葛志強(qiáng)，葛建榮，徐志松，高貴山，鄭長武，隋玉軍，任博，嚴(yán)鎮(zhèn)東，宋可輝，諸仁祥

紹興文理學(xué)院司法鑒定中心，浙江 紹興312000

最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、國家安全部、司法部發(fā)布的《人體損傷致殘程度分級》（以下簡稱《分級》）自2017 年1 月1 日正式實(shí)施以來，已成為殘疾程度評定的最新技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。但在實(shí)踐中，當(dāng)涉及標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)或標(biāo)準(zhǔn)外諸如關(guān)節(jié)置換，肘、腕關(guān)節(jié)部分缺損，脊柱損傷，骨不連，腎移植，排便障礙等情形時(shí)，對該標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)條款在理解和把握上仍存在一些疑問或爭議。為了促進(jìn)統(tǒng)一業(yè)內(nèi)對相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的準(zhǔn)確理解與適用，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一原則、統(tǒng)一方法、同傷同殘[1]，提高司法鑒定的科學(xué)性、規(guī)范性及可操作性，保證鑒定質(zhì)量，維護(hù)司法鑒定公信力。筆者就部分存疑或易引起爭議的條款，提出個(gè)人見解，愿與同行商榷。

1 關(guān)節(jié)假體置換相關(guān)問題的探討

關(guān)節(jié)假體置換，也稱人工關(guān)節(jié)置換，屬于關(guān)節(jié)成形的范疇。人工關(guān)節(jié)置換的目的是通過手術(shù)緩解關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)與功能[2]。臨床上將四肢大關(guān)節(jié)的置換，分為全關(guān)節(jié)置換（如股骨頭和髖臼、肱骨頭和關(guān)節(jié)盂均假體置換）、半關(guān)節(jié)（如單純股骨頭、肱骨頭假體置換）或部分關(guān)節(jié)置換（復(fù)合關(guān)節(jié)的部分組成成分的置換，如橈骨頭置換、腕關(guān)節(jié)月骨或舟骨置換、膝關(guān)節(jié)單髁置換等）、關(guān)節(jié)表面置換（置換時(shí)，切除骨量較少的輕型假體置換，如全髖關(guān)節(jié)表面置換）等。而在《分級》5.9.6 5）“四肢任一大關(guān)節(jié)行關(guān)節(jié)假體置換術(shù)后”的條款中和《＜人體損傷致殘程度分級＞適用指南》（以下簡稱《分級指南》）中，沒有區(qū)分全關(guān)節(jié)置換、半關(guān)節(jié)或部分關(guān)節(jié)置換[3]。在實(shí)踐中，當(dāng)遇到半關(guān)節(jié)或部分關(guān)節(jié)置換的情形時(shí)，如膝關(guān)節(jié)單髁置換、肘關(guān)節(jié)橈骨頭置換、腕關(guān)節(jié)月骨或舟骨置換的案例，就產(chǎn)生了兩種不同意見。如橈骨頭置換，一種意見認(rèn)為，因肘關(guān)節(jié)的主要構(gòu)成是肱尺關(guān)節(jié)，雖然肱橈關(guān)節(jié)也是肘關(guān)節(jié)的組成部分，但并非主要部分，故橈骨頭置換不宜視為肘關(guān)節(jié)置換，應(yīng)比照關(guān)節(jié)功能喪失條款評殘。另一種意見則認(rèn)為，該條款為標(biāo)準(zhǔn)中的獨(dú)立條款，不屬于附則6.1 所指的“分級系列中未列入的致殘情形”。而且在《分級指南》中也無相關(guān)解釋，故無比照的依據(jù)，應(yīng)執(zhí)行該條款。實(shí)際上，橈骨頭置換后，可保留肘關(guān)節(jié)大部分功能，若按實(shí)際測量的關(guān)節(jié)功能喪失程度，很有可能達(dá)不到致殘程度。相比之下，橈骨頭粉碎性骨折畸形愈合者，若按實(shí)際測量的關(guān)節(jié)功能喪失程度，則有可能達(dá)到致殘程度。然而，橈骨頭置換時(shí)，不僅切除了橈骨頭（致器官部分缺損），而且又有假體植入，若不視為關(guān)節(jié)置換，僅按關(guān)節(jié)功能喪失程度而不予定殘，則顯失公平。筆者認(rèn)為，各種類型關(guān)節(jié)置換的損傷病理基礎(chǔ)、手術(shù)適應(yīng)證及其預(yù)后各不相同，且四肢六大關(guān)節(jié)各具有其相應(yīng)的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能，相互之間不存在任何可比性。任一關(guān)節(jié)損傷假體置換后，都存在一定的致殘基礎(chǔ)。而且，關(guān)節(jié)置換的假體材料（金屬、陶瓷、超高分子聚乙烯、硅膠）繁多，假體固定方法（骨水泥固定、生物固定）不同，假體類型及性能（如限制型、半限制型、非限制型）復(fù)雜多樣，因此，很難通過一個(gè)條款涵蓋六大關(guān)節(jié)各種置換情形，除非今后針對每一關(guān)節(jié)、每一類型的關(guān)節(jié)假體置換再制訂專門的條款?；诖?，就四肢大關(guān)節(jié)中任一關(guān)節(jié)而言，無論是全關(guān)節(jié)置換還是半關(guān)節(jié)或部分關(guān)節(jié)置換，均屬于關(guān)節(jié)置換的范疇，目前均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)。

