劉敏，余春曉，化靜，張建紅

北京京煤集團(tuán)總醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，北京 102300

煤工塵肺（coal workers pneumoconiosis，CWP）為煤礦工人常見(jiàn)的職業(yè)疾病， 主要因?yàn)槊旱V工人長(zhǎng)期井下粉塵作業(yè)引發(fā)，導(dǎo)致肺組織纖維化，常見(jiàn)癥狀體現(xiàn)為咳嗽、氣短、胸悶以及咯痰等方面[1]。 肺心病（pulmonary heart disease）全稱為肺源性心臟病，是肺組織、肺動(dòng)脈血管病變導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓引發(fā)的心臟疾病，常見(jiàn)癥狀為咳痰、不同程度的呼吸困難等，疾病會(huì)對(duì)患者肺功能造成損傷，還會(huì)累及機(jī)體的心血管系統(tǒng)和消化系統(tǒng)等， 疾病主要的致病因素在于肺部組織和肺動(dòng)脈分支出現(xiàn)病變， 增加右心室的壓力，導(dǎo)致患者的右心變大，如果患者病情發(fā)展到一定的程度，往往會(huì)并發(fā)充血性心力衰竭，嚴(yán)重情況會(huì)危及患者生命[2]。 煤工塵肺合并肺心病疾病較為復(fù)雜，兩種疾病的癥狀會(huì)相互掩蓋，導(dǎo)致疾病診斷困難，病情復(fù)雜，提升臨床診療難度。 該次研究將2017 年1 月—2019 年1 月收治的100 例煤工塵肺合并肺心病患者的臨床特點(diǎn)進(jìn)行分析，并觀察采用參麥注射液完成治療后獲得臨床效果，以實(shí)現(xiàn)煤工塵肺合并肺心病患者有效預(yù)后，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將該院收治的100 例煤工塵肺合并肺心病患者數(shù)字奇偶法分組；對(duì)照組（50 例）：女20 例，男30 例；年齡51～85 歲，平均為（66.29±2.99）歲；治療組（50 例）：女21 例，男29 例；年齡52 歲～84 歲，平均為（66.32±3.01）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：①患者符合肺心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)， 心電圖存在以下任意表現(xiàn)即刻診斷：重度順鐘向轉(zhuǎn)位、額面平均電軸90°、aVR 導(dǎo)聯(lián)R/S 或R/Q≥1、V1～V3 導(dǎo)聯(lián)呈現(xiàn)Q、S、Qr 或qr、Rv1 +SV5＞1.05mV、V1 導(dǎo)聯(lián)R/S≥1、肺型P 波。②患者對(duì)于該次研究知情同意，簽署知情同意書(shū)。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神類疾病患者；②癌癥患者；③合并其他重大器官疾病的患者。就兩組煤工塵肺合并肺心病患者性別、年齡對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組：采用對(duì)癥治療，根據(jù)痰培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，給予合理的抗生素治療。 輔助應(yīng)用霧化β2 受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物、ICS 等擴(kuò)張支氣管的治療， 如有低氧及二氧化碳儲(chǔ)留， 可予以無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣。 對(duì)于下肢水腫、心衰明確的患者，予以強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)冠等對(duì)癥支持化療治療組：對(duì)照組基礎(chǔ)上，加用參麥注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字Z13020888，規(guī)格：10 mL×5 支）完成治療，主要采用100 mL參麥注射液靜點(diǎn)治療，頻率為1 次/d，用藥方式為緩慢靜滴，1 個(gè)療程為10～14 d。

1.3 觀察指標(biāo)

分析100 例煤工塵肺合并肺心病患者的治療效果。治療效果的評(píng)定方法，患者在治療后，其癥狀如咳嗽、咳痰、氣喘、紫紺等癥狀消失，患者兩肺干濕啰音和雙下肢水腫的癥狀消失，心功能癥狀提升2 級(jí)，為顯效。 患者在治療后，其癥狀如咳嗽、咳痰、氣喘、紫紺等有所好轉(zhuǎn)，心功能癥狀提升1 級(jí)，為有效。 患者在治療后，體征無(wú)變化、心功能癥狀無(wú)變化為無(wú)效。 總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

該次研究采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療組煤工塵肺合并肺心病患者治療總有效數(shù)據(jù)（96.00%）高于對(duì)照組（76.00%）,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

