孟 莉，吳 濤，漢 英，薛 鋒，毛東鋒，潘耀柱，王存邦，白 海

（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九四〇醫(yī)院全軍血液病中心，甘肅 蘭州 730050）

患者：女性，49 歲，主因頭暈、乏力、皮膚瘀斑10 d 于2018年3月入院。 緣于1 周前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、乏力，手部、腿部散在瘀斑，無牙齦出血，無骨痛，無尿血、便血，無發(fā)熱、咳嗽，無腹痛、腹瀉等，自服阿莫西林膠囊0.5 g，2 次/d，清火膠囊0.9 g, 2 次/d，三黃片0.52 g, 2 次/d，中藥湯劑（具體不詳），治療后癥狀無好轉(zhuǎn)。于入院前2 d 就診于當(dāng)?shù)啬橙揍t(yī)院行血常規(guī)檢查，白細胞1.7×109/L，中性粒細胞0.05×109/L，血紅蛋白74 g/L，血小板24×109/L。為行進一步診治再次就診于我院門診，查血常規(guī)：白細胞1.14×109/L，中性粒細胞0.15×109/L，血紅蛋白67 g/L，血小板11×109/L。 外周血細胞形態(tài)提示：早幼粒細胞30 個、中幼粒細胞2 個、中性桿狀核粒細胞4 個、中性分葉核粒細胞8 個、成熟淋巴細胞56 個，成熟紅細胞大小不等，部分畸形，血小板可見，白細胞低。

