王湘

（天津市海河醫(yī)院，天津300350）

疥瘡是一種由疥螨侵犯人體皮膚表層而引起的傳染性寄生性皮膚病。其傳播方式主要通過皮膚與皮膚的直接接觸(包括性接觸)，也可通過接觸患者使用過的物品，如衣服、毛巾、被褥而間接傳染[1]。疥瘡的主要臨床表現(xiàn)為廣泛性瘙癢，以夜間為劇，皮損類型包括丘疹、水皰、結(jié)節(jié)，主要發(fā)生部位為指間、手掌、腕部的屈側(cè)面、肘部、腋窩、男性外生殖器及女性乳房等處。一般根據(jù)接觸傳染史及臨床表現(xiàn)即可診斷疥瘡，如果能直接鏡檢找到疥蟲，則可以確診[2]。國外將其列入性傳播性疾病(STD)范疇，國內(nèi)不屬于法定管理傳染病。疥瘡在我國北方地區(qū)不常見，醫(yī)護人員對該病了解不多，防控知識缺乏，常引起醫(yī)院內(nèi)暴發(fā)流行。通過醫(yī)院一起醫(yī)患人員疥瘡醫(yī)院感染情況的現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查和實驗室檢測，制定并采取綜合防控措施，及時控制了疫情發(fā)展，現(xiàn)報告如下。

1 調(diào)查對象與方法

1.1 調(diào)查對象 醫(yī)院呼吸重癥監(jiān)護室2018年3月12日至3月15日報告的出現(xiàn)皮疹人員，共計23人，包括護士13人、護工4人、患者2人、家屬4人，在此期間與出疹人員接觸35人，共計調(diào)查58人。

1.2 調(diào)查方法 采用現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查方法，制定專用調(diào)查表，對全部可疑感染者和密切接觸者進行流行病學(xué)調(diào)查并追蹤，記錄發(fā)病和治療情況，3月16日?？漆t(yī)院會診，采集感染部位標本查找病原體。

2 調(diào)查結(jié)果

2.1 感染確認 醫(yī)院呼吸重癥監(jiān)護室于2018年3月12日、3月15日分別報告2人、21人共23人出現(xiàn)皮疹，包括護士13人、護工4人、患者2人、家屬4人。院感科介入調(diào)查，確定調(diào)查人員范圍包括出現(xiàn)皮疹人員23人及與皮疹人員有接觸的人員35人共計58人，調(diào)查內(nèi)容包括密切接觸者與患者的接觸時間、是否出現(xiàn)皮疹、出現(xiàn)皮疹時間、首發(fā)部位以及治療情況等進行調(diào)查。通過調(diào)查排除26人（無皮疹），16日院方對不能排除的32人進行專科醫(yī)院會診，采集感染部位標本查找病原體，進一步明確診斷。會診結(jié)果為確診6人（有皮疹且實驗室陽性結(jié)果）、臨床診斷1人（有皮疹無實驗室陽性結(jié)果）、螨蟲皮炎6人（疥瘡感染的后期康復(fù)階段）、排除19人。確認感染13人。13名感染人員分別為護士7人、護士家屬2人、患者2人、患者家屬2人。護工等輔助崗位人員和醫(yī)生沒有感染。

2.2 流行病學(xué)調(diào)查 春季、冬季疥瘡的發(fā)病率高于其他季節(jié)，寒冷季節(jié)頻繁的發(fā)病率與癤螨的生物學(xué)特性相關(guān)。疥螨離開宿主后的活動、壽命及感染的能力與所處的溫度及濕度有關(guān)，一般來說，溫度較低，濕度較大時螨存活時間更長，而高溫低濕則對其生存不利。此外，寒冷的天氣、洗衣及換衣的頻率有所降低，有利于疥螨的生長及感染。呼吸重癥監(jiān)護室室溫長期在23～26℃，且設(shè)有洗手池，有利于疥螨存活。

按照皮疹出現(xiàn)時間順序排序，首先出現(xiàn)皮疹人員為2018年2月1日一住院患者家屬，隨后陸續(xù)出現(xiàn)皮疹人員，出疹時間多間隔7～10天左右。推斷首感染人員為患者家屬，住院患者家屬感染疥瘡，探視住院患者時與患者有皮膚的直接接觸造成住院患者被感染，護士在護理被感染患者時有皮膚的直接接觸造成部分護理人員和另一患者的感染，引發(fā)患者家屬-患者-護士-患者之間的傳播。

13例疥瘡感染人員皮疹出現(xiàn)部位前臂7人（53.8%）、指縫4人（30.8%）、胸部3人（23.1%）、肘窩和大腿內(nèi)側(cè)各2人（15%），少數(shù)出現(xiàn)在腹部和足底。

