表現(xiàn)為食欲不振、體質(zhì)量下降、疲倦乏力，局部疼痛，多為氣虛血瘀，治療時宜配合補氣藥來幫助正氣的恢復(fù)和瘀血的去除；若惡液質(zhì)明顯、畏寒肢冷、精神疲憊、面色晦暗、間斷發(fā)熱等，則為“陽虛陰結(jié)”，多因氣虛日久，損傷陽氣，陽虛則寒，寒凝血瘀所致，治療上需溫補陽氣，陽氣足則陰寒散、瘀結(jié)消。臨證時還需注意血瘀由氣血運行不暢引起，則行氣活血；由熱毒煎熬成瘀，則清熱解毒；痰瘀互結(jié)則配合化痰散結(jié)藥，以增強消散作用。

2.2 在病程的不同階段用藥不同 血瘀證存在于腫瘤發(fā)展的各個階段。陳師認(rèn)為，癌癥初期以邪實為主，可以重用活血化瘀、行氣化瘀、化痰祛瘀等方法，盡可能達(dá)到早期遏制腫瘤生長的目的，如《素問·陰陽應(yīng)象大論》記載：“血實宜決之”，強調(diào)活血化瘀減少腫塊大小的作用。中晚期腫瘤正虛邪盛，多屬本虛標(biāo)實之證，既要消積散結(jié)，減輕癌腫的增大和轉(zhuǎn)移，又需扶助正氣，顧護脾胃之氣，提高患者生活質(zhì)量，可運用益氣化瘀、養(yǎng)血化瘀、溫陽化瘀等方法。若患者在病程晚期，人體正氣虛損太甚，此時反不宜大量使用活血化瘀藥，否則有可能促進(jìn)轉(zhuǎn)移。此時應(yīng)以扶正為主，化瘀為輔。即使治療晚期患者癌性疼痛時，也應(yīng)在培本扶正的基礎(chǔ)上酌情使用破血消癥藥。

對于手術(shù)后或放化療后的患者，腫瘤負(fù)荷減輕，但因手術(shù)或放化療并不能完全消滅腫瘤細(xì)胞，殘留的腫瘤細(xì)胞會脫落、粘附，尋找合適的時機定植，形成轉(zhuǎn)移灶。有研究表明，腫瘤患者多伴有高血黏度特點，且癌栓粘附血管內(nèi)壁所形成的靜態(tài)粘附，即血瘀，是腫瘤轉(zhuǎn)移的核心環(huán)節(jié)。腫瘤細(xì)胞如果不能形成有效粘附，最終將凋亡。活血化瘀類中藥具有抗凝、抗纖溶、降低血液黏稠度的作用，對于破除靜態(tài)粘附、防止癌栓形成和腫瘤轉(zhuǎn)移具有重要意義［2］。因此，對于手術(shù)后或放化療后的病人，必須扶助正氣減輕手術(shù)和放化療對患者帶來的傷害，同時化瘀解毒預(yù)防轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)?；钛鲋兴幱糜诜呕熎陂g還可改善微循環(huán)，增強血管通透性，減輕放化療引起的胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、放射性肺炎等毒副反應(yīng)，使患者較順利地完成療程，并在一定程度上提高放、化療的療效［3］。

大量的研究證實活血化瘀類中藥對腫瘤有抑制增殖和防止復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的作用［4-6］，但也有部分動物實驗及臨床觀察認(rèn)為活血化瘀藥物會促進(jìn)腫瘤的生長［7-8］。陳師認(rèn)為活血化瘀類中藥治療腫瘤需掌握兩個原則，一是“有是癥用是藥”，有瘀血證的存在，才能辨證使用活血化瘀藥；二是一定要考慮患者的病程、體質(zhì)、病證，化瘀藥物與補氣、溫陽、清熱、化痰等藥物合理搭配，綜合使用。

2.3 根據(jù)病情輕重選擇化瘀藥 陳師認(rèn)為，不同體質(zhì)的患者在病程的不同階段以及不同類型的腫瘤，血瘀證有輕有重，要辨明輕重緩急，并依據(jù)調(diào)和血脈、活血化瘀、破血消癥等強弱不同的活血作用指導(dǎo)用藥。

