付月華

（南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院，廣東 深圳518000）

血管肉瘤又稱(chēng)惡性血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤，是一種發(fā)病率低且臨床罕見(jiàn)的來(lái)源于血管或淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞的惡性腫瘤，約占軟組織肉瘤的2%～4%，該病惡性程度高，易復(fù)發(fā)，可發(fā)生轉(zhuǎn)移，預(yù)后不理想[1-2]。血管肉瘤好發(fā)于皮膚，可發(fā)生在身體各個(gè)部位，最常見(jiàn)于頭面部[3]，各年齡段都可發(fā)病，最常見(jiàn)于老年人[4]。血管肉瘤需要采用組織病理檢查聯(lián)合免疫組化才能確診[5]，故其早期常容易被誤診為外傷皮膚潰瘍而耽誤治療。局部廣泛手術(shù)切除聯(lián)合放療是血管肉瘤的主要治療手段，對(duì)于有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者常需配合化療，但化療藥物目前還沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[6]。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)于此病的研究較少，相關(guān)報(bào)道也較少。2019年11月17日，我院收治1例頭皮血管肉瘤患者，經(jīng)過(guò)3次住院手術(shù)治療及護(hù)理，患者情況好轉(zhuǎn)。現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料患者男，78歲，既往有高血壓病史20余年，自行服用降壓藥及阿司匹林，糖尿病史1年，青光眼5年，無(wú)藥物過(guò)敏史。1月前摔倒致頭皮外傷，局部無(wú)明顯開(kāi)放性傷口，隔天出現(xiàn)頭皮腫脹，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診考慮頭皮下血腫，行加壓包扎，患者感傷口瘙癢抓撓，皮膚出現(xiàn)小的破潰，潰瘍長(zhǎng)期不愈。2019年11月16日外院頭顱CT檢查顯示：右側(cè)頂部皮下血腫。11月17日，為進(jìn)一步治療來(lái)我院就診，于門(mén)診行血腫切開(kāi)引流后，以“頭皮血腫”收治入院。

1.2治療及轉(zhuǎn)歸2019年11月17日，患者首次入院，入院時(shí)體格檢查：頭皮頂部可見(jiàn)一直徑約5 cm的突起性腫脹物，突起于皮膚約1 cm，質(zhì)地韌，邊界清楚，皮膚伴發(fā)黑破潰，無(wú)明顯紅腫疼痛及皮下波動(dòng)感；額部可見(jiàn)一直徑約2.5 cm的腫物，與頭皮基本相平，顏色暗紅，邊界清楚。在完善相關(guān)檢查后進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)前停用阿司匹林1周，于2019年11月25日在全身麻醉下行“頭皮潰瘍修復(fù)術(shù)+筋膜組織瓣成形術(shù)”，予切除頭皮潰瘍并送病理活檢，術(shù)畢留置頭部傷口引流管1根，術(shù)后予抗炎、止痛等對(duì)癥支持治療，術(shù)后第2天拔除引流管，術(shù)后第9天予頭皮傷口拆線。病理結(jié)果提示頭皮血管肉瘤。同患者家屬充分溝通后，家屬意見(jiàn)暫不行擴(kuò)大切除，要求出院行保持治療?；颊哂?019年12月4日出院，共住院17 d。2020年2月27日，患者因“頭皮腫物伴破潰4月，切除后復(fù)發(fā)3月”第2次入院，入院時(shí)體格檢查：頭皮頂部可見(jiàn)一直徑約6 cm的突起性腫物，形狀不規(guī)則，邊界不清楚，皮膚發(fā)黑破潰，呈菜花狀，伴惡臭及滲液；頭皮近額部可見(jiàn)一直徑約2.5 cm的腫物，質(zhì)地軟，與頭皮基本相平，顏色暗褐色，邊界不清，頸部可觸及多個(gè)腫大淋巴結(jié)，入院診斷為“頭皮血管肉瘤伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移”。頭頸部及胸腹部CT結(jié)果顯示：右側(cè)頂部皮下軟組織密度影，范圍較前增大，右側(cè)腮腺內(nèi)有結(jié)節(jié)。頭頸部MRI結(jié)果顯示：右側(cè)頂部術(shù)后改變，術(shù)區(qū)異常信號(hào)，左側(cè)額部頭皮軟組織結(jié)節(jié)，考慮腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移可能；右側(cè)頸部II、III區(qū)多發(fā)淋巴結(jié)，部分腫大并壞死，考慮轉(zhuǎn)移。完善相關(guān)檢查后，患者于2020年3月4日在全身麻醉下行“頭皮血管肉瘤擴(kuò)大切除術(shù)+側(cè)胸腹部取皮術(shù)+刃厚游離皮片移植術(shù)+任意皮瓣成形術(shù)+顱骨鉆孔術(shù)+負(fù)壓引流術(shù)”。術(shù)畢予頭部真空封閉引流（vacuum sealing drainage，VSD），術(shù)后予抗炎、止血等對(duì)癥處理，傷口定期換藥。移植皮片大部分存活良好，枕部及頂部少量移植皮片發(fā)黑，無(wú)明顯滲血、滲液及分泌物，腹部取皮區(qū)傷口愈合良好。患者于2020年3月18日出院，共住院20 d。2020年4月1日，患者因“頭皮腫物伴破潰5月，擴(kuò)大切除術(shù)后腫物殘留及殘余創(chuàng)面1月”第3次入院。入院時(shí)體格檢查：頭部植皮術(shù)后，移植皮片大部分存活良好，右側(cè)頂部可見(jiàn)少量移植皮片發(fā)黑，范圍約4 cm×3 cm，左側(cè)頂部可見(jiàn)直徑約1 cm的骨外露，枕部可見(jiàn)3 cm×1 cm的殘余創(chuàng)面。入院診斷：頭皮血管肉瘤伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，頭皮植皮術(shù)后殘余創(chuàng)面。完善相關(guān)檢查及術(shù)前準(zhǔn)備后，患者于2020年4月3日在全身麻醉下行“頭皮血管肉瘤切除術(shù)+頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)+殘余創(chuàng)面清創(chuàng)術(shù)+取皮術(shù)+游離皮片移植術(shù)+顱骨鉆孔術(shù)+負(fù)壓引流術(shù)”。術(shù)畢留置頭部VSD負(fù)壓引流管及頸部傷口引流管各1根，術(shù)后予抗炎、止血及換藥等對(duì)癥處理?；颊咭浦财て婊盍己?，頸部傷口愈合良好，無(wú)滲血、滲液及分泌物，局部少量血痂，于2020年4月22日出院，共住院21 d。

