萬(wàn)佳，王代鑫，謝丹，洪仕君

1.湖南省人民醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙410000；2.昆明醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)院，云南 昆明650500

在暴力性損傷過(guò)程中，異物可通過(guò)多種途徑進(jìn)入并滯留機(jī)體內(nèi)部。存留體內(nèi)的異物因其物理、化學(xué)屬性及存留部位不同，可對(duì)機(jī)體造成不同程度的危害。輕者對(duì)機(jī)體無(wú)顯著影響，重者可致嚴(yán)重器官功能障礙，甚至危及生命。在司法鑒定實(shí)踐中，鑒定人應(yīng)該提高體內(nèi)異物存留的認(rèn)識(shí)，全面分析異物存留對(duì)機(jī)體的損害并作出科學(xué)、客觀的鑒定意見(jiàn)。

兩院三部發(fā)布的《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》（2014年1 月1 日起施行，以下簡(jiǎn)稱《標(biāo)準(zhǔn)》）中關(guān)于異物存留的損傷程度鑒定相關(guān)條款設(shè)置較少。司法部司法鑒定管理局（現(xiàn)改名為“公共法律服務(wù)管理局”）組織編寫的《〈人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)〉適用指南》（以下簡(jiǎn)稱《適用指南》）中對(duì)異物存留損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)的適用問(wèn)題解釋說(shuō)明較簡(jiǎn)單，對(duì)鑒定時(shí)限的規(guī)定也不明確，且未考慮手術(shù)因素對(duì)損傷程度鑒定意見(jiàn)的影響，導(dǎo)致鑒定實(shí)踐中存在標(biāo)準(zhǔn)適用困難，不同鑒定人對(duì)同一案件難以統(tǒng)一認(rèn)知。筆者結(jié)合體內(nèi)異物存留的典型案例，針對(duì)上述問(wèn)題進(jìn)行分析并提出完善建議。

1 暴力性傷害案件中較常見(jiàn)的體內(nèi)異物及進(jìn)入機(jī)體方式

在暴力性傷害案件中，火器傷導(dǎo)致的彈丸滯留體內(nèi)是異物存留的常見(jiàn)原因，相關(guān)案例報(bào)道[1-3]較多。劉家奇等[4]報(bào)道了120 例金屬異物存留者，其中槍彈傷62 例，占51%。筆者在司法鑒定工作中，曾遇到銳器刺入人體后發(fā)生斷裂，尖端遺留體內(nèi)，以及質(zhì)脆易碎物（如磚石）擊打人體后，碎屑經(jīng)創(chuàng)口滯留體內(nèi)的案例。加害人將銳性物體刺入嬰幼兒體內(nèi)、塞入婦女隱蔽體腔造成傷害的案件也偶有發(fā)生[5-7]。

2 異物存留對(duì)機(jī)體的危害

異物存留直接造成嚴(yán)重器官功能障礙，甚至危及生命：心臟內(nèi)異物可引起急性大出血及心臟壓塞[8]；大腦及脊髓內(nèi)異物壓迫可致相應(yīng)功能區(qū)功能減退或喪失[9]；銳性異物可引起消化道穿孔[10]；銅、鐵金屬碎屑滯留眼球內(nèi)可引起銅質(zhì)沉著癥和鐵質(zhì)沉著癥，并致視力損害；關(guān)節(jié)內(nèi)異物影響關(guān)節(jié)活動(dòng)等。

異物可以在人體器官組織內(nèi)游走，其游走方式[11]主要為：（1）尖銳物體在人體軟組織內(nèi)潛行移動(dòng)；（2）異物進(jìn)入血管、空腔器官管道（如氣管、食管、尿道等），隨血管及器官管道移動(dòng)。異物在體內(nèi)游走過(guò)程中可引起血管破裂、血管栓塞、器官管道系統(tǒng)堵塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，并致相應(yīng)器官功能障礙。趙彬等[12]發(fā)現(xiàn)，進(jìn)入腹主動(dòng)脈的金屬?gòu)椡杩身樦鞣较蛳蛳掠巫撸额D于腘動(dòng)脈，最終造成肢體壞死并截肢的后果，也可逆血流方向移動(dòng)至肺動(dòng)脈造成肺動(dòng)脈栓塞。LANGER等[13]報(bào)道了1 例金屬異物沿氣管游走并堵塞氣管，導(dǎo)致咯血、呼吸困難的案例。HALKIC 等[14]報(bào)道了金屬異物沿尿道游走引起血尿的案例。