3 防控措施

3.1 啟動醫(yī)院感染預(yù)案，按流程逐級報告 疥瘡感染確認后，啟動醫(yī)院感染預(yù)案，召開協(xié)調(diào)會，參加人員包括業(yè)務(wù)院長、醫(yī)務(wù)科、護理部、檢驗科、藥劑科、總務(wù)科等，明確任務(wù)職責(zé)，統(tǒng)一部署落實。院感科分別上報市級和轄區(qū)衛(wèi)生計劃委員會醫(yī)政部門、市級院感質(zhì)控中心。

3.2 隔離治療感染人員 對疥瘡感染患者采取單間隔離，血壓計、聽診器、體溫計等診療用品專用，護理人員相對固定。感染醫(yī)護人員停止工作，到指定隔離室進行隔離。感染人員治愈前外出須戴手套，不得直接接觸外環(huán)境的物體表面。

3.3 環(huán)境物體表面消毒 患者使用的血壓計、聽診器、體溫計等診療用品和物體表面使用雙鏈季銨鹽消毒巾或酒精擦拭消毒;地面每日用1 000 mg/L含氯消毒劑消毒擦拭至少2次；換下的所有衣物和床上用品等棉織品，專用轉(zhuǎn)運袋密閉轉(zhuǎn)運先單獨濕熱消毒再常規(guī)處理[3]；患者痊愈出院后，對病房進行徹底終末消毒，床墊、被套等不能濕熱清洗消毒的物品用塑料袋有效封扎，置于較空曠的地點密閉放置2周后暴曬不少于4小時，如不能做到有效密閉須懸掛放置;對密切接觸者使用硫磺皂洗手、洗澡，預(yù)防疥蟲感染；工作人員更衣室、浴室等生活區(qū)域和辦公室、會議室等工作區(qū)域，消毒后通風(fēng)，保持室內(nèi)干燥。

3.4 加強探視管理 限制家屬探視人數(shù)，家屬探視時戴一次性手套，必要時穿一次性隔離衣，離開時在床旁脫隔離衣、摘除手套棄于醫(yī)療廢物桶內(nèi)，流動水下洗手干手后離開。

3.5 醫(yī)療廢物管理 診療過程的醫(yī)療廢物和患者產(chǎn)生的生活垃圾均為傳染性醫(yī)療廢物，使用雙層黃色醫(yī)療廢物專用袋承裝，雙袋雙扎，標簽注明傳染性醫(yī)療廢物，統(tǒng)一回收，做好登記。

3.6 加強職業(yè)防護 診療和護理疥瘡感染患者的醫(yī)護人員加強防護，防護措施包括戴手套、套袖、穿一次性隔離衣等，以減少皮膚間的接觸。嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，診療護理結(jié)束后用硫磺皂洗手。

3.7 心理疏導(dǎo)，協(xié)助治療 對疥瘡感染人員進行疥瘡知識宣教，使其了解疥瘡的臨床表現(xiàn)、傳播途徑、診斷標準、治療原則和防控措施，消除恐慌心理。邀請?？漆t(yī)院臨床主任和檢驗主任來院會診，協(xié)調(diào)檢驗科及時進行病原學(xué)檢測。藥劑科統(tǒng)一采購皮疹專用藥品，給予感染者10%硫軟膏進行治療，除頭面部外全身涂藥，連續(xù)3天，可以溫水洗浴，避免水溫過熱。

3.8 疥瘡防控知識培訓(xùn) 對全院醫(yī)護人員進行疥瘡感染診斷、治療、防控知識的專題培訓(xùn)，使醫(yī)護人員了解疥瘡的臨床表現(xiàn)、傳播途徑、診斷標準、治療原則和防控措施。邀請傳染病專家進行出疹性傳染病診治的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員對出疹性傳染病診斷、鑒別診斷的識別能力和警惕性，早發(fā)現(xiàn)早診斷早控制。對物業(yè)和保障部門從醫(yī)院內(nèi)常見傳染病的傳播方式講起，講述呼吸道傳播和接觸傳播疾病的防控措施。

3.9 控制效果評價 疥瘡有效治療后需要觀察1～2周，如無新?lián)p害發(fā)生，才認為痊愈[4]。其他密切接觸人員中沒有出現(xiàn)新發(fā)病例，可認為防控有效。

4 控制效果

由于報告及時、措施得當(dāng)，治療第2周期（14天），患者皮疹明顯消退，基本治愈。病區(qū)內(nèi)和醫(yī)院內(nèi)無新發(fā)病例出現(xiàn)，疥瘡感染得到完全控制。