2 護(hù)理

2.1控制血糖炎癥是影響潰瘍創(chuàng)面愈合的重要機(jī)制之一，高血糖可加劇炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致創(chuàng)面經(jīng)久不愈[7]。同時(shí)，高血糖又會(huì)導(dǎo)致機(jī)體免疫功能下降，使患者更容易發(fā)生創(chuàng)面感染[8]。向川等[9]的研究表明，術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間的將血糖控制在理想范圍內(nèi)更有利于傷口愈合。因此，良好的血糖控制是減少患者繼發(fā)感染及創(chuàng)面不愈合的關(guān)鍵?；颊呷朐簳r(shí)測(cè)得隨機(jī)末梢血糖為8.7 mmol/L，糖化血紅蛋白為7.3%，遵醫(yī)囑予空腹及餐后血糖監(jiān)測(cè)并口服二甲雙胍及阿卡波糖進(jìn)行降糖治療，并在醫(yī)院食堂定制糖尿病餐，指導(dǎo)患者飯后半小時(shí)后散步30 min。最終，患者空腹血糖控制在7 mmol/L以下，餐后血糖控制在10 mmol/L以下，達(dá)到手術(shù)及麻醉要求。

2.2植皮區(qū)及供皮區(qū)護(hù)理游離皮片移植是指在身體某處取下一塊不帶皮下脂肪的皮膚并將其移植于另一處，重新建立血液循環(huán)而成活。而刃厚皮片因具有皮片極薄、抵抗力極強(qiáng)、極易成活并可反復(fù)多次供皮等優(yōu)點(diǎn)，常被廣泛應(yīng)用于大面積皮膚缺損及感染創(chuàng)面的修復(fù)。游離皮片的成活是手術(shù)治療的關(guān)鍵，VSD具有可調(diào)節(jié)負(fù)壓大小、壓力均勻、能夠使移植皮片緊密貼合創(chuàng)面且不易移位等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于植皮手術(shù)，可顯著提高移植皮片成活率[10]?；颊哂诘?次及第3次植術(shù)后均留置VSD，并于術(shù)后第5天拆除，期間密切觀察引流情況及植皮區(qū)皮片存活情況。第2次術(shù)后，患者移植皮片大部分存活良好，枕部及頂部少量移植皮片發(fā)黑，無(wú)明顯滲血、滲液及分泌物。第3次術(shù)后，移植皮片全部存活良好。第2次及第3次手術(shù)供皮區(qū)均予凡士林油紗覆蓋，外予紗布敷料加壓包扎，并觀察敷料滲血滲液情況，及時(shí)換藥。供皮區(qū)均于術(shù)后第7天拆除外敷料，半暴露供皮區(qū)以保持創(chuàng)面干燥，并予以紅光治療，每日2次，每次15 min，連續(xù)照射7 d后凡士林紗布自然脫落，創(chuàng)面愈合。

