佟 陽，金詠梅，邱 霖，李晶晶，徐伶俐，宋莉芳，徐穎婷

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院，上海200137；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海201203）

乳腺癌是嚴(yán)重危害女性健康的惡性腫瘤，其發(fā)病率逐年上升，且有年輕化發(fā)展趨勢(shì)[1]。目前，手術(shù)治療仍是乳腺癌治療的主要手段，患者的生存期延長，但術(shù)后約1/3的患者會(huì)發(fā)生上肢淋巴水腫，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2]。有研究顯示，乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者的自我護(hù)理能力直接關(guān)系到疾病的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸[3]，提高患者自我護(hù)理能力是促進(jìn)其康復(fù)的重要舉措。多項(xiàng)研究顯示，社會(huì)支持與自我護(hù)理能力呈正相關(guān)，增加社會(huì)支持會(huì)提高患者對(duì)社會(huì)支持的利用度，提升自我護(hù)理能力水平[4-5]。此外，有研究顯示，心理彈性和自我管理效能均與自我護(hù)理能力呈正相關(guān)[6-7]。為此，本研究引入心理彈性和自我管理效能構(gòu)建鏈?zhǔn)街薪槟Ｐ?，以探討社?huì)支持、心理彈性和自我管理效能對(duì)乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者自我護(hù)理能力影響的作用機(jī)制，以期指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員制訂有效的乳腺癌術(shù)后淋巴水腫患者自我護(hù)理干預(yù)策略，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象采用便利抽樣法，選取2018年1月至2019年12月在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院和上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院普外科及乳腺淋巴水腫防治門診就診的乳腺癌術(shù)后淋巴水腫患者196例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①乳腺癌術(shù)后繼發(fā)上肢淋巴水腫；②年齡≥18周歲的女性；③自愿參與本次調(diào)查，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤；②無法正常溝通交流。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具

1.2.1.1一般資料調(diào)查表由研究者自行設(shè)計(jì)，主要包括患者年齡、婚姻狀況、文化程度、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、手術(shù)部位、水腫持續(xù)時(shí)間等。

1.2.1.2社會(huì)支持量表(SocialSupportRatingScale，SSRS)該量表由我國學(xué)者肖水源[8]編制，主要用于測(cè)量個(gè)體的社會(huì)支持現(xiàn)狀。量表共10個(gè)條目，包含3個(gè)維度：客觀支持（3個(gè)條目）、主觀支持（4個(gè)條目）、對(duì)支持的利用度（3個(gè)條目）。量表總分11～66分，總分得分越高表明被測(cè)試者社會(huì)支持現(xiàn)狀越好。量表總的Cronbach’sα系數(shù)為0.896，3個(gè)維度的Cronbach’sα系數(shù)分別為0.849、0.825和0.833。

1.2.1.3自我護(hù)理能力量表(ExerciseofSelf-Care AgencyScale，ESCA)該量表由我國學(xué)臺(tái)灣學(xué)者翻譯并修訂，主要用于測(cè)量患者的自我護(hù)理能力[9]。量表共43個(gè)條目，包含4個(gè)維度：自我護(hù)理技能（11個(gè)條目）、自我護(hù)理責(zé)任感（6個(gè)條目）、自我概念（7個(gè)條目）、健康知識(shí)（19個(gè)條目）。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，從“非常不像我”至“非常像我”分別賦值0～4分，包括11個(gè)反向計(jì)分條目。量表總分0～172分，總分得分越高表明被測(cè)試者自我護(hù)理能力越強(qiáng)。根據(jù)患者得分情況將其自我護(hù)理能力分為3個(gè)等級(jí)：0～57分為自我護(hù)理能力處于低等水平，58～115分為中等水平，116～172分為高等水平。該量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.883。

1.2.1.4心理彈性量表(Connor-DavidsonResilience Scale，CD-RISC)該量表由Connor等[10]編制，我國學(xué)者于肖楠等[11]翻譯并修訂，主要用于測(cè)量個(gè)體積極應(yīng)對(duì)困難的心理能力。該量表共25個(gè)條目，包含3個(gè)維度：堅(jiān)韌（13個(gè)條目）、力量（8個(gè)條目）、樂觀（4個(gè)條目）。量表采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，0分表示“從來不”，1分表示“很少”，2分表示“有時(shí)”，3分表示“經(jīng)常”，4分表示“幾乎總是”。量表總分0～100分，得分越高，表明個(gè)體應(yīng)對(duì)困難的心理能力越強(qiáng)。該量表的Cron?bach’sα系數(shù)為0.916。