有毒金屬異物長(zhǎng)期存留體內(nèi)，可引起慢性中毒。如鉛彈長(zhǎng)期存留體內(nèi)可引血鉛升高，致慢性鉛中毒。GERHARDSSON 等[15]對(duì)1 位體內(nèi)殘留霰彈槍鉛彈丸的患者血鉛濃度進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，傷后第1 個(gè)月血鉛濃度明顯升高，傷后81 d 達(dá)到峰值，至傷后12 個(gè)月血鉛濃度仍較高。FARRELL 等[16]研究結(jié)果表明，15例火器傷殘留彈片患者的陰莖勃起功能障礙系慢性鉛中毒所致。

異物進(jìn)入機(jī)體后可引起繼發(fā)性感染。射入人體的異物本身可攜帶致病菌或?qū)⑼饨缥⑸飵雱?chuàng)道內(nèi)，造成創(chuàng)道組織感染、壞死等。

3 異物存留的診斷和治療

通過(guò)詢問(wèn)病史、臨床檢查及輔助檢查，作出異物存留的臨床診斷并不困難。有時(shí)異物游走位置移動(dòng)較遠(yuǎn)，因輔助檢查手段選擇不當(dāng)，臨床漏診屢有發(fā)生[17]。一般情況，X 線攝片能準(zhǔn)確對(duì)異物進(jìn)行定位、判斷異物性質(zhì)；CT 檢查不僅能精確定位，還能反映異物停留位置及與周圍器官組織毗鄰關(guān)系；超聲檢查對(duì)橡膠、植物、玻璃等密度較低異物顯像較好。

在法醫(yī)學(xué)人體損傷程度鑒定實(shí)踐中，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，包括受傷過(guò)程、異物入口、異物類型，仔細(xì)審查送鑒病史資料、影像學(xué)資料及其他輔助檢查結(jié)果，必要時(shí)根據(jù)異物可能的性質(zhì)及停留部位采取有效的X 線、CT 或超聲進(jìn)一步檢查，各種信息應(yīng)相互驗(yàn)證、綜合分析，對(duì)異物大小、形態(tài)、數(shù)量、停留部位、屬性、造成的器官損害及并發(fā)癥進(jìn)行全面、準(zhǔn)確地分析，作出全面的法醫(yī)學(xué)診斷，才能為科學(xué)、客觀、公正地作出鑒定意見(jiàn)提供可靠依據(jù)。進(jìn)入體內(nèi)的異物多數(shù)可經(jīng)手術(shù)取出，經(jīng)手術(shù)難以取出或取盡的異物，則長(zhǎng)期存留機(jī)體。也有學(xué)者[18]認(rèn)為，軟組織內(nèi)異物不出現(xiàn)癥狀，對(duì)周圍器官無(wú)潛在危險(xiǎn)，不必強(qiáng)行取出。

