劉越，姜洪豐，黃洪超，黎寧，徐寶山

退變性腰椎滑脫（degenerative lumbar spondylolisthesis，DLS）屬于常見(jiàn)的脊柱疾病，多發(fā)生在40歲以上的人群，患者腰椎退行性變引起相鄰椎體之間的滑移，而椎弓的完整性沒(méi)有破壞，導(dǎo)致腰痛、神經(jīng)根性疼痛及間歇性跛行等一系列臨床表現(xiàn)。對(duì)于DLS的治療一直未達(dá)成共識(shí)，存在各種爭(zhēng)議，現(xiàn)針對(duì)目前關(guān)于DLS 治療過(guò)程中存在的爭(zhēng)議問(wèn)題綜述如下。

1 保守與手術(shù)治療的選擇

DLS的自然病程較好，大部分患者是無(wú)癥狀的，通常無(wú)需手術(shù)治療［1］。對(duì)于病程短暫，初發(fā)癥狀表現(xiàn)為腰痛或者下肢疼痛的患者，保守治療多可獲得較好療效。目前針對(duì)DLS患者采取保守治療的手段主要包括支具、服用非甾體類抗炎藥（NSAIDs）、硬膜外注射類固醇激素、各種物理治療及腰腹部核心肌群力量訓(xùn)練等［2］。Demir-Deviren 等［3］分析了203例DLS 患者的保守治療效果，結(jié)果顯示絕大多數(shù)采用類固醇注射、藥物鎮(zhèn)痛治療及功能鍛煉者可獲得良好的療效，隨訪3 年接受手術(shù)治療的患者僅占21.6%。Cushnie等［4］對(duì)66例Ⅰ～Ⅱ度DLS患者進(jìn)行了5 年以上的隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)椎體滑脫加重者僅占31.8%，滑脫加重的平均程度為8.9%；所有DLS患者經(jīng)過(guò)保守治療后的生活質(zhì)量均有不同程度的提高。

選擇保守還是手術(shù)治療關(guān)鍵在于把握手術(shù)的適應(yīng)證。Abdu 等［5］對(duì)美國(guó) 13 個(gè)醫(yī)療中心的 DLS 患者進(jìn)行為期8 年的脊柱患者療效研究試驗(yàn)（spine patient outcomes research trial，SPORT）的結(jié)果表明，DLS合并椎管狹窄的患者接受手術(shù)治療相比保守治療在疼痛及功能上均有更顯著的改善。Müslüman等［6］對(duì)84例保守治療6個(gè)月的Ⅰ度滑脫伴有間歇性跛行的患者行單純減壓手術(shù)治療，2 年的隨訪結(jié)果顯示患者術(shù)后Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）及神經(jīng)間歇性跛行結(jié)果評(píng)分（neurogenic claudication outcomes score，NCOS）均有顯著改善。Oster 等［7］通過(guò)系統(tǒng)分析 DLS 患者 10 年的預(yù)后效果后認(rèn)為，對(duì)于初始就存在神經(jīng)癥狀的滑脫患者，手術(shù)治療效果明顯優(yōu)于保守治療。目前，文獻(xiàn)中關(guān)于DLS 的手術(shù)指征趨于一致，建議對(duì)保守治療3個(gè)月以上無(wú)效、神經(jīng)損害癥狀持續(xù)性加重、大小便功能障礙的DLS患者積極采取手術(shù)治療。