1.2.1.5癌癥自我管理效能感量表中文版(ChineseversionStrategiesUsedbyPatientstoPromote Health，C-SUPPH)該量表由我國學(xué)者錢會(huì)娟等[12]翻譯并修訂，主要用于測(cè)量癌癥患者自我管理效能感水平。該量表共28個(gè)條目，包含3個(gè)維度：正性態(tài)度（15個(gè)條目）、自我減壓（10個(gè)條目）、自我決策（3個(gè)條目）。量表采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，從“沒有信心”至“非常有信心”分別賦值1～5分，總分0～140分。量表總分得分越高，表明被測(cè)試者自我管理效能感越強(qiáng)。該量表總的Cronbach’sα系數(shù)為0.970。

1.2.2資料收集方法成立調(diào)查小組，組員包括1名乳腺?？谱o(hù)士、2名護(hù)理研究生和1名乳腺淋巴水腫治療師，由研究者統(tǒng)一進(jìn)行培訓(xùn)。正式調(diào)查前，小組成員向研究對(duì)象解釋本次調(diào)查的目的、方法及意義，指導(dǎo)患者進(jìn)行問卷填寫。問卷當(dāng)場(chǎng)收回，剔除無效問卷。本研究共發(fā)放問卷208份，回收有效問卷196份，問卷有效回收率為94.23%。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述；采用Pearson相關(guān)分析法分析社會(huì)支持、心理彈性、自我管理效能及自我護(hù)理能力的相關(guān)性；應(yīng)用AMOS 17.0軟件進(jìn)行中介效應(yīng)分析，并用Bootstrap法進(jìn)行中介效應(yīng)檢驗(yàn)；以P＜0.05視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1調(diào)查對(duì)象一般資料被調(diào)查的196例乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者平均年齡(52.15±7.32)歲；婚姻狀況：已 婚182例（92.86%）、未婚/離 異/喪 偶14例（7.14%）；文化程度：初中及以下123例（62.76%）、高中及以上73例（37.24%）；醫(yī)療費(fèi)用支付方式：自費(fèi)15例（7.65%）、醫(yī)保181例（92.35%）；手術(shù)部位：左側(cè)96例（48.98%）、右側(cè)94例（47.96%）、雙側(cè)6例（3.06%）；水腫持續(xù)時(shí)間：＜12個(gè)月103例（52.55%）、12～24個(gè)月51例（26.02%）、＜24個(gè)月42例（21.43%）。

2.2乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者社會(huì)支持、心理彈性、自我管理效能與自我護(hù)理能力的現(xiàn)狀及相關(guān)性被調(diào)查的196例乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者社會(huì)支持量表總分為（36.80±7.79）分，各維度得分分別為：客觀支持（9.57±2.31）分、主觀支持（19.32±4.61）分、對(duì)支持的利用度（7.89±1.57）分；心理彈性量表總分為（48.99±17.78）分，各維度得分分別為：堅(jiān)韌（24.85±8.86）分、力量（16.10±6.61）分、樂觀（8.04±2.65）分；癌癥自我管理效能感量表總分為（87.25±16.02）分，各維度得分分別為：正性態(tài)度（45.93±9.88）分、自我減壓（32.51±4.40）分、自我決策（8.81±2.38）分；自我護(hù)理能力量表總分為（106.76±22.11）分，各維度得分分別為：自我護(hù)理技能（24.66±5.51）分、自我護(hù)理責(zé)任感（15.93±6.02）分、自我概念（18.60±4.53）分、健康知識(shí)（47.56±6.96）分。Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示：乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者社會(huì)支持、心理彈性、自我管理效能均與其自我護(hù)理能力呈正相關(guān)（r=0.587，P＜0.01；r=0.612，P＜0.01；r=0.412，P＜0.05）；社會(huì)支持與心理彈性及自我管理效能呈正相關(guān)（r=0.453，P＜0.01；r=0.664，P＜0.05）；心理彈性與自我管理效能呈正相關(guān)（r=0.432，P＜0.01）。