2.3移植皮片血液循環(huán)的建立及觀察患者腫物切除后復(fù)發(fā)伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，必須行腫物擴(kuò)大切除，且患者部分區(qū)域腫瘤已浸潤(rùn)至顱骨骨膜，而患者年紀(jì)大無(wú)法耐受游離皮瓣等長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)，顱骨外露的部位又無(wú)法直接植皮，這些都增加了患者手術(shù)難度。因此，術(shù)前經(jīng)過(guò)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)嚴(yán)密討論和慎重思考決定行“全頭皮切除+顱骨鉆孔+取皮植皮”。全頭皮切除后，腫瘤浸潤(rùn)至顱骨骨膜的區(qū)域，顱骨外露無(wú)血液供應(yīng)，植皮后皮片無(wú)法存活，因此將顱骨外板去掉，在板障層植皮。板障層內(nèi)具有豐富的血管，鉆孔后形成出血?jiǎng)?chuàng)面，可為游離皮片提供營(yíng)養(yǎng)[11]。第2次手術(shù)術(shù)中取患者側(cè)胸腹部4%刃厚皮片移植于患者頭部修復(fù)創(chuàng)面，修復(fù)面積為20 cm×15 cm，術(shù)后輔以VSD。患者頭部大部分皮片干燥、色澤紅潤(rùn)、緊貼創(chuàng)面，無(wú)皮下積血、積液，皮片成活。枕部及頂部少量皮片發(fā)黑，皮片壞死。第3次手術(shù)術(shù)中取側(cè)胸腹部1%刃厚皮片移植于患者左側(cè)頂部和枕部殘余創(chuàng)面及右側(cè)頂部植皮壞死區(qū)，術(shù)后植皮區(qū)輔以VSD，植皮區(qū)皮片全部成活。

2.4出血觀察植皮創(chuàng)面滲血容易引起皮片下血腫，是導(dǎo)致植皮失敗最常見(jiàn)的原因。VSD使用負(fù)壓吸引技術(shù)，可使?jié)B血滲液及時(shí)引出，這樣既可以避免皮下積血、積液，又可以減少細(xì)菌繁殖[12]。因此，觀察VSD引流情況尤為重要，要準(zhǔn)確記錄引流管內(nèi)引流液的顏色、量及性狀，并觀察引流液的變化。如引流管內(nèi)引流液量極少，在排除引流管堵塞及無(wú)負(fù)壓或負(fù)壓過(guò)低的情況下，則不必處理；如引流管內(nèi)引流液量在短時(shí)間內(nèi)大量增加，并為鮮紅色血性液體，則需警惕頭皮下出血。患者兩次植皮手術(shù)留置VSD期間僅有少量液體引出。此外，每班次觀察評(píng)估供皮區(qū)敷料的滲血滲液情況，如發(fā)現(xiàn)滲血滲液及時(shí)予以更換，避免創(chuàng)面感染，如滲血較多，換藥后可予彈力繃帶加壓固定。

2.5預(yù)防感染感染是皮片移植術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是造成植皮失敗的重要原因[13]。術(shù)后合理使用抗菌藥物、保持敷料清潔及加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng)是預(yù)防感染的重要措施。術(shù)后3 d是植皮區(qū)繼發(fā)感染的高峰期，每日測(cè)量體溫4次，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)告知醫(yī)生予以處理。必要時(shí)予復(fù)查血常規(guī)及超敏C-反應(yīng)蛋白。第1次植皮術(shù)后當(dāng)天予復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.48×109/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值9.24×109/L。第2次植皮術(shù)后第1天復(fù)查血常規(guī)：中性粒細(xì)胞絕對(duì)值6.67×109/L，超敏C-反應(yīng)蛋白51.05 mg/L。兩次植皮術(shù)后均遵醫(yī)囑予生理鹽水100 mL+頭孢呋辛鈉1.5 g每日2次靜脈滴注，連續(xù)滴注5 d，指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高纖維素及低鹽低脂飲食，患者住院期間未發(fā)生創(chuàng)面感染。