4 異物存留損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)存在的問(wèn)題及建議

4.1 鑒定標(biāo)準(zhǔn)中相關(guān)條款少，實(shí)踐中適用困難

《標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)“異物存留”共有4 條規(guī)定，設(shè)置了重傷二級(jí)和輕傷二級(jí)2 個(gè)級(jí)別，以上2 個(gè)等級(jí)的設(shè)置主要依據(jù)不同器官組織內(nèi)異物存留對(duì)生命健康危害的程度?！澳X內(nèi)異物存留、心臟異物存留”對(duì)機(jī)體生命健康危害顯然較大，為重傷二級(jí)；其余部位異物存留，對(duì)生命健康危害相對(duì)較小，造成一定結(jié)構(gòu)、功能損害，為輕傷二級(jí)。但異物進(jìn)入機(jī)體后并非靜止穩(wěn)定地停留在某個(gè)器官組織內(nèi)，通常在機(jī)體內(nèi)發(fā)生游走，有時(shí)游走距離較遠(yuǎn)，并可能造成血管破裂、栓塞、慢性中毒、空腔器官堵塞及器官組織壓迫等并發(fā)癥，上述并發(fā)癥重則可危及生命（如重要生命器官血管破裂、栓塞），輕則導(dǎo)致器官功能障礙，然而在標(biāo)準(zhǔn)中未針對(duì)上述可能發(fā)生的并發(fā)癥設(shè)置相應(yīng)條款。在《適用指南》中，亦未針對(duì)上述情況提出標(biāo)準(zhǔn)適用的指導(dǎo)意見(jiàn)。由于標(biāo)準(zhǔn)條款中所涵蓋的損傷類型范圍較小，鑒定實(shí)踐中常遇到標(biāo)準(zhǔn)中未規(guī)定的損傷情形，在鑒定過(guò)程中存在標(biāo)準(zhǔn)適用困難。

當(dāng)然，對(duì)于《標(biāo)準(zhǔn)》中未列入的損傷情形，可以根據(jù)《標(biāo)準(zhǔn)》附則6.2 條“未列入本標(biāo)準(zhǔn)中的物理性、化學(xué)性和生物性等致傷因素造成的人體損傷，比照本標(biāo)準(zhǔn)中的相應(yīng)條款綜合鑒定”，結(jié)合《標(biāo)準(zhǔn)》中重傷、輕傷、輕微傷定義和附錄A“損傷程度等級(jí)劃分原則”進(jìn)行綜合分析，作出比較客觀、科學(xué)的鑒定意見(jiàn)。但特殊情形下，依據(jù)《標(biāo)準(zhǔn)》中以上條款仍難以作出合理的鑒定意見(jiàn)。

本鑒定中心曾對(duì)1 例槍擊傷受害人進(jìn)行人體損傷程度鑒定。被鑒定人被他人用自制手槍遠(yuǎn)距離擊中右肩胛部，當(dāng)日X 線檢查發(fā)現(xiàn)金屬?gòu)楊^射入后停留于縱隔內(nèi)心后方，臨床考慮手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，予以保守治療。傷后16 個(gè)月復(fù)查CT 發(fā)現(xiàn)金屬?gòu)楊^已經(jīng)游走至肝右葉后部肝靜脈旁實(shí)質(zhì)內(nèi)，臨床考慮異物游走具有導(dǎo)致肝靜脈破裂的高風(fēng)險(xiǎn)，且具備手術(shù)條件，予以手術(shù)取出肝內(nèi)異物，術(shù)中切除異物周圍部分肝組織，術(shù)后被鑒定人恢復(fù)良好。該案例金屬?gòu)楊^射入體內(nèi)后，經(jīng)縱隔游走至肝內(nèi)，游走路徑較長(zhǎng)，具有導(dǎo)致重要器官受損的高風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)對(duì)傷者的生命安全具有潛在危險(xiǎn)。根據(jù)病史資料，臨床手術(shù)取出異物過(guò)程中切除部分肝組織，但因肝組織再生能力強(qiáng)，未遺留明顯肝功能障礙的表現(xiàn)。在鑒定過(guò)程中，若按照《標(biāo)準(zhǔn)》附則6.4 條“本標(biāo)準(zhǔn)未作具體規(guī)定的損傷，可以遵循損傷程度等級(jí)劃分原則，比照本標(biāo)準(zhǔn)相近條款進(jìn)行損傷程度鑒定”之規(guī)定，比照第5.7.2 c）條“肝、脾、胰或者腎破裂，須手術(shù)治療”評(píng)定為重傷二級(jí)，似乎鑒定依據(jù)欠充分，爭(zhēng)議較大。本案例槍擊傷并未直接導(dǎo)致胸腹腔重要器官損害以及危及生命的并發(fā)癥發(fā)生。異物在體內(nèi)游走過(guò)程中，雖具有導(dǎo)致重要器官損害并危及生命的高風(fēng)險(xiǎn)，但實(shí)際上并未造成上述損害后果的發(fā)生。被鑒定人因手術(shù)取出異物過(guò)程中切除部分肝組織，本質(zhì)上不同于外傷作用直接導(dǎo)致肝破裂的情況。另外，本案例亦不屬于《標(biāo)準(zhǔn)》總則第3.1 條“使人肢體殘廢、毀人容貌、喪失聽(tīng)覺(jué)、喪失視覺(jué)、喪失其他器官功能或者其他對(duì)于人身健康有重大傷害的損傷”的重傷定義范疇。本案例若比照第5.12.4 i）條“胸腔、腹腔、盆腔內(nèi)異物存留”評(píng)定為輕傷二級(jí)，損傷程度又顯得過(guò)輕。最終，根據(jù)刑事案件中人體損傷程度鑒定意見(jiàn)存有爭(zhēng)議時(shí)，“就輕不就重”的原則，還是比照第5.12.4 i）條評(píng)定為輕傷二級(jí)。本案例另一個(gè)值得思考的問(wèn)題是，受理并進(jìn)行司法鑒定時(shí)，被鑒定人的肝組織內(nèi)異物已取出，仍按照異物存留的條款鑒定為輕傷二級(jí)，鑒定依據(jù)仍然欠充分。