5 體會

5.1 強化傳染病防控意識，早期發(fā)現(xiàn)、早期識別、早期上報是關(guān)鍵?？剖?名工作人員在3月8日出現(xiàn)皮疹癥狀，經(jīng)普通治療無效后分別于3月11日和3月12日報告科室負責(zé)人，科室負責(zé)人在接到2名護士上報出現(xiàn)皮疹時即警覺，于3月12日當(dāng)日報告院感科，經(jīng)過調(diào)查本次事件上報時間距離第1例醫(yī)務(wù)人員出現(xiàn)皮疹時間間隔19天。當(dāng)日即請?？漆t(yī)生進行診斷，明確診斷后開展調(diào)查，確定密切接觸者，對所有皮疹人員進行病原學(xué)采集，確定傳染源，采取綜合防控措施有效的控制了疥瘡感染，減少感染蔓延擴散。事件中沒有發(fā)生二代繼發(fā)感染人員，密接排查人員54名局限在本科室內(nèi)。

5.2 出現(xiàn)感染暴發(fā)，各部門各司其職，全面配合是保障。此次疥瘡感染證實后，醫(yī)院第一時間召集醫(yī)務(wù)、護理、院感、檢驗等部門召開工作協(xié)調(diào)會，部署任務(wù)，各司其職，采取綜合性防控措施。院感科全面負責(zé)此事件的相關(guān)事宜，醫(yī)務(wù)部門聯(lián)系?？茣\、護理部協(xié)調(diào)人力、檢驗科配合病原學(xué)現(xiàn)場采樣、藥劑科調(diào)配藥品、后勤部門協(xié)助被服供應(yīng)和消毒、臨床科室提供醫(yī)護人員隔離治療場所。同時啟動疥瘡感染零報告制度，院感科每日監(jiān)測上報新發(fā)病例，開展全院疥瘡防控知識講座，醫(yī)護人員隔離治療期間進行心理疏導(dǎo)，強調(diào)規(guī)范治療的重要性，減輕感染人員的心理負擔(dān)。院感科每日對隔離治療區(qū)進行現(xiàn)場防控指導(dǎo)，對洗衣房、消毒供應(yīng)中心人員進行消毒防護指導(dǎo)和追蹤。

5.3 入院進行傳染病篩查，新入院及在院患者加強傳染病篩查，包括呼吸道傳染病、血源性傳染病和接觸傳染病，建立登記制度。在護理記錄中增加皮膚傳染病的記錄項，對患者皮疹情況進行描述，做到可追溯。當(dāng)臨床醫(yī)生接診有基礎(chǔ)疾病、高齡、免疫力低下的患者時，如患者出現(xiàn)皮疹表現(xiàn)，難以忍受的瘙癢，并且抗組胺藥物及糖皮質(zhì)激素治療無效時應(yīng)高度警惕疥瘡感染。

5.4 加強探視管理，避免交叉感染。重點規(guī)范進入人員的管理，限制探視人員數(shù)量，每床每次限定1名家屬探視，如家屬患有呼吸道疾病和皮膚病時不得探視。家屬進出前后須執(zhí)行手衛(wèi)生，與患者接觸時必須按規(guī)定使用個人防護用品如佩戴手套、口罩，穿隔離衣。

5.5 嚴格落實手衛(wèi)生和標準預(yù)防，逐級監(jiān)管。本次事件中工作人員密切接觸者包括醫(yī)生7人、護士28人、護工8人、衛(wèi)生員（陪檢員）2人，除護士感染7人外其他工作人員未被感染。護理人員每日為患者輸液，多次、長時間直接接觸患者皮膚造成感染，暴露感染部位以前臂和指縫為主。在日常診療活動中，應(yīng)落實標準預(yù)防，規(guī)范使用個人防護用品，接觸患者破損皮膚或皮疹時佩戴一次性手套和套袖；自身患有特殊疾病時也應(yīng)執(zhí)行標準防護，既保護工作人員也保護患者。同時認真執(zhí)行手衛(wèi)生，正確洗手，提高手衛(wèi)生依從性。

5.6 完善報告制度和流程，口頭報告和書面報告相結(jié)合。事件發(fā)生后口頭報告體現(xiàn)及時性，書面報告做到有記錄可查詢。同時規(guī)范報告流程，明確報告時限、報告人員、報告權(quán)限和反饋時限。

5.7 明確診斷，科學(xué)規(guī)范治療，減少誤診。6名工作人員出現(xiàn)皮疹后沒有接受專科診治，自行涂藥處理造成皮損，病原學(xué)檢測陰性，不能確定是否為疥瘡感染，故臨床診斷螨蟲皮炎。因此出現(xiàn)皮疹反復(fù)癥狀應(yīng)及時到?？漆t(yī)院就診，明確診斷，開具診斷證明，接受正規(guī)治療。