曹燕

作者單位： 314000 浙江省嘉興，浙江省榮軍醫(yī)院

危重癥患者營養(yǎng)支持的重要途徑是腸內(nèi)營養(yǎng)液輸注，不但能夠為患者提供營養(yǎng)，且對于改善腸黏膜屏障功能，促進(jìn)腸蠕動及胃腸道激素分泌，加速門靜脈系統(tǒng)血液循環(huán)也具有一定效果[1]。在腸內(nèi)營養(yǎng)支持過程中，由于患者精神狀態(tài)不佳或意識模糊，可能出現(xiàn)誤吸，進(jìn)而引起惡心嘔吐及消化道感染等并發(fā)癥[2]。研究顯示，訓(xùn)練有素的?？谱o(hù)理人員能夠有效降低腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率[3]。本研究擬探討改良腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理預(yù)防危重癥患者誤吸及對康復(fù)效果的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018 年12 月至2019 年11 月浙江省榮軍醫(yī)院收治的危重癥患者96 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）在ICU病房接受重癥疾病治療者；（2）急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分（APACHEⅡ評分）≥15 分；（3）腸內(nèi)營養(yǎng)≥3 d；（4）患者或家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）血流動力學(xué)不穩(wěn)定者；（2）消化道手術(shù)、消化道出血、慢性結(jié)腸炎或腸梗阻患者；（3）進(jìn)入ICU時已經(jīng)具有吸入性肺炎、糖尿病和在ICU 期間出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎者；（4）意識不清者。

采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各48 例。對照組男31 例，女17 例；年齡（55.1±10.2）歲；APACHEⅡ評分為（19.32±1.39）分；原發(fā)疾病為外科疾病手術(shù)后6 例，呼吸系統(tǒng)疾病14 例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病15 例，心血管系統(tǒng)疾病7 例，其他6 例。觀察組男25 例，女23 例；年齡（54.2±9.4）歲；APACHEⅡ評分為（18.94±1.28）分；原發(fā)疾病為外科疾病手術(shù)后4 例，呼吸系統(tǒng)疾病15 例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病12 例，心血管系統(tǒng)疾病9 例，其他8 例。兩組一般情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），有可比性。

1.2 方法 對照組予常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理措施：按照醫(yī)囑予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，每天喂養(yǎng)前檢查鼻胃管或空腸管位置及通暢情況，使用喂養(yǎng)泵持續(xù)泵注，溫度保持為38 ℃，口腔護(hù)理2 次/d，定時漱口，保持口腔清潔。

觀察組予改良腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理：（1）監(jiān)測操作：使用格拉斯哥昏迷評分量表（GCS）評估患者意識狀態(tài)，對于意識不清或評分＜9 分患者需保持呼吸道通暢，喂養(yǎng)前做好翻身、吸凈呼吸道分泌物的操作，在喂養(yǎng)后30 min 內(nèi)不進(jìn)行吸痰操作，避免長時間操作引起嘔吐；在喂養(yǎng)前及連續(xù)輸注時，隔4 h 要回抽胃內(nèi)殘余量，當(dāng)殘余量＞200 ml 或腸鳴音消失時停止喂養(yǎng)。（2）體位護(hù)理：鼻飼后抬高床頭30°～50°，盡量保持左側(cè)臥位，再次期間盡量避免翻身、叩背及吸痰等操作，若要進(jìn)行此操作，需先將喂養(yǎng)暫停。（3）營養(yǎng)液輸注護(hù)理：輸注營養(yǎng)液速度應(yīng)由慢到快，先以50 ml/h 的速度進(jìn)行輸注，若耐受性良好則以25 ml/h 的速度遞增；腸內(nèi)營養(yǎng)液的濃度及總量逐漸增加，一般初始濃度為8%～10%，維持濃度可遞增到20%～25%，初始容量為500ml/d，維持容量可遞增到2 000 ～2 500 ml/d。（4）導(dǎo)管護(hù)理：喂養(yǎng)前檢查管道位置，鼻胃管可采用聽診、回抽胃內(nèi)容物、觀察氣泡等方法，鼻空腸管可通過檢查在鼻孔出口處的刻度及回抽內(nèi)容物來確定，并且均給予妥善固定，使用膠布在胃管插入末端纏繞一圈再粘貼在鼻翼上，意識清醒的患者告知其如何配合進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)，躁動的患者給予保護(hù)性約束；在每次喂養(yǎng)結(jié)束后，使用0.9%氯化鈉注射液沖洗管道，以免管道阻塞，若經(jīng)過導(dǎo)管給藥，不同藥物不可混合輸注，需盡量分開，避免與營養(yǎng)液混合，給藥前后用0.9%氯化鈉注射液沖洗，每次沖洗液體量≥50 ml，若出現(xiàn)導(dǎo)管阻塞，及時進(jìn)行更換。（5）口咽部護(hù)理：每天早中晚均給予患者口腔護(hù)理。（6）并發(fā)癥護(hù)理：通過加強(qiáng)操作技術(shù)，選擇直徑較細(xì)、質(zhì)地較軟的鼻胃管來避免機(jī)械性并發(fā)癥。喂養(yǎng)前進(jìn)行翻身、叩背、吸痰、清理呼吸道，減少喂養(yǎng)過程中因呼吸問題導(dǎo)致的胃腸道并發(fā)癥，若出現(xiàn)嘔吐時立即停止喂養(yǎng)，將患者頭偏向一邊，清理分泌物，檢測呼吸、心率及血氧飽和度。對于耐受不良的患者給予促胃動力藥，在喂養(yǎng)管末端給予加溫器。出現(xiàn)便秘時適當(dāng)補(bǔ)充溫開水及粗纖維性食物，并記錄24h 液體進(jìn)出量。出現(xiàn)腹瀉時做好肛周皮膚的清潔，降低輸注速度及營養(yǎng)液濃度，必要時加入抗痙攣及收斂藥物。通過加強(qiáng)監(jiān)測來避免代謝性并發(fā)癥的發(fā)生，護(hù)理時記錄出入量，定期監(jiān)測全血細(xì)胞計數(shù)、凝血酶原時間、血糖、血清電解質(zhì)、肌酐及尿素氮等的變化，根據(jù)血清膽紅素等的變化，及時調(diào)整營養(yǎng)液的輸注速度及濃度。對于危重患者給予血糖控制，必要時根據(jù)醫(yī)囑注射胰島素。