2 減壓與融合

DLS 手術(shù)治療的主要目的是神經(jīng)減壓，通過(guò)減壓緩解間歇性跛行及神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)癥狀。對(duì)于減壓后是否需要融合，目前存在較大爭(zhēng)議。Minamide 等［8］回顧分析了 242 例伴有椎管狹窄的腰椎滑脫患者的臨床效果，所有患者均采取單純的微創(chuàng)椎板減壓手術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)所有患者在平均4.6年的隨訪期內(nèi)手術(shù)優(yōu)良率達(dá)89%；單純微創(chuàng)減壓術(shù)后患者未出現(xiàn)滑脫明顯的加重；術(shù)后發(fā)生腰椎失穩(wěn)加重者僅13例，提示單純減壓是治療DLS有效的手術(shù)方式。F?rsth 等［9］對(duì)總共 135 例 DLS 患者中單純減壓與減壓融合術(shù)的治療效果進(jìn)行了隨機(jī)對(duì)照研究，2年的隨訪結(jié)果顯示2 種術(shù)式治療效果相當(dāng)，癥狀改善無(wú)明顯差異，但單純減壓術(shù)患者手術(shù)及住院時(shí)間更短。盡管單純減壓術(shù)后由于滑脫進(jìn)展、腰椎失穩(wěn)加重等情況會(huì)出現(xiàn)10%左右的再手術(shù)率［10］，但單純減壓術(shù)治療成本更低，花費(fèi)更少，性價(jià)比更高［11］。2016 年北美脊柱外科協(xié)會(huì)（North American Spine Society，NASS）的指南中也指出：對(duì)于有癥狀的單節(jié)段退變性腰椎滑脫患者，如果滑脫為輕度（＜20%）且無(wú)側(cè)隱窩狹窄，保持中線結(jié)構(gòu)的單純減壓術(shù)可以達(dá)到與減壓融合術(shù)相當(dāng)?shù)寞熜В?2］。

然而，目前同樣有許多學(xué)者支持減壓加融合的治療方案［13-15］。2016 年，Ghogawala 等［16］將 66 例退變性腰椎滑脫合并椎管狹窄的患者隨機(jī)分為單純減壓組與減壓融合組，隨訪4年的結(jié)果顯示，減壓融合組比單純減壓組患者在術(shù)后2～4 年中的36 項(xiàng)健康調(diào)查簡(jiǎn)表（36-item short-form health survey，SF-36）得分均有明顯提高，提示減壓融合術(shù)在改善DLS 患者術(shù)后生活質(zhì)量方面效果更佳，同時(shí)顯著降低了患者再手術(shù)的發(fā)生率。此外，DLS 患者多存在腰椎失穩(wěn)，單純減壓手術(shù)可能會(huì)進(jìn)一步破壞腰椎的穩(wěn)定性。融合手術(shù)可以消除運(yùn)動(dòng)節(jié)段失穩(wěn)、緩解椎間盤(pán)和（或）小關(guān)節(jié)退變?cè)斐傻奶弁?，兼顧腰椎的穩(wěn)定性［17］。減壓融合術(shù)后患者腰痛的改善率要明顯優(yōu)于單純減壓的患者［18］。NASS在指南中也提到，與單純減壓術(shù)相比，應(yīng)用手術(shù)減壓加融合治療有癥狀的椎管狹窄和退變性腰椎滑脫患者預(yù)后更佳［12］。