另外，對于關(guān)節(jié)假體置換術(shù)后遺留關(guān)節(jié)疼痛、僵硬致關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重障礙或翻修（二次關(guān)節(jié)置換）術(shù)后的情形，是否也執(zhí)行該標(biāo)準(zhǔn)，也易引起爭議。造成關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛、僵硬的原因較多，如應(yīng)力遮擋性假體旁骨吸收、骨溶解、假體松動(dòng)、雙下肢不等長、異位骨化（約80%全髖關(guān)節(jié)置換者和4%～26%全膝關(guān)節(jié)置換者可并發(fā)[2]）等。翻修術(shù)則是針對關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥（如感染、假體植入的位置不良，假體折斷、脫位、嚴(yán)重松動(dòng)、假體周圍骨折等）而進(jìn)行的補(bǔ)救治療措施。因此，筆者認(rèn)為，上述情形的嚴(yán)重程度，大于該標(biāo)準(zhǔn)所指的“關(guān)節(jié)置換術(shù)后”正常預(yù)后情形的嚴(yán)重程度?？梢勒崭絼t6.1，參照5.9.6 5），比照5.8.6 8）“四肢任一大關(guān)節(jié)功能喪失75%以上”綜合評定為八級殘疾。

2 肘、腕、膝關(guān)節(jié)部分（切除）缺損相關(guān)問題的探討

2.1 關(guān)于肘關(guān)節(jié)橈骨頭（切除）缺損

橈骨頭粉碎性骨折或陳舊性脫位，行橈骨頭切除可緩解疼痛，并獲得良好的肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度。然而，橈骨頭對穩(wěn)定肘關(guān)節(jié)起到重要作用。生物力學(xué)證明，在肘伸直位時(shí)，60%的負(fù)荷通過肱橈關(guān)節(jié)[4]。在抗外翻應(yīng)力時(shí)，橈骨頭起力臂支點(diǎn)作用，可減少肘內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的張力性應(yīng)力[4]。切除橈骨頭后可減少對抗外翻力量的20%～30%，橈骨頭切除后，肘和腕關(guān)節(jié)可因生物力學(xué)的變化而發(fā)生畸形，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)橈骨遠(yuǎn)端前后滑動(dòng)，甚至導(dǎo)致下尺橈關(guān)節(jié)脫位或半脫位[4]，并引起握力減退、前臂旋轉(zhuǎn)能力減退，以及由于橈骨短縮而導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)疼痛等[5]。