1.3 觀察指標(biāo)（1）機(jī)體功能，采用功能綜合評定量表（FCA）[4]評估。（2）生活質(zhì)量，采用Spitzer生活質(zhì)量指數(shù)（SQLI）[5]進(jìn)行評價。（3）比較兩組誤吸發(fā)生率、腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)標(biāo)情況及腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥（胃腸道癥狀、食物反流、應(yīng)激性潰瘍、胃管堵塞、代謝紊亂及吸入性肺炎）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計方法 數(shù)據(jù)采用SPSS19.0 軟件分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料采用2檢驗。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 誤吸及腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)標(biāo)情況比較觀察組發(fā)生誤吸1 例（2.08%），對照組發(fā)生8 例（16.67%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（2=6.00，P ＜0.05）。觀察組腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)標(biāo)41 例（85.42%），中斷發(fā)生原因有胃殘余量增加3 例，胃腸不耐受9 例，診療或護(hù)理操作1 例；對照組腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)標(biāo)32例（66.67%），中斷發(fā)生原因有胃殘余量增加9 例，胃腸不耐受18 例，診療或護(hù)理操作5 例。觀察組腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)標(biāo)率明顯高于對照組（2=4.63，P ＜0.05）。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況 對照組發(fā)生胃腸道癥狀26 例，食物反流8 例，應(yīng)激性潰瘍3 例，胃管堵塞5 例，并發(fā)癥總發(fā)生率87.50%（42/48）；觀察組發(fā)生胃腸道癥狀17例，食物反流5 例，胃管堵塞1 例，并發(fā)癥總發(fā)生率47.92%（23/48）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（2=17.19，P＜0.05）。

2.3 FCA 評分比較 對照組護(hù)理前FCA 評分為（37.71±5.24）分，出院時為（44.77±5.48）分；觀察組護(hù)理前為（37.26±4.78）分，出院時為（48.86±5.29）分。護(hù)理前兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.44，P ＞0.05），出院時觀察組明顯高于對照組（t=3.72，P ＜0.05）。

2.4 SQLI評分比較 出院時，兩組SQLI評分水平均較護(hù)理前顯著上升，觀察組明顯高于對照組（t≥3.68，均P ＜0.05），見表1。

3 討論

在腸內(nèi)營養(yǎng)支持過程中，進(jìn)行周密的監(jiān)測及護(hù)理能夠有效避免誤吸等并發(fā)癥的發(fā)生，改善營養(yǎng)支持的安全性及有效性。發(fā)生誤吸的主要高危因素有患者意識障礙、體位不當(dāng)、吞咽障礙、導(dǎo)管因素、輸注速度與容量、胃殘留量及口咽部分泌部等[6]。本研究首先通過對意識狀態(tài)的評估，防止因吞咽障礙引起誤吸。預(yù)防誤吸首先要防止患者胃內(nèi)潴留過多內(nèi)容物，避免胃內(nèi)容量過大，通過檢測胃殘留量及控制輸注速度來防止胃內(nèi)容物過多、胃部壓力過大導(dǎo)致的誤吸。本研究結(jié)果中，觀察組誤吸發(fā)生率明顯低于對照組，證實了改良腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理對于預(yù)防誤吸的作用。在腸內(nèi)營養(yǎng)支持中，中斷營養(yǎng)輸注的發(fā)生率最高可達(dá)80%以上，對于患者營養(yǎng)狀態(tài)會產(chǎn)生較大影響[7]。改良腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理方法中對胃殘余量的監(jiān)測方法、監(jiān)測頻率、對應(yīng)指導(dǎo)治療進(jìn)行了統(tǒng)一規(guī)范，根據(jù)胃殘余量決定具體處理方法，具有較好的操作性，減少中斷營養(yǎng)輸注的發(fā)生率，本研究觀察組腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)標(biāo)率明顯高于對照組（P ＜0.05）。

本研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P ＜0.05）。改良腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理中通過改善操作技術(shù)及鼻胃管的質(zhì)地來盡可能減少應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。觀察組患者機(jī)體功能恢復(fù)程度明顯高于對照組，是因為較好的營養(yǎng)支持程度及較少的并發(fā)癥能夠減少對患者的不良影響，利于患者基礎(chǔ)疾病的轉(zhuǎn)歸。觀察組生活質(zhì)量明顯高于對照組，提示改良腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理能夠給予患者更加舒適的護(hù)理體驗，改善患者生活質(zhì)量。