3 融合方式的選擇

常見(jiàn)的融合方式包括腰椎后外側(cè)融合（posterolateral fusion，PLF）與椎間融合（interbody fusion，IBF）。椎間融合包括后路椎間融合（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）、經(jīng)椎間孔椎間融合（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）、前路椎間融合（anterior lumbar interbody fusion，ALIF）及側(cè)路椎間融合，其中側(cè)路融合又包括側(cè)方入路椎間融合（lateral lumbar interbody fusion，LLIF）與側(cè)前方入路椎間融合（oblique lumbar interbody fusion，OLIF）。對(duì)于DLS 患者，究竟哪種融合效果更好，目前尚無(wú)定論。Challier 等［19］進(jìn)行了一項(xiàng)多中心的隨機(jī)對(duì)照研究，比較了PLF及TLIF治療合并椎管狹窄的單節(jié)段DLS 的效果，2 年的隨訪結(jié)果顯示，2 種融合方式在患者疼痛、功能改善及腰椎前凸變化等方面均無(wú)明顯差異，唯一不同的是TLIF手術(shù)融合率更高。McAnany 等［20］系統(tǒng)評(píng)價(jià)了 380 例 PLF 及 268 例IBF 患者，結(jié)果表明2 種融合方式在手術(shù)時(shí)間、融合率及臨床效果改善方面均無(wú)明顯差別。OLIF 通過(guò)側(cè)前方經(jīng)腰大肌與血管間隙入路進(jìn)行椎間融合，可以避免腰椎后方結(jié)構(gòu)損傷，減少對(duì)硬膜囊及神經(jīng)根牽拉，同時(shí)椎間放置大號(hào)椎間融合器（cage）可以增加融合面積，提高融合率［21］。Sheng 等［22］對(duì)比了 38例 OLIF 與 55 例 TLIF 治療 DLS 患者的臨床療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)OLIF與TLIF在術(shù)后1年無(wú)論是腰痛、腿痛改善率還是ODI 評(píng)分均無(wú)明顯差異，提示2 種術(shù)式臨床效果相當(dāng)；與TLIF 手術(shù)直接對(duì)椎管進(jìn)行減壓不同，OLIF通過(guò)植入更大號(hào)的椎間融合器可以更好地恢復(fù)椎間隙高度，擴(kuò)大椎間孔面積，從而達(dá)到對(duì)神經(jīng)根管進(jìn)行間接減壓的目的；雖然采取OLIF手術(shù)患者在臨床療效上與TLIF患者沒(méi)有明顯差別，但是OLIF手術(shù)恢復(fù)時(shí)間更快，住院時(shí)間更短，因此患者接受程度更高。盡管大量的文獻(xiàn)研究了多種融合術(shù)在治療DLS方面的療效，但目前并沒(méi)有一致的結(jié)論認(rèn)為，椎間融合術(shù)相比其他融合方式更具有優(yōu)勢(shì)。

3.1 內(nèi)固定 融合同時(shí)輔助內(nèi)固定治療也是目前的爭(zhēng)議點(diǎn)。融合時(shí)使用內(nèi)固定的關(guān)鍵問(wèn)題在于是否會(huì)增加融合率，改善臨床的預(yù)后效果。要分析這一點(diǎn)，就必須把其增加的成本以及潛在的內(nèi)固定融合的并發(fā)癥考慮在內(nèi)綜合衡量。植骨達(dá)到骨性融合需要一段時(shí)間，如果沒(méi)有內(nèi)固定，可能進(jìn)一步加重畸形。椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)有很多優(yōu)勢(shì)，可同時(shí)進(jìn)行三柱固定，有助于糾正和防止畸形。研究表明，融合時(shí)加用內(nèi)固定能顯著提高融合率，但臨床療效并沒(méi)有顯著改善［23］。任何內(nèi)固定所起的作用都是臨時(shí)性的，會(huì)使手術(shù)時(shí)間、出血量、神經(jīng)損傷發(fā)生率顯著增加，也加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)帶來(lái)了許多與內(nèi)固定有關(guān)的并發(fā)癥和鄰近節(jié)段退變問(wèn)題［24］。NASS在臨床指南中討論關(guān)于內(nèi)固定的作用時(shí)提到：使用內(nèi)固定并不能改善伴有癥狀的椎管狹窄DLS患者的臨床結(jié)局，但可以提高患者的融合率［10］。然而，在實(shí)際臨床工作中發(fā)現(xiàn)，如果DLS 患者同時(shí)存在矢狀面失平衡，或合并脊柱畸形，需要內(nèi)固定予以矯正；此外，DLS患者術(shù)前動(dòng)力位X線片顯示滑移超過(guò)5 mm，存在明顯失穩(wěn)情況，并有持續(xù)加重傾向以及減壓過(guò)程中關(guān)節(jié)突破壞較大或發(fā)現(xiàn)峽部結(jié)構(gòu)不良等情況，均應(yīng)使用內(nèi)固定以維持穩(wěn)定。