4.2 標(biāo)準(zhǔn)條款設(shè)置中未考慮手術(shù)因素對(duì)鑒定意見(jiàn)的影響

臨床上，異物存留體內(nèi)多可經(jīng)手術(shù)取出異物，但并非所有體內(nèi)異物都能經(jīng)手術(shù)取出。例如：體內(nèi)異物較多，且分散于軟組織內(nèi)（如霰彈槍擊傷后體內(nèi)異物），手術(shù)難以取盡；重要器官內(nèi)異物（如腦、心、脊髓內(nèi)異物）實(shí)施手術(shù)會(huì)造成重要器官難以恢復(fù)的功能障礙等，則異物可能長(zhǎng)期存留體內(nèi)。

在鑒定實(shí)踐中，是否手術(shù)取出受害者體內(nèi)異物，對(duì)損傷程度鑒定意見(jiàn)存在顯著的影響。我們遇到被鑒定人因匕首尖端斷裂于體內(nèi)，具備手術(shù)取出條件者，由于手術(shù)相對(duì)容易，手術(shù)創(chuàng)傷小，早期手術(shù)取出異物后，其損傷程度可能僅構(gòu)成輕微傷。若不實(shí)施手術(shù)取出異物者，則符合《標(biāo)準(zhǔn)》第5.12.4 j）條輕傷二級(jí)的規(guī)定。由此可見(jiàn)，深部軟組織內(nèi)異物經(jīng)手術(shù)取出與否，依照現(xiàn)行鑒定標(biāo)準(zhǔn)可能作出2 種不同的損傷程度鑒定意見(jiàn)。作為被害方當(dāng)事人存在加重對(duì)加害人刑事處罰的心理，為使鑒定意見(jiàn)更有利于自身一方，鑒定前主觀上會(huì)拒絕行異物取出術(shù)，在此種情況下，無(wú)論作出何種鑒定意見(jiàn)，均存在爭(zhēng)議，不利于案件的處理及雙方當(dāng)事人矛盾糾紛化解。但被害人遭受霰彈槍擊傷后，彈丸散在分布于皮下組織，手術(shù)難以取盡，或?qū)嵤┦中g(shù)會(huì)造成更大損傷，具有難以實(shí)施手術(shù)完全取出體內(nèi)異物的客觀原因，異物長(zhǎng)期存留體內(nèi)，其損傷程度按照《標(biāo)準(zhǔn)》第5.12.4 j）條“深部軟組織內(nèi)異物存留”規(guī)定，評(píng)定為輕傷二級(jí)。

體內(nèi)異物是否經(jīng)手術(shù)取出對(duì)鑒定意見(jiàn)產(chǎn)生直接影響，體內(nèi)異物存留既有難以實(shí)施手術(shù)取出異物的客觀原因，也有當(dāng)事人拒絕手術(shù)取出異物的主觀原因，為避免手術(shù)因素對(duì)此類案件鑒定意見(jiàn)引發(fā)爭(zhēng)議，在《標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于體內(nèi)異物存留損傷程度鑒定的條款設(shè)置應(yīng)該考慮手術(shù)因素對(duì)鑒定意見(jiàn)的影響。