3 討論

煤工塵肺合并肺心病患者多數(shù)存在慢性缺氧、 長(zhǎng)期吸煙和血黏稠度升高等特點(diǎn)[4]。 根據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)煤工塵肺患者存在廣泛肺組織纖維化特征， 并且常合并慢性阻塞性肺疾病、肺氣腫，導(dǎo)致患者的通氣換氣功能障礙，引發(fā)不同程度的低氧血癥[5]。 長(zhǎng)期低氧血癥可繼發(fā)肺動(dòng)脈高壓、右室肥大，進(jìn)而引起右心衰竭。 煤工塵肺合并肺心病患者一旦確診應(yīng)及時(shí)調(diào)離粉塵作業(yè)并根據(jù)病情需要進(jìn)行綜合治療[6-7]。 塵肺病是一個(gè)沒(méi)有醫(yī)療終結(jié)的致殘性職業(yè)病。 煤工塵肺合并肺源性心臟病的患者因機(jī)體免疫狀態(tài)低下， 極易發(fā)生呼吸道感染， 導(dǎo)致支氣管黏膜充血水腫，痰液增多、支氣管痙攣，進(jìn)而使肺泡毛細(xì)血管壁厚、狹窄、閉塞，通氣血流比例失調(diào)，導(dǎo)致呼吸衰竭，甚至肺性腦病、消化道應(yīng)激性潰瘍、多臟器功能衰竭、復(fù)合性酸堿失調(diào)、電解質(zhì)紊亂、心律失常等并發(fā)癥而致死，故塵肺合并肺心病患者病死率很高[8]。 目前對(duì)此尚無(wú)特效藥物治療。在該次研究中， 治療組煤工塵肺合并肺心病患者年齡最大者為85 歲， 患者大腦對(duì)于疼痛和低氧代謝的能力降低，敏感度較差，患者長(zhǎng)期慢性缺氧，導(dǎo)致心肌耐受性變差，臨床癥狀為心前區(qū)不適與喘憋氣短等，在疾病的診斷與鑒別診斷中容易出現(xiàn)漏診、誤診。 煤工塵肺患者長(zhǎng)期缺氧，刺激腎小球旁細(xì)胞，出現(xiàn)細(xì)胞生長(zhǎng)因子，引發(fā)紅細(xì)胞增多，提升血液的攜氧能力。 如果機(jī)體的紅細(xì)胞提升到一定的數(shù)值， 會(huì)增加血流阻力。 導(dǎo)致機(jī)體的肺血流阻力變大，引發(fā)肺部血栓。 煤工塵肺合并肺心病患者，一方面會(huì)引發(fā)肺血管器質(zhì)性改變和功能性變化， 另一方面會(huì)引發(fā)動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)改變，故積極治療原發(fā)病，將減少肺血栓形成幾率，減少因肺栓塞猝死的風(fēng)險(xiǎn)。

煤工塵肺合并肺心病在治療上， 需要根據(jù)患者的實(shí)際病情特點(diǎn)展開(kāi)治療。 李衛(wèi)東[9]在其研究中，研究組的治療有效率97.1%高于對(duì)照組85.3%(P＜0.05)。其研究結(jié)果與該次研究基本一致，在該次研究中，治療組煤工塵肺合并肺心病患者治療總有效數(shù)據(jù) （96.00%） 高于對(duì)照組（76.00%）（P＜0.05）， 針對(duì)存在反復(fù)感染的煤工塵肺患者，需要做好以下工作：

首先，控制輸液速度，做到勻速勻出，避免“大出大入”。每日觀察患者意識(shí)、精神狀態(tài)改變。如有條件應(yīng)予以心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者心率、血壓、氧飽和度等體征，記錄24 h 出入液量，保持負(fù)平衡，原則上以每日負(fù)平衡500 mL左右，但在臨床實(shí)踐中應(yīng)個(gè)體化管理，關(guān)注患者痰液黏稠度情況， 每日查房應(yīng)關(guān)注患者痰液的性狀改變及呼吸困難改善情況。 煤工塵肺患者多合并感染，呼吸道分泌物較多，大量利尿?qū)?huì)導(dǎo)致患者體液過(guò)度丟失引起痰液黏稠，嚴(yán)重時(shí)可形成痰痂阻塞支氣管， 進(jìn)一步加重患者呼吸困難癥狀，一方面不利于癥狀改善，另一方面會(huì)增加痰窒息死亡風(fēng)險(xiǎn)， 故在治療過(guò)中應(yīng)高度關(guān)注患者呼吸道濕化的治療， 對(duì)于低氧合并輕度高碳酸血癥或單純低氧患者可采用高流量濕化儀氧療的方式， 既能保證高流量的氧支持改善低氧、高度的濕化功能濕化痰液促進(jìn)痰液咳出，減少痰痂形成， 并可予以一定的正壓通氣改善患者呼吸肌疲勞、呼吸困難的癥狀[10]。