3.2 復(fù)位 關(guān)于復(fù)位在腰椎滑脫治療過(guò)程中的作用也是目前的爭(zhēng)議問(wèn)題。NASS 在最新的指南中指出，目前沒(méi)有足夠的證據(jù)推薦或反對(duì)復(fù)位融合用于DLS 的治療。支持滑脫復(fù)位的學(xué)者認(rèn)為，滑脫復(fù)位可以增加椎間植骨面積，有利于提高融合率，改善脊柱的矢狀面平衡，防止畸形進(jìn)一步發(fā)展，緩解神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)的牽拉壓迫癥狀。隨著椎弓根螺釘復(fù)位作用得到認(rèn)可，有些學(xué)者通過(guò)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，復(fù)位滑脫的椎體可以解除椎管狹窄、重建脊柱矢狀面序列和恢復(fù)其生理功能，術(shù)后臨床效果更佳［14］。同時(shí)，良好的滑脫復(fù)位還可以規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，提高患者滿意度。然而，最新的文獻(xiàn)并不支持這一觀點(diǎn)。Oikonomidis等［25］通過(guò)對(duì)62例Ⅰ～Ⅱ度DLS患者1～2年隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，術(shù)中是否復(fù)位滑脫椎體并不能影響患者療效，充分減壓與良好的融合才是治療DLS的關(guān)鍵因素。

4 微創(chuàng)與開(kāi)放手術(shù)的選擇

傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)通過(guò)切除椎板對(duì)神經(jīng)根及椎管減壓，緩解疼痛、改善功能，曾經(jīng)是治療DLS 的最佳方案。近年來(lái)，隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展和手術(shù)器械的進(jìn)步，微創(chuàng)技術(shù)在腰椎滑脫的治療方面得到長(zhǎng)足的發(fā)展。Chan 等［26］對(duì)比分析了 72 例微創(chuàng) TLIF 與225例開(kāi)放TLIF手術(shù)在治療退變性滑脫方面的臨床療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)TLIF 手術(shù)患者出血更少，療效更佳，術(shù)后生活質(zhì)量更高。Lu 等［27］研究表明，微創(chuàng)手術(shù)與開(kāi)放手術(shù)在減少手術(shù)出血、縮短住院時(shí)間方面有明顯的差異，微創(chuàng)手術(shù)是一種安全、有效的治療方法，并且有較好的功能預(yù)后。Minamide 等［8］對(duì)采用內(nèi)鏡下椎板減壓術(shù)治療的242例DLS患者進(jìn)行系統(tǒng)回顧分析，認(rèn)為微創(chuàng)內(nèi)鏡下減壓術(shù)在提高患者滿意度、減少并發(fā)癥發(fā)生率、延緩滑脫進(jìn)展、降低二次手術(shù)發(fā)生率等方面優(yōu)勢(shì)明顯。盡管NASS 在指南中提到微創(chuàng)技術(shù)與伴或不伴內(nèi)固定的開(kāi)放減壓融合術(shù)均能顯著改善退變性腰椎滑脫癥的臨床結(jié)局，但關(guān)于哪種技術(shù)效果更好，目前仍沒(méi)有肯定的證據(jù)［12］。然而，近年來(lái)越來(lái)越多的研究表明，采用微創(chuàng)技術(shù)治療退變性滑脫，無(wú)論是患者的臨床癥狀改善、患者的滿意度，還是并發(fā)癥的發(fā)生率等方面均等同于或者優(yōu)于傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)［10-11，28］。

5 小結(jié)

目前DLS 的治療方法多種多樣，每種方法都有各自的適應(yīng)證，在應(yīng)用這些方法時(shí)也存在各種爭(zhēng)議，并沒(méi)有形成明確統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。因此，臨床實(shí)際工作中在制定治療方案時(shí)不僅需要充分考慮患者的具體病情及自身特定的因素，掌握好適應(yīng)證，同時(shí)還要綜合考慮社會(huì)、經(jīng)濟(jì)與醫(yī)生自身的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和熟練程度等因素，選擇安全、有效、適合每例患者的最佳治療方法，以取得良好的療效。