活血化瘀藥有植物類和動物類藥物，瘀血較重選用全蝎、水蛭、蜈蚣等動物類藥，瘀血較輕選用雞血藤、赤芍、丹參等植物類藥。植物類藥味辛，能散、能行，使血脈通暢、瘀滯消散；蟲類藥味咸，入血分，走而不守，攻堅破積，活血通絡(luò)，如清代吳鞠通言：“以食血之蟲，飛者走絡(luò)中氣分，走者走絡(luò)中血分，可謂無微不入，無堅不破?！笔姶┬詻觯段⒖?、辛、平，歸肺、胃、肝經(jīng)，具有清熱解毒、活血理氣、止痛、消腫散結(jié)的作用，是陳師最常用的植物類活血化瘀藥之一，廣泛應(yīng)用于各種腫瘤?，F(xiàn)代研究表明，石見穿治療腫瘤的作用機制多與抗炎、誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡、調(diào)控基因表達(dá)、抑制腫瘤血管新生等有關(guān)［9］。陳師常用的蟲類藥包括僵蠶、土鱉蟲、穿山甲、水蛭、全蝎、蜈蚣、地龍、蜂房等。陳師認(rèn)為全蝎能舒筋透骨，通絡(luò)止痛，開氣血之弊，攻毒散結(jié)，對癌性疼痛的止痛有特效；蜈蚣熄風(fēng)止痙、祛風(fēng)通絡(luò)、解毒散結(jié)，對原發(fā)性腦瘤或腦轉(zhuǎn)移瘤風(fēng)痰瘀阻者療效顯著；水蛭散結(jié)聚、利水道，對食道梗阻、幽門梗阻有通關(guān)作用。

在用活血化瘀藥物時還需考慮兼夾癥，瘀血伴出血選用茜草、大薊、小薊、三七，取其活血兼止血、止血不留瘀的特點；瘀血伴血虛選用雞血藤、紅景天、當(dāng)歸養(yǎng)血活血；瘀血伴大便干結(jié)者，選用桃仁、當(dāng)歸；瘀血伴疼痛明顯選用延胡索、土鱉蟲、乳香、沒藥；腹水、胸水者，選用益母草、澤蘭活血利水；骨轉(zhuǎn)移者，選用雞血藤、骨碎補、蘇木等補腎通絡(luò)止痛。陳師還善于利用藥物的特性，相須、相使配伍使用，常用藥對有赤芍與莪術(shù)、全蝎與蜈蚣、香附與雞血藤等。

2.4 辨病辨證結(jié)合 陳師認(rèn)為，腫瘤的治療要辨病與辨證相結(jié)合。每一種腫瘤都有自身的規(guī)律和特點，辨病有助于把握疾病的規(guī)律，對腫瘤細(xì)胞針對性的治療；辨證可以從全身功能失常入手，扶正祛邪兼顧。在辨證施治的基礎(chǔ)上結(jié)合辨病可以提高治療效果。

陳師認(rèn)為肺主氣，瘀血阻礙肺氣輸布，治療時要益氣活血、化痰散結(jié)，因此對肺癌患者多在補氣基礎(chǔ)上活血化瘀，多用黃芪、太子參、黨參大補元氣，配合姜黃、桃仁、川芎、紅花、莪術(shù)等活血化瘀。食道癌患者局部常伴有水腫、糜爛、潰瘍等改變，加重了梗阻、胸骨后疼痛等癥狀，治療上宜清熱解毒、滋陰散結(jié)，多用地龍、威靈仙、急性子、郁金等藥物。肝主疏泄，條暢氣機，且肝藏血，肝癌患者常見氣血不和、肝陰不足，治療肝癌應(yīng)當(dāng)注重養(yǎng)血，調(diào)和血脈，如牡丹皮、赤芍、雞血藤、當(dāng)歸等。卵巢癌具有脾腎虧虛、沖任失調(diào)、瘀毒內(nèi)結(jié)的病機特點，治療時給予土鱉蟲、桃仁、莪術(shù)等活血化瘀藥以祛除內(nèi)結(jié)的瘀毒之邪，同時又注重使用香附、當(dāng)歸等調(diào)理沖任之要藥以扶助虛損的正氣。脾胃是后天之本，人體氣血生成的主要臟腑，胃癌患者多是脾虛津傷血瘀，要健脾滋陰、養(yǎng)血活血，藥物多用丹參、桃仁等輕柔之品，配合黃芪、山藥、茯苓、太子參等健脾益氣藥。