入院體格檢查：體溫36.5℃，呼吸18 次/min，心率82 次/min，血壓104/62 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。 發(fā)育正常，營養(yǎng)良好。 神志清晰，精神可。 自主體位，查體合作。 貧血貌，顏面部皮膚無水腫，手部及腿部可見散在瘀斑，全身皮膚黏膜未見皮疹及黃染。 淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。 唇色蒼白，咽部無充血，扁桃體不大。 胸骨無壓痛。 雙肺呼吸音清，心律齊。 腹部平坦，無壓痛及反跳痛，肝、脾肋下未觸及，腸鳴音正常。雙下肢無水腫。生理反射正常存在，病理反射未引出。入院后血常規(guī)：白細胞2.62×109/L，中性粒細胞0.52×109/L，血紅蛋白60 g/L，血小板12×109/L。 鐵蛋白473.5 μg/L、維生素B124 820.0 pmol/L，葉酸18.6 nmol/L。 估算的腎小球濾過率102.78 mL/min，乳酸脫氫酶143 U/L，總蛋白63.2 g/L，白蛋白37.2 g/L，總膽紅素5.6 μmol/L，直接膽紅素1.8 μmol/L，間接膽紅素3.8 μmol/L。 凝血酶原時間15.7 s、活化部分凝血活酶時間34.4 s、凝血活酶時間16.4 s、纖維蛋白原1.04 g/L、D-二聚體62.80 mg/L。 胸部X 線示心影增大，雙肺、膈正常。心電圖示不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。腹部B 超未見異常。骨髓細胞學(xué)檢查示：骨髓有核細胞增生明顯活躍。粒細胞∶紅細胞=14.9∶1，粒細胞增生，原粒細胞+早幼粒細胞占88%，以顆粒增多的異常早幼粒細胞增生為主，大部分細胞質(zhì)或核上布滿粗大的紫紅色嗜天青顆粒，可見紫束樣Auer 小體，淋巴細胞受抑，巨核細胞及血小板少見，提示急性粒細胞白血病（acute myeloblastic leukemia，AML）-M3a 骨髓象。 白血病免疫分型示： 異常細胞占有核細胞比例為87.1%，表達CD7、CD117、CD33、CD64、CD38、CD9、CD13 和CD123，提示AMLM3。 早幼粒細胞白血病-維A 酸受體α（promyelocytic leukemia-retinoic acid receptor α，PML-RARα）（L 型）0.82。WT1基因0.33。 AML 預(yù)后基因篩查Fms 樣酪氨酸激酶-3 基因（Fms-like tyrosine kinase 3，F(xiàn)LT3） -第二酪氨酸激酶結(jié)構(gòu)域（tyrosine-kinase domain，TKD） 陽性。 染色體核型未見異常（46XX[13]）。 明確診斷：急性非淋巴細胞白血?。╝cute non-lymphocytic leukemia，ANLL）-M3 PML-RARα（L 型）陽性FLT3-TKD 陽性，WT1 陽性，46XX[13]，中危組。 入院當(dāng)天開始全反式維A 酸（all-trans-retinoicacid ，ATRA）+亞砷酸誘導(dǎo)化學(xué)治療（化療），化療后第5 天患者訴胸悶、氣短伴四肢水腫，考慮維A 酸綜合征，停用維A 酸，同時給予小劑量糖皮質(zhì)激素及利尿劑治療后癥狀緩解。 入院15 d 開始聯(lián)合吡柔比星誘導(dǎo)化療，化療期間骨髓抑制并發(fā)口腔感染、呼吸道感染，給予細胞因子促造血、抗感染及成分輸血支持治療后血象逐漸恢復(fù)，體溫正常，咳嗽及胸悶、氣短癥狀緩解。 入院35 d 復(fù)查骨髓細胞學(xué)檢查提示完全緩解骨髓象后出院。PML-RARα（L 型）0.045。 腦脊液蛋白915.0 mg/L、蛋白定性陽性、白細胞計數(shù)6×106/L。 出院后13 d 再次入院，骨髓細胞學(xué)檢查提示完全緩解骨髓象。 PML-RARα（L 型）融合基因定量檢查陰性。入院后2 d 開始亞砷酸+阿糖胞苷+高三尖杉酯堿鞏固化療，化療期間患者出現(xiàn)顏面部浮腫，給予小劑量糖皮質(zhì)激素抗炎消腫、利尿處理后顏面部浮腫消退，化療后骨髓抑制，經(jīng)細胞因子促造血治療后血象恢復(fù)，回家休養(yǎng)。6月初第3 次入院骨髓細胞學(xué)檢查提示完全緩解骨髓象。 FLT3-TKD 陰性。 WT1 0.44。 腦脊液常規(guī)、生化檢查未見異常。 入院第3 天開始ATRA+阿糖胞苷+柔紅霉素鞏固治療，療程順利。7月初入院骨髓細胞學(xué)檢查提示完全緩解骨髓象。PMLRARα（L 型）融合基因定量檢查陰性。 入院2 d 開始亞砷酸+阿糖胞苷+吡柔比星鞏固治療，療程順利。8月入院骨髓細胞學(xué)檢查完全緩解骨髓象。 入院2 d 開始亞砷酸單藥鞏固治療，療程順利。 出院后繼續(xù)口服維A 酸片20 mg，2 次/d，14 d，維持治療，服藥期間無特殊不適。 10月入院骨髓細胞學(xué)檢查提示完全緩解骨髓象。PML-RARα（L 型）及WT1 基因定量檢查均為0。 入院2 d 開始亞砷酸單藥鞏固治療，療程順利，化療結(jié)束后出院。出院后繼續(xù)口服維A 酸片20 mg，2 次/d，14 d，維持治療，目前患者已序貫化療7 次，仍在后續(xù)治療隨訪中。