因煤工塵肺合并肺心病患者在疾病的中晚期可出現(xiàn)嚴(yán)重低氧、肺動(dòng)脈高壓、消化道應(yīng)激性潰瘍，患者表現(xiàn)為呼吸困難、進(jìn)食單一且量少，容易繼發(fā)電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥、下肢水腫、心律失常等，應(yīng)定期檢測(cè)電圖變化、監(jiān)測(cè)電解質(zhì)情況，發(fā)現(xiàn)紊亂應(yīng)及時(shí)予以糾正，避免繼發(fā)腸麻痹、嚴(yán)重心律失常、猝死等并發(fā)癥。

最后，對(duì)于煤工塵肺合并肺源性心臟病、右心衰竭、體循環(huán)淤血的患者， 積極的控制心衰， 合理應(yīng)用利尿劑，及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂，在此基礎(chǔ)上，給予參麥注射液100 mL/d 靜脈滴注益氣固脫、養(yǎng)陰生津，其強(qiáng)心升壓、改善冠脈血流、增加機(jī)體耐缺氧能力、減少心肌耗氧量，并有保護(hù)心肌細(xì)胞， 一定的抗心律失常等方面可以獲得顯著效果，使患者血液流變學(xué)特性顯著改善，使得煤工塵肺合并肺心病患者綜合療效獲得顯著改善。 病理學(xué)研究證實(shí)， 參麥注射液具有促進(jìn)心肌收縮、 改善微循環(huán)的效果，可以提升心排出量，降低肺動(dòng)脈壓。 在煤工塵肺合并肺心病的治療中， 應(yīng)用參麥注射液可以更好地增加心肌的收縮力，改善膈肌舒張功能，降低肺損傷。

煤工塵肺合并肺心病患者多表現(xiàn)為少尿、下肢水腫、胸悶、呼吸困難、心率增快。 慢性肺源性心臟病病程較長(zhǎng)，具有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，符合慢性心力衰竭的特點(diǎn)。 煤工塵肺合并慢性肺源性心臟病患者因長(zhǎng)期受病痛折磨， 多合并情緒焦慮、抑郁等精神障礙，可加重軀體疾病的表現(xiàn)，在原有癥狀基礎(chǔ)上加重，故在治療疾病的過(guò)程中，應(yīng)積極關(guān)注患者的心理及精神異常，及時(shí)予以心理干預(yù)，該院因配備心身科室， 在此方面經(jīng)常給患者積極的情緒和藥物干預(yù)，減輕患者的焦慮抑郁情緒，有助于明顯改善患者的軀體癥狀[11-12]。 同時(shí)康復(fù)鍛煉對(duì)于煤工塵肺合并肺源性心臟病患者的意義很大，在該院的多數(shù)此類患者中，無(wú)論重癥還是普通病房的患者， 均給予康復(fù)醫(yī)學(xué)科的康復(fù)鍛煉治療，大部分患者從中受益，呼吸困難癥狀改善，運(yùn)動(dòng)耐力增加，同時(shí)人文關(guān)懷增加了患者的依從性，也在一定程度上改善了患者的軀體癥狀。

綜上所述， 煤工塵肺合并肺心病患者呈現(xiàn)出體征不典型、臨床癥狀不典型、病情重、病情長(zhǎng)、易發(fā)感染以及引發(fā)多種并發(fā)癥等系列特點(diǎn)，患者可繼發(fā)肺性腦病、呼吸衰竭、水電解質(zhì)紊亂、肺栓塞等預(yù)后不良多種疾病概率較為顯著，治療期間，參麥注射液的有效應(yīng)用，可實(shí)現(xiàn)煤工塵肺合并肺心病患者療效增強(qiáng)， 最終改善煤工塵肺合并肺心病患者的有效預(yù)后。