2.2 關(guān)于腕關(guān)節(jié)月骨、舟骨或近側(cè)列腕骨（切除）缺損

腕關(guān)節(jié)是一個(gè)最特殊的復(fù)合關(guān)節(jié)，內(nèi)含腕中關(guān)節(jié)、橈腕關(guān)節(jié)、橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)及腕骨間關(guān)節(jié)。其結(jié)構(gòu)復(fù)雜，包括腕骨（8 塊），橈、尺骨遠(yuǎn)端，三角纖維軟骨復(fù)合體，關(guān)節(jié)囊及韌帶諸多成分，相互連接和依托，共同維系腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和運(yùn)動(dòng)功能[6]。除了具有掌屈、背伸、橈偏、尺偏、前后旋轉(zhuǎn)和環(huán)繞運(yùn)動(dòng)功能之外，還負(fù)責(zé)手與前臂間的負(fù)荷傳導(dǎo)，作用甚為重要。由于腕關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)、生物力學(xué)及運(yùn)動(dòng)學(xué)機(jī)制的特殊性，造成損傷后固定難度大、康復(fù)時(shí)間長、運(yùn)動(dòng)功能障礙重[6]。為了緩解關(guān)節(jié)疼痛，恢復(fù)部分關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，切除部分腕骨是臨床常用的治療方法。如對月骨骨折、脫位，腕舟骨骨折或缺血性壞死多行月骨、舟骨切除術(shù)[2]。但骨切除（缺損）后也存在腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降、肌力減弱及不同程度的前臂及手功能減退等缺點(diǎn)。

綜上分析認(rèn)為，橈骨頭、月骨、腕舟骨等切除后，存在致殘的損傷病理基礎(chǔ)。但由于關(guān)節(jié)部分骨切除后，其關(guān)節(jié)活動(dòng)功能較易恢復(fù)，如僅依據(jù)關(guān)節(jié)活動(dòng)功能喪失程度評定，一般都達(dá)不到致殘程度。而相比之下，橈骨頭、月骨、腕舟骨假體置換與切除的手術(shù)適應(yīng)證相仿，置換后，關(guān)節(jié)活動(dòng)功能得到了改善，并保持了關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，且不論關(guān)節(jié)活動(dòng)功能如何，可直接評定九級殘疾。因此筆者建議橈骨頭、月骨、腕舟骨等切除后，可根據(jù)《分級》6.1、附錄A.10 條a）“組織器官部分缺損或畸形，有輕度功能障礙，并造成明顯影響”，并比照5.10.6 5）“一側(cè)髕骨切除”綜合評定為十級殘疾。

2.3 關(guān)于膝關(guān)節(jié)髕骨部分切除

臨床上對嚴(yán)重的髕骨粉碎性骨折，常行全髕骨切除或部分髕骨切除。全髕骨切除后可保留相當(dāng)部分膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，但可致伸膝肌力減弱、膝關(guān)節(jié)失穩(wěn)等，相對而言，部分髕骨切除可保留更多伸膝力量和膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。當(dāng)遇到髕骨部分切除的案例時(shí)，是否依照《分級》5.10.6 5）“一側(cè)髕骨切除”評殘存在分歧。一種意見是按膝關(guān)節(jié)功能評殘，另一種意見則依照上述標(biāo)準(zhǔn)評殘。筆者認(rèn)為，如直接根據(jù)關(guān)節(jié)功能，一般達(dá)不到致殘程度，且《分級》標(biāo)準(zhǔn)和《分級指南》中并未區(qū)分全髕骨切除和部分髕骨切除。兩種髕骨切除方式均屬“髕骨切除”，故一側(cè)部分髕骨切除應(yīng)視為“一側(cè)髕骨切除”。鑒于前述兩種手術(shù)方式和預(yù)后存在差異的實(shí)際情況，建議在標(biāo)準(zhǔn)修訂時(shí)，可對部分髕骨切除作出明文規(guī)定，如該條款不包括部分切除等。

3 關(guān)于骨折后骨不連相關(guān)問題的探討

在實(shí)踐中，對部分骨不連或骨折愈合不完全的情形，如何確認(rèn)其骨不連存在困惑。部分骨不連多由于骨折局部骨缺損、感染，病程遷延所致。骨折愈合不完全本身就是一種病理狀態(tài)，其堅(jiān)固性遠(yuǎn)不及完全骨愈合。若遇一定程度的外力，則較完全骨愈合更容易發(fā)生再骨折。一旦再發(fā)生骨折，則為病理性骨折。況且完全骨不連和部分骨不連均屬骨不連。故認(rèn)為，滿足骨不連評殘條件（見《分級指南》）的部分骨不連應(yīng)進(jìn)行評殘。

另外，在《分級指南》“針對骨折不連接已行至少一次手術(shù)，難以手術(shù)的也已采取適當(dāng)治療，仍不愈”的骨不連評殘條件中，其“適當(dāng)治療”可理解為，系統(tǒng)療程的促進(jìn)骨愈合的局部電刺激療法，正規(guī)療程的局部注射骨生成蛋白、骨生長因子或全身注射骨肽藥物等治療。