2.3心理彈性和自我管理效能在乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者社會(huì)支持與自我護(hù)理能力間的鏈?zhǔn)街薪樾?yīng)本研究以社會(huì)支持為外因潛變量，心理彈性、自我管理效能及自我護(hù)理能力為內(nèi)因潛變量進(jìn)行測(cè)量，建立結(jié)構(gòu)方程模型，見圖1。運(yùn)用最大似然估計(jì)法對(duì)結(jié)構(gòu)方程模型進(jìn)行擬合，根據(jù)修正指數(shù)對(duì)預(yù)設(shè)模型進(jìn)行修正，最終擬合結(jié)果如下：卡方自由度比值（χ2/df）=1.727，擬合優(yōu)度指數(shù)（GFI）=0.913，修正的擬合優(yōu)度指數(shù)（AGFI）=0.924，標(biāo)準(zhǔn)化擬合指數(shù)（NFI）=0.969，增值適配指數(shù)（IFI）=0.936，比較擬合指數(shù)（CFI）=0.951，近似誤差均方根（RMSEA）=0.038，其中χ2/df＜3，RMSEA＜0.08，其他指標(biāo)均＞0.9，說明模型擬合度良好。中介效應(yīng)分析顯示，乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者社會(huì)支持對(duì)自我護(hù)理能力的中介效應(yīng)成立，總的中介效應(yīng)為0.799（P＜0.01），其中心理彈性的特定中介效應(yīng)占73.84%（0.590/0.799），自我管理效能的特定中介效應(yīng)占6.76%（0.054/0.799），心理彈性與自我管理效能在社會(huì)支持和自我護(hù)理能力間的鏈?zhǔn)街薪樾?yīng)占19.40%（0.155/0.799），見表1。

3 討論

3.1乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者自我護(hù)理能力處于中等水平本研究結(jié)果顯示，被調(diào)查的196例乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者自我護(hù)理能力總分為（106.76±22.11）分，處于中等水平，與劉紅等[13]的研究結(jié)果一致。乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者自我護(hù)理能力不足，可能與其自我護(hù)理意識(shí)不強(qiáng)，對(duì)醫(yī)護(hù)人員過分依賴及缺乏相關(guān)護(hù)理技能培訓(xùn)等有關(guān)。建議醫(yī)護(hù)人員采用賦能理論教育等方式，幫助患者提升自主管理疾病的信心，激發(fā)自我護(hù)理責(zé)任感，消除自我負(fù)性認(rèn)知，擺脫對(duì)醫(yī)護(hù)人員的過分依賴心理。此外，建議結(jié)合患者個(gè)人特點(diǎn)，提供多元化、針對(duì)性的健康指導(dǎo)，指導(dǎo)方式可以選擇圖片、視頻、語音等，指導(dǎo)內(nèi)容包括乳腺癌疾病及相關(guān)上肢淋巴水腫等并發(fā)癥的理論知識(shí)和居家徒手淋巴引流及彈力袖套佩戴等自我護(hù)理技能，以切實(shí)提高患者自我護(hù)理能力。乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者自我護(hù)理能力水平的高低可以直接影響疾病的預(yù)后及生活質(zhì)量水平[14]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，乳腺癌患者術(shù)后生存率逐年提升，醫(yī)護(hù)工作者要重視患者的自我護(hù)理能力并及時(shí)給予針對(duì)性的干預(yù)措施。

3.2乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者社會(huì)支持、心理彈性、自我管理效能及自我護(hù)理能力呈正相關(guān)本研究結(jié)果顯示，乳腺癌術(shù)后淋巴水腫患者的社會(huì)支持與自我護(hù)理能力呈正相關(guān)（P＜0.01），與潘莉等[15]的研究結(jié)果一致，即患者的社會(huì)支持水平越高，其自我護(hù)理能力越強(qiáng)。社會(huì)支持是指?jìng)€(gè)體受到的外界物質(zhì)和精神等的幫助與支持，醫(yī)護(hù)人員作為為患者提供疾病支持的主要群體，其對(duì)患者的社會(huì)支持程度越高，患者的自我護(hù)理能力越強(qiáng)[16]。因此，針對(duì)乳腺癌術(shù)后淋巴水腫患者，醫(yī)護(hù)人員要給予患者疾病相關(guān)支持，并創(chuàng)造機(jī)會(huì)為患者提供其他社會(huì)支持，如舉辦科普講座、提供心理輔導(dǎo)、舉行病友聯(lián)誼或病友會(huì)等。心理彈性與自我護(hù)理能力呈正相關(guān)（P＜0.01），與劉太芳等[17]的研究結(jié)果一致，即患者積極面對(duì)困難的心理能力越強(qiáng)，其自我護(hù)理能力越高。心理彈性是指?jìng)€(gè)體面對(duì)重大創(chuàng)傷時(shí)的心理適應(yīng)過程，是一種相對(duì)積極的應(yīng)對(duì)狀態(tài)，心理彈性高的患者面對(duì)疾病時(shí)會(huì)產(chǎn)生更大的信心與力量，能積極利用身邊的資源去解決問題[18]。有研究表示，社會(huì)支持是心理彈性的外部保護(hù)因素[19]，有效的社會(huì)支持可以幫助患者獲得解決問題的信息與途徑，增加患者交流及傾訴的機(jī)會(huì)。醫(yī)護(hù)人員要善于調(diào)動(dòng)患者的積極心理因素，幫助患者克服焦慮、沮喪等負(fù)面心理情緒，提高其心理彈性水平，進(jìn)而增加患者的自我護(hù)理能力。自我管理效能與自我護(hù)理能力呈正相關(guān)（P＜0.05），與Lee等[20]的研究結(jié)果一致，即患者自我管理效能感越強(qiáng)，其自我護(hù)理能力越好。自我管理效能是個(gè)體對(duì)自我管理和自我護(hù)理能力的感知，患者自我管理效能感越高則主觀能動(dòng)性越強(qiáng)，完成自我護(hù)理目標(biāo)及任務(wù)的情況越好[21]。醫(yī)護(hù)人員可以通過專業(yè)強(qiáng)化培訓(xùn)及心理疏導(dǎo)，培養(yǎng)患者形成自我護(hù)理概念，增強(qiáng)自我護(hù)理的信心，從而提高疾病自我護(hù)理能力。