討論：急性早幼粒細胞白血病 （acute promyelocytic leukemia，APL）是AML 中極為特殊的亞型。 FLT3 基因也稱胎肝 激 酶2 （fetel liver kinase 2，F(xiàn)LK-2），定位于染色體13q12 ，屬Ⅲ型酪氨酸激酶受體。FLT3 在造血發(fā)育中主要調(diào)節(jié)早期前體細胞、 不成熟淋巴細胞及造血干細胞的生長[1]，F(xiàn)LT3 基因突變可破壞正常造血細胞的增殖、分化與凋亡，導(dǎo)致白血病發(fā)生，并與疾病的進展相關(guān)。在AML 患者中, 25%～40%存在基因突變，主要有內(nèi)部串聯(lián)重復(fù) （internal tandem duplication, ITD）突變和TKD 突變[2]。有研究表明，F(xiàn)LT3 基因突變的發(fā)生率約為1/3，其中ITD 突變率約23%，而TKD 突變率遠低于ITD，僅有8%～12%[3]。 有關(guān)ITD 突變研究較多，TKD 突變研究相對較少。有研究顯示，TKD 基因突變是AML預(yù)后不良的因素之一[4]。 Chang 等[5]發(fā)現(xiàn)，441 例急性淋巴細胞白血?。╝cute lymphoblastic leukemia，ALL）患兒中有9 例（2%）為FLT3 突變陽性，且AML 患者中TKD 突變的發(fā)生率較低，而ALL 患者中的TKD 突變更普遍。有研究表明FLT3-TKD 突變患者的無病生存期明顯降低，但也有研究認為TKD 突變不影響患者的預(yù)后[6-7]?；贔LT3 基因突變在AML中較高的發(fā)生率，目前已有多種FLT3 抑制劑被研制，現(xiàn)正處于臨床試驗各階段中，對AML 的治療已初步取得令人滿意的結(jié)果。 米哚妥林（midostaurin）是一種靶向FLT3 抑制劑,可抑制FLT3 受體信號轉(zhuǎn)導(dǎo)，誘導(dǎo)細胞周期停滯，促使表達FLT3 突變型受體和過表達FLT3 野生型受體的白血病細胞凋亡[8]。 2017年4月食品藥品監(jiān)督管理局 （Food and Drug Administration，F(xiàn)DA） 批準米哚妥林聯(lián)合標(biāo)準DA 誘導(dǎo)方案（柔紅霉素25～45 mg/m2第1～3 天、 阿糖胞苷100 mg/m2第1～7 天） 和大劑量阿糖胞苷強化鞏固方案用于初治FLT3 突變的AML 患者。

WT1 基因位于染色體11p13，是從腎母細胞瘤細胞染色體分離出來的一種抑癌基因，編碼+KTS、-KTS、+17AA 和-17AA型4 個鋅指結(jié)構(gòu)域的DNA 結(jié)合蛋白，該蛋白為一種雙向轉(zhuǎn)錄調(diào)控因子，在腫瘤的發(fā)生中有重要作用。 其已被視為AML患者微小殘留?。╩inimal residual disease, MRD）監(jiān)測指標(biāo)之一，且WT1 mRNA 表達水平可作為AML 緩解期MRD 監(jiān)測指標(biāo)，WT1 mRNA 水平＞3.00%預(yù)示臨床復(fù)發(fā)[9-11]。 80%～90%的初診AML 患者骨髓和外周血中高表達WT1 基因，而正常人體內(nèi)表達水平很低[9]。 Lyu 等[12]認為WT1 的過高表達可能是預(yù)后不良的一項獨立指標(biāo)。 Cilloni 等[13]甚至認為，WT1 表達下降水平越明顯者，其復(fù)發(fā)概率就越小，長期生存率越高。 并且有研究發(fā)現(xiàn)，治療后白血病和非白血病患者的WT1 基因表達水平雖然較治療前有波動，但無顯著差異，說明WT1 基因也可作為預(yù)測復(fù)發(fā)的依據(jù)之一[14-15]。

本例患者以頭暈、 乏力、 皮膚瘀斑10 d 為首發(fā)表現(xiàn)入院，入院后檢查FLT3-TKD 基因突變陽性。 WT1 基因監(jiān)測陽性。 結(jié)合患者病史、癥狀、體征以及相關(guān)實驗室檢查，明確診斷為ANLL-M3 PML-RARα （L 型）FLT3-TKD 陽性，WT1 陽性，46XX[13]，中危組。FLT3-TKD 基因為白血病預(yù)后基因，其基因突變占AML 患者的10%左右，正常核型AML 患者中檢測到FLT3-TKD 基因突變者，往往復(fù)發(fā)率高，生存期短，提示該基因突變?yōu)轭A(yù)后不良的獨立指標(biāo)。WT1 基因陽性在M3患者中較罕見，但其高表達與預(yù)后密切相關(guān)。 臨床在治療各類白血病時，最大的難題就是多藥耐藥基因?qū)е略缙趶?fù)發(fā)率與化療失敗率增加，難以取得理想的臨床效果，縮短患者生存期。本例患者FLT3-TKD 及WT1 基因表達均為陽性，目前已經(jīng)續(xù)貫化療7 次，骨髓細胞學(xué)提示完全緩解骨髓象，療效顯著，長期治療效果有待于進一步隨訪觀察。