4 關(guān)于椎骨骨折相關(guān)問題的探討

脊柱損傷主要存在椎體壓縮性骨折和粉碎性骨折2 類情形，條款也規(guī)定了骨折椎體的數(shù)量（表1）。但也存在一些標(biāo)準(zhǔn)沒有涵蓋的損傷情形，有待補(bǔ)充完善。

4.1 椎板骨折相關(guān)問題

《分級》5.10.6 3）“四處以上橫突、棘突或椎弓根骨折，影響功能”，但未提及椎板骨折的情形。而椎板是椎弓的重要組成部分，與椎弓根形成椎管的側(cè)、后壁。椎板骨折與椎弓根骨折的損傷后果相似，不僅影響脊柱穩(wěn)定性，而且也可破壞椎管完整性，損傷脊髓或神經(jīng)根。故認(rèn)為椎板骨折符合附則6.1 所指的“分級系列中未列入的致殘情形”，應(yīng)依據(jù)附則6.1 規(guī)定，比照5.10.6 3）條款中的“椎弓根骨折”評殘。

4.2 椎體骨折相關(guān)問題4.2.1 關(guān)于2個(gè)椎體骨折

損傷致“二椎體骨折，其中一椎體壓縮性骨折，壓縮程度達(dá)1/3，另一椎體為粉碎性骨折”的情形，符合附則6.1 所指的“分級系列中未列入的致殘情形”，由于椎體粉碎性骨折多來自縱軸的垂直暴力或聯(lián)合矢狀軸屈曲暴力作用所致，其穩(wěn)定性較差，損傷的嚴(yán)重程度及其后果不亞于椎體1/3 壓縮性骨折，故認(rèn)為該損傷情形應(yīng)依據(jù)附則6.1 規(guī)定，比照5.8.6 1）評定為八級殘疾。

損傷致“二椎體粉碎性骨折，有輕度壓縮征象，但均未達(dá)1/3 壓縮”的情形，該損傷較少見，根據(jù)上述情形的分析，應(yīng)依據(jù)附則6.1 規(guī)定，比照5.8.6 1）評定為八級殘疾。

4.2.2 寰、樞椎骨折相關(guān)問題

《分級指南》指出，寰椎骨折、寰樞關(guān)節(jié)半脫位可依據(jù)附錄A 致殘程度等級的劃分，并依據(jù)樞椎骨折等具體分級系列條款評殘。顯然，寰椎骨折或寰樞椎雙骨折的情形，也符合附則6.1 所指的“分級系列中未列入的致殘情形”。

（1）寰椎骨折占頸椎骨折的7%～10%，單純寰椎骨折大多是兩處或多處前后弓骨折，可分為7 種類型[4]。寰椎骨折多由顱骨向頸椎軸向傳導(dǎo)的垂直暴力所致。由于寰椎的特殊解剖結(jié)構(gòu)，寰椎無椎體及關(guān)節(jié)突，由兩側(cè)塊及前后弓組成。當(dāng)軸向應(yīng)力轉(zhuǎn)化為離心向的水平應(yīng)力時(shí)，寰椎呈爆裂（Jefferson）骨折；當(dāng)暴力方向不正時(shí)，應(yīng)力可能作用于一側(cè)，導(dǎo)致一側(cè)椎弓或側(cè)塊骨折；如同時(shí)伴有兩側(cè)塊外移之和＞6.9 mm，提示橫韌帶撕裂，為不穩(wěn)定Jefferson 骨折。當(dāng)頸椎過伸時(shí)，頸長肌對抗屈肌，強(qiáng)烈收縮可致寰椎水平骨折、前結(jié)節(jié)撕脫骨折；當(dāng)頸椎過伸時(shí)，直接暴力可致寰椎后弓骨折；寰椎前弓孤立性骨折可能為齒狀突撞擊前弓所致[4]。

由于寰椎無椎體，不存在“椎體骨折”，一旦骨折，可視為“椎體骨折”。若寰椎單純側(cè)塊、前弓、后弓骨折，可比照5.10.6 1）評定十級殘疾；若兩處以上骨折[7]，或側(cè)塊粉碎性骨折，可比照5.10.6 2）評定十級殘疾；若骨折塊突入椎管，則可比照5.9.6 1）評定九級殘疾。