4.3 異物存留者人體損傷程度的鑒定時(shí)限問(wèn)題

根據(jù)《標(biāo)準(zhǔn)》第4.2.1 條規(guī)定，以原發(fā)性損傷為主要鑒定依據(jù)的，傷后即可進(jìn)行鑒定；以損傷所致的并發(fā)癥為主要鑒定依據(jù)的，在傷情穩(wěn)定后進(jìn)行鑒定。第4.2.3 條規(guī)定，疑難、復(fù)雜的損傷，在臨床治療終結(jié)或者傷情穩(wěn)定后進(jìn)行鑒定。體內(nèi)異物存留一般為損傷后并發(fā)癥。根據(jù)《標(biāo)準(zhǔn)》第4.2.1 條規(guī)定，異物存留的鑒定時(shí)機(jī)應(yīng)該在傷情穩(wěn)定后或醫(yī)療終結(jié)后進(jìn)行。在鑒定實(shí)踐中，如何界定異物存留者傷情穩(wěn)定或醫(yī)療終結(jié)存在難度。由于異物經(jīng)手術(shù)取出與否對(duì)鑒定意見(jiàn)產(chǎn)生直接影響，當(dāng)受害人為加重加害人刑事處罰，拒絕行異物取出術(shù)，鑒定人面臨如何確定異物存留傷情穩(wěn)定或醫(yī)療終結(jié)的問(wèn)題。

此外，遺留體內(nèi)的異物在不同時(shí)間段可因異物的移動(dòng)、游走而發(fā)生位置變化，導(dǎo)致在不同時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行損傷程度鑒定，出現(xiàn)不同鑒定意見(jiàn)的可能性。如“心臟內(nèi)異物存留”可評(píng)定為重傷二級(jí)；當(dāng)異物游走至心外胸腔內(nèi)，則可能鑒定為輕傷二級(jí)。異物長(zhǎng)期存留機(jī)體還可能引起血管破裂、栓塞、慢性中毒、空腔器官堵塞及器官組織壓迫等損害后果，如何確定鑒定時(shí)機(jī)就成為影響鑒定意見(jiàn)的關(guān)鍵問(wèn)題?！哆m用指南》作為標(biāo)準(zhǔn)適用的指導(dǎo)用書，對(duì)《標(biāo)準(zhǔn)》中條款內(nèi)涵和外延進(jìn)行全面、詳細(xì)的解釋說(shuō)明，并對(duì)司法鑒定實(shí)踐中可能遇到的復(fù)雜、疑難特殊情形如何適用《標(biāo)準(zhǔn)》條款作出指導(dǎo)說(shuō)明。但是，對(duì)于如何確定體內(nèi)異物存留者傷情穩(wěn)定、醫(yī)療終結(jié)以及鑒定時(shí)機(jī)的確定，《適用指南》中亦未作出指導(dǎo)說(shuō)明。

4.4 建議

針對(duì)體內(nèi)異物存留鑒定標(biāo)準(zhǔn)可能存在的問(wèn)題，需要進(jìn)一步提高體內(nèi)異物對(duì)機(jī)體損害的醫(yī)學(xué)理論認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)實(shí)踐案例積累和總結(jié)，不斷完善標(biāo)準(zhǔn)。筆者就《標(biāo)準(zhǔn)》中有關(guān)異物存留鑒定的問(wèn)題，提出如下建議：

在修訂《標(biāo)準(zhǔn)》時(shí)，增加關(guān)于體內(nèi)異物存留損傷程度評(píng)定的條款設(shè)置，條款設(shè)置時(shí)考慮手術(shù)因素對(duì)鑒定意見(jiàn)的影響，以減少鑒定活動(dòng)中因標(biāo)準(zhǔn)適用問(wèn)題而引發(fā)爭(zhēng)議。建議增加：胸腔、腹腔、盆腔內(nèi)異物經(jīng)手術(shù)取出，未遺留相應(yīng)器官明顯功能障礙，為輕傷一級(jí)；深部軟組織異物經(jīng)手術(shù)難以取出或取盡者，為輕傷二級(jí)；深部軟組織異物經(jīng)手術(shù)取出后未遺留明顯功能障礙，為輕微傷；深部軟組織異物未經(jīng)手術(shù)取出，為輕微傷。