2.6管道護(hù)理患者于第1次行潰瘍修復(fù)術(shù)及第3次行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)后，均留置傷口引流管。引流管的主要護(hù)理措施如下：①保持引流通暢，避免引流液堵塞管道。每班擠壓管道3次，如發(fā)現(xiàn)堵塞立即用生理鹽水沖洗管道。②妥善固定引流管，預(yù)防脫管。告知患者翻身時(shí)避免掙脫引流管，翻身后檢查引流管是否受壓、折疊；如需下地行走，指導(dǎo)患者用夾子將引流管妥善固定于衣服上，夾子上端留有足夠的長(zhǎng)度，避免過(guò)度牽拉引起管道滑脫。③觀察并記錄引流液的顏色、性狀及量。第1次術(shù)后，手術(shù)當(dāng)天患者頭部留置引流管在11 h內(nèi)引流液體30 mL，術(shù)后第1天引流8.5 mL，第2天引流4.5 mL，第3天引流1 mL，顏色由鮮紅色逐漸轉(zhuǎn)為暗紅色，第4天予拔除頭部引流管。第3次術(shù)后，手術(shù)當(dāng)天患者頸部留置引流管在14 h內(nèi)引流液體90 mL，術(shù)后第1天引流50 mL，第2天引流20 mL，第3天引流7 mL，第4天引流6 mL，顏色由鮮紅色逐漸轉(zhuǎn)為暗紅色，第5天予拔除頸部引流管?；颊哂诘?次及第3次手術(shù)植皮后均留置頭部VSD，保持VSD持續(xù)有效的負(fù)壓吸引是確保植皮區(qū)皮瓣成活的關(guān)鍵。VSD主要護(hù)理措施如下：①觀察患者頭部VSD負(fù)壓大小、管道有無(wú)漏氣、堵塞。如聽(tīng)到明顯呼聲或泡沫敷料彈起、無(wú)癟陷，則說(shuō)明VSD管道漏氣或堵塞，應(yīng)及時(shí)查找原因并積極處理，確保負(fù)壓引流通暢。②負(fù)壓引流維持在50～70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），負(fù)壓太大容易導(dǎo)致患者疼痛且阻斷皮片血運(yùn)；負(fù)壓太小則達(dá)不到有效吸引，容易導(dǎo)致皮下積血、積液?；颊吡糁肰SD期間負(fù)壓適宜，未發(fā)生漏氣、堵管等，均于術(shù)后第5天拔除VSD。

2.7疼痛護(hù)理研究顯示，過(guò)度疼痛會(huì)引起皮膚血管痙攣，導(dǎo)致皮片缺血壞死[14]。因此，疼痛的控制也是確保植皮區(qū)皮片成活的關(guān)鍵?；颊咝g(shù)后均有不同程度的疼痛，遵醫(yī)囑予視覺(jué)模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scale，VAS）每班評(píng)估患者疼痛，并積極采取措施緩解疼痛?；颊?次術(shù)后均有不同程度的疼痛，白天疼痛程度較輕，夜間疼痛明顯，VAS疼痛評(píng)分波動(dòng)在4～6分，患者難以入睡，故3次術(shù)后均遵醫(yī)囑予以藥物止痛。夜間予曲馬多注射液0.1 g肌肉注射，30 min后復(fù)評(píng)疼痛評(píng)分降至1～3分，患者可間斷入睡，但該患者對(duì)疼痛敏感，疼痛評(píng)分為1～3分時(shí)仍然需要進(jìn)行藥物干預(yù)，遂遵醫(yī)囑予曲馬多膠囊50 mg口服，1 h后復(fù)評(píng)，疼痛評(píng)分0～1分，患者可安靜入睡。

2.8心理護(hù)理術(shù)前向患者介紹手術(shù)方法、皮片移植優(yōu)缺點(diǎn)及使用VSD的必要性。術(shù)后向患者介紹引流管的作用及觀察記錄引流液的意義，消除患者對(duì)不了解疾病及治療經(jīng)過(guò)的顧慮?；颊咧委熎陂g，主訴入睡困難，焦慮自評(píng)量表SAS評(píng)分51分，有輕度焦慮。護(hù)士主動(dòng)關(guān)注患者感受，詢(xún)問(wèn)患者需求，積極處理疼痛等帶來(lái)的負(fù)性情緒；指導(dǎo)患者減少日間睡眠，睡前播放舒緩的輕音樂(lè)，并進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練；鼓勵(lì)患者以積極的心態(tài)面對(duì)疾病，并讓家屬參與其中，讓患者感受到溫暖。

3 小結(jié)

頭皮血管肉瘤惡性程度高，容易發(fā)生復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，其治療和護(hù)理尤為重要。本文著重探討了1例頭皮血管肉瘤患者的護(hù)理，包括血糖管理、植皮區(qū)及供皮區(qū)護(hù)理、移植皮片的護(hù)理、出血觀察、預(yù)防感染、管道護(hù)理、疼痛護(hù)理及心理護(hù)理等。通過(guò)3次手術(shù)治療和護(hù)理，該患者轉(zhuǎn)歸良好。