病案舉例

患者陳某，女，70歲，2020年7月12日初診，發(fā)現(xiàn)乙狀結(jié)腸癌伴肝、脾、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移7個月。患者7個月前發(fā)現(xiàn)乙狀結(jié)腸癌伴肝、脾、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無法手術(shù)，行“愛必妥＋FOLFOX”姑息化療12個周期，現(xiàn)身體虛弱，全身乏力，雙下肢酸軟，進(jìn)食少，睡眠差，前來我院要求中醫(yī)治療。診見：脅痛及背，拒按，入夜更甚，脘腹脹滿，食欲不振，大便黏，疲倦乏力，語聲低微，步行無力，有口氣，舌質(zhì)紫暗，有瘀斑，舌下靜脈曲張明顯，脈沉細(xì)澀。診斷為乙狀結(jié)腸癌（正虛瘀結(jié)型）。治法：益氣活血，化瘀消積，佐以利濕解毒。方藥：黃芪30 g，太子參15 g，枸杞子15 g，女貞子15 g，白花蛇舌草15 g，絞股藍(lán)15 g，夏枯草15 g，石見穿15 g，赤芍15 g，莪術(shù)10 g，當(dāng)歸6 g，生地黃15 g，玄參15 g，麥冬15 g，山楂15 g。以上方為主加減服藥2個月，腹脹消失，脅痛癥狀減輕，食欲改善，睡眠好轉(zhuǎn)，大便通暢?？紤]到患者癌腫未消，現(xiàn)體力恢復(fù)較好，遂加重活血消癥散結(jié)。方藥：黃芪30 g，太子參30 g，枸杞子15 g，女貞子15 g，白花蛇舌草15 g，絞股藍(lán)15 g，夏枯草15 g，赤芍15 g，莪術(shù)10 g，當(dāng)歸6 g，生地黃15 g，玄參15 g，麥冬15 g，石見穿15 g，地龍15 g，全蝎5 g，蜈蚣2條。以此方為主加減服藥3月余，患者精神明顯好轉(zhuǎn)，面色紅，語聲有力，腹脹消失，脅痛癥狀明顯緩解，食欲和睡眠好轉(zhuǎn)，大便通暢，步行有力，日常生活能自理。

按：該患者進(jìn)行乙狀結(jié)腸癌晚期姑息治療，初診時以培本除濕、活血散結(jié)為法，白花蛇舌草、絞股藍(lán)、夏枯草、石見穿清熱、瀉火、解毒；黃芪、太子參、枸杞子、女貞子補益脾腎；赤芍、莪術(shù)、當(dāng)歸、石見穿活血化瘀散結(jié)止痛。治療2月后患者體力恢復(fù)較好，但癌腫未消，遂加大活血力度，因此用全蝎、蜈蚣破血行血、化痰散結(jié)、通絡(luò)止痛。在選用蟲類藥破血行血的過程中，需分清疾病的輕重緩急。患者就診初期，剛剛經(jīng)歷12次化療，正氣已虛，需扶正化瘀，化瘀藥以草本為主；待正氣漸復(fù)，可用峻猛之蟲藥，加大消積散瘀之力度，邪去正氣才能更好恢復(fù)。

3 結(jié) 語

血瘀證在腫瘤病程的各個階段均廣泛存在，活血化瘀法是中醫(yī)治療惡性腫瘤的方法之一，具有抗腫瘤、改善放化療后毒副反應(yīng)、調(diào)節(jié)免疫、防止增殖轉(zhuǎn)移等多種作用。但在應(yīng)用過程中須有整體觀念，重視辨別血瘀產(chǎn)生的病因，根據(jù)患者的體質(zhì)虛實和邪氣盛衰，辨證選取相應(yīng)的活血化瘀藥物，注意藥物之間的配伍。長期應(yīng)用時注意活血藥多溫燥，存在耗氣破血、加重體虛之弊，要注意配合滋陰養(yǎng)血的藥物和顧護后天脾胃之氣。