《適用指南》作為標(biāo)準(zhǔn)的補(bǔ)充和指導(dǎo)說(shuō)明，建議對(duì)體內(nèi)異物存留可能造成的慢性中毒、血管栓塞、空腔器官管道堵塞及器官組織壓迫等并發(fā)癥，以及發(fā)生上述并發(fā)癥者如何適用標(biāo)準(zhǔn)條款作出說(shuō)明和指導(dǎo)意見(jiàn)。如異物存留造成慢性中毒、血管破裂、栓塞、器官功能障礙等損害后果，應(yīng)根據(jù)受損器官的損害程度或遺留功能障礙程度，比照《標(biāo)準(zhǔn)》中相應(yīng)條款進(jìn)行鑒定。若存在醫(yī)療因素對(duì)損害后果的影響，如異物取出術(shù)造成器官損傷并遺留器官功能障礙，也應(yīng)根據(jù)器官損害程度或遺留功能障礙程度，比照《標(biāo)準(zhǔn)》中相應(yīng)條款進(jìn)行鑒定。

在《適用指南》中應(yīng)對(duì)異物存留損傷程度的鑒定時(shí)限作出明確規(guī)定，同時(shí)考慮異物取出手術(shù)因素可能對(duì)鑒定意見(jiàn)產(chǎn)生影響，建議《適用指南》中規(guī)定鑒定時(shí)限必須滿足兩個(gè)條件：（1）異物存留體內(nèi)1 年；（2）經(jīng)一次異物取出術(shù)后或經(jīng)醫(yī)療評(píng)估不具有實(shí)施異物取出手術(shù)條件。在到達(dá)鑒定時(shí)限前，應(yīng)定期復(fù)查，追蹤異物在體內(nèi)的位置變化。由于異物體內(nèi)游走，不同時(shí)間段內(nèi)異物在不同器官組織內(nèi)停留所表現(xiàn)出的損害后果可能不同，如何將不同情形下的損害后果作為損傷程度評(píng)定依據(jù)可能存在爭(zhēng)議，建議以鑒定時(shí)異物所停留器官組織造成的損害后果作為損傷程度評(píng)定依據(jù)。如鑒定時(shí)心內(nèi)異物已游走至心外胸腔內(nèi)，應(yīng)按胸腔內(nèi)異物存留，比照《標(biāo)準(zhǔn)》中第5.12.4 i）條，評(píng)定為輕傷二級(jí)，因?yàn)榇藭r(shí)異物已由心內(nèi)轉(zhuǎn)移至心外，導(dǎo)致心功能障礙危及生命安全的潛在危險(xiǎn)已消除。若鑒定時(shí)胸腔內(nèi)異物游走至心內(nèi)，則按照“心臟異物存留”，比照《標(biāo)準(zhǔn)》第5.12.2 j）條規(guī)定，評(píng)定為重傷二級(jí)，異物游走至心內(nèi)，顯然增加了對(duì)生命安全的危險(xiǎn)程度。若異物在體內(nèi)游走過(guò)程中造成嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生，還應(yīng)結(jié)合并發(fā)癥的嚴(yán)重程度作為評(píng)定依據(jù)。

4.5 結(jié)束語(yǔ)

筆者就鑒定標(biāo)準(zhǔn)中體內(nèi)異物存留鑒定提出的問(wèn)題是基于司法鑒定實(shí)踐中遇到的實(shí)際問(wèn)題的思考和總結(jié)，限于筆者的專業(yè)理論水平和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，并不能窮盡標(biāo)準(zhǔn)中可能存在的其他問(wèn)題。本文旨在拋磚引玉，引起同行學(xué)者對(duì)此類問(wèn)題的關(guān)注，提出更多完善標(biāo)準(zhǔn)的建議，以期待標(biāo)準(zhǔn)修訂過(guò)程中逐步完善。