（2）由于樞椎的特殊解剖結(jié)構(gòu)，樞椎椎體骨折罕見，如確有發(fā)生，應(yīng)依照相應(yīng)條款評殘。

（3）臨床上有44%的寰椎骨折合并樞椎骨折[4]。鑒于寰、樞椎解剖結(jié)構(gòu)特殊性，骨折的損傷部位危險(xiǎn)性高，如遇“寰椎骨折合并樞椎骨折”的情形，建議依據(jù)附則6.1 規(guī)定，比照5.9.6 2）評定九級殘疾。

5 腎移植相關(guān)問題的探討

輸尿管斷裂繼發(fā)腎積水、腎周尿性囊腫等，臨床予自體腎移植，腎功能基本正常。依照《分級》5.5.4 3）“腎移植術(shù)后，腎功能基本正?！?，可評定為五級殘疾。另一種觀點(diǎn)則認(rèn)為，第5.5.4 3）條只適用于異體腎移植，并根據(jù)附錄A.5 條b“存在一般護(hù)理依賴”的情形，比照第5.7.4 2）條“一側(cè)腎切除手術(shù)后”及第5.7.5 3）條“原位腸代膀胱術(shù)后”，評定為七級殘疾。

臨床上將腎移植分為自體腎移植和異體腎移植。雖然兩種腎移植的病理基礎(chǔ)及預(yù)后存在差異，但在《分級指南》中，未區(qū)分自體腎移植和異體腎移植。筆者認(rèn)為自體腎移植和異體腎移植均屬于腎移植，且第5.5.4 3）條為獨(dú)立條款，不屬于附則6.1 所指的“分級系列中未列入的致殘情形”，沒有必要比照其他條款評殘。但后一種觀點(diǎn)并不無道理，可為以后標(biāo)準(zhǔn)修訂（如對自體腎移植降級處理）作為參考，而目前嚴(yán)格執(zhí)行該標(biāo)準(zhǔn)條款不存在過錯(cuò)。

6 排便障礙相關(guān)問題的探討

《分級》B.10 將排便障礙（大便失禁）分為：a）重度。大便不能控制，肛門括約肌收縮力很弱或者喪失，肛門括約肌收縮反射很弱或者消失，肛門注水法測定直腸內(nèi)壓＜2 kPa（20 cmH2O）。b）輕度。稀便不能控制，肛門括約肌收縮力較弱，肛門括約肌收縮反射較弱，肛門注水法測定直腸內(nèi)壓2～3 kPa（20～30 cmH2O）。因目前多數(shù)醫(yī)院已不做肛門注水法予直腸內(nèi)壓測定，使執(zhí)行該標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)困難。有部分醫(yī)院代之以肛管直腸測壓法（可評價(jià)肛管和直腸的運(yùn)動(dòng)和感覺功能），但該法目前尚缺乏統(tǒng)一的排便功能障礙輕重程度評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]。鑒于實(shí)際情況，筆者認(rèn)為可根據(jù)損傷基礎(chǔ)、臨床神經(jīng)定位體征、肛門括約肌收縮反射表現(xiàn)、肛門括約肌收縮強(qiáng)弱（肛門直腸指診檢查），并結(jié)合盆底肌電圖和誘發(fā)電位（可以反映陰部神經(jīng)等支配肛管肌肉的神經(jīng)、肌肉功能）等綜合判斷排便障礙輕重程度。同時(shí)期待肛管直腸測壓法相關(guān)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的出臺(tái)，以取代肛門注水法測定直腸內(nèi)壓。

由上，不難看出，標(biāo)準(zhǔn)的合理性是相對的。任何一種評殘標(biāo)準(zhǔn)都不可能窮盡所有的致殘情形，也都需要在實(shí)踐中不斷完善，《分級》也一樣，在沒有出臺(tái)新修訂標(biāo)準(zhǔn)或補(bǔ)充規(guī)定以前，《分級》標(biāo)準(zhǔn)中已有的條款，不應(yīng)再使用附則6.1 條款，否則就有“標(biāo)準(zhǔn)外另定標(biāo)準(zhǔn)”之嫌。應(yīng)以現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定為原則，合理應(yīng)用附錄A 和附則6.1 條款，嚴(yán)格執(zhí)行《分級》標(biāo)準(zhǔn)的各項(xiàng)現(xiàn)行規(guī)定。