3.3心理彈性、自我管理效能在乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者社會(huì)支持與自我護(hù)理能力間的鏈?zhǔn)街薪樾?yīng)分析本研究結(jié)果顯示，社會(huì)支持能正向預(yù)測(cè)患者心理彈性（β=0.939，P＜0.01），同時(shí)心理彈性也能正向預(yù)測(cè)患者自我護(hù)理能力（β=0.628，P＜0.01），心理彈性在社會(huì)支持和自我護(hù)理能力間的中介效應(yīng)成立，效應(yīng)值為0.590（P＜0.01），占總間接效應(yīng)的73.84%；社會(huì)支持能正向預(yù)測(cè)患者自我管理效能（β=0.238，P＜0.01），自我管理效能也能正向預(yù)測(cè)患者的自我護(hù)理能力（β=0.227，P＜0.01），自我管理效能在社會(huì)支持和自我護(hù)理能力間的中介效應(yīng)成立，效應(yīng)值為0.054（P＜0.01），占總間接效應(yīng)的6.76%；此外，心理彈性與自我管理效能在社會(huì)支持與自我護(hù)理能力間的鏈?zhǔn)街薪樾?yīng)成立，效應(yīng)值為0.155（P＜0.01），占總間接效應(yīng)的19.40%。社會(huì)支持對(duì)自我護(hù)理能力通過心理彈性及自我管理效能這兩個(gè)中介因素進(jìn)行間接影響，社會(huì)支持可以促進(jìn)患者心理彈性水平的提升，幫助患者建立正確對(duì)待疾病的意識(shí)，增強(qiáng)應(yīng)對(duì)疾病的信心，從而影響患者的自我護(hù)理能力；社會(huì)支持也可以直接影響患者自我管理效能，幫助患者確定正性態(tài)度、提升自我減壓及自我決策能力來影響患者的自我護(hù)理能力。因此，醫(yī)護(hù)人員除直接給予患者相關(guān)醫(yī)療服務(wù)外，還應(yīng)聯(lián)合社區(qū)及家庭，建立長久、穩(wěn)定的服務(wù)體系，全方位地給予患者疾病自我護(hù)理知識(shí)及技能培訓(xùn)，給予患者足夠的社會(huì)支持；關(guān)注患者心理彈性及自我管理效能，通過正念減壓法等來幫助患者緩解焦慮等負(fù)性心理情緒，增強(qiáng)其心理彈性水平，提升創(chuàng)傷應(yīng)對(duì)能力[22]；通過達(dá)標(biāo)互動(dòng)療法等幫助患者確信自身能力水平，鞏固自我護(hù)理概念，激發(fā)自我護(hù)理行為沖動(dòng)，持續(xù)提高患者自我管理效能水平[23]。

4 小結(jié)

乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者自我護(hù)理能力處于中等水平，有待進(jìn)一步提高。心理彈性、自我效能在社會(huì)支持與自我護(hù)理能力中的鏈?zhǔn)街薪樾?yīng)成立。醫(yī)護(hù)人員在關(guān)注患者社會(huì)支持的同時(shí)，還應(yīng)注重對(duì)患者心理彈性和自我管理效能的評(píng)估，通過提高患者心理彈性及自我管理效能來進(jìn)一步提升其自我護(hù)理能力。