梁瑞杰，田燕華，姚佳慧，賈 蕓

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院，上海200127）

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人們生活水平大幅度提升，糖尿病已經(jīng)成為全球性的公共衛(wèi)生問題。作為世界人口大國，我國居民糖尿病發(fā)病現(xiàn)況不容樂觀，呈逐年上升趨勢(shì)，且以2型糖尿病為主[1]。據(jù)2015—2017年的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國18歲及以上人群糖尿病患病率約為11.2%[2]。2型糖尿病患者胰島素分泌不足會(huì)影響鈣沉淀[3-4]，同時(shí)血糖控制不佳又會(huì)抑制骨形成，從而誘發(fā)骨質(zhì)疏松[5]。糖尿病性骨質(zhì)疏松（dia?betic osteoporosis，DOP）是一種全身性、代謝性骨病，容易引發(fā)骨折造成患者功能障礙，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，也是致殘率最高的糖尿病并發(fā)癥之一[6]。目前，國內(nèi)關(guān)于骨質(zhì)疏松的研究多聚焦在中老年人和圍絕經(jīng)期婦女[7-9]，對(duì)糖尿病患者的研究相對(duì)較少。因此，本研究旨在調(diào)查2型糖尿病患者骨質(zhì)疏松發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及其對(duì)骨質(zhì)疏松癥的認(rèn)知現(xiàn)狀，以指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員為患者制訂針對(duì)性的健康教育策略。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象采用便利抽樣法，選取2018年4月至2019年1月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院內(nèi)分泌科門診就診的2型糖尿病患者102例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；②年齡40～90歲；③具有基本的閱讀和書寫能力；④自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重精神疾病或精神疾病家族史；②嚴(yán)重智力或認(rèn)知障礙；③糖尿病急性并發(fā)癥和慢性并發(fā)癥急性發(fā)作期；④伴有心、肺、肝、腎等臟器功能衰竭。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具

1.2.1.1一般資料調(diào)查表由研究者自行設(shè)計(jì)，主要包括患者年齡、性別、文化程度、糖尿病病程、空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、有無服用補(bǔ)鈣保健品、骨折史、骨質(zhì)疏松家族史以及是否接受過相關(guān)健康教育。根據(jù)中國2型糖尿病防治指南（2020年版）[1]，空腹血糖＜7 mmol/L、餐后2 h血糖＜10 mmol/L、糖化血紅蛋白＜7%視為血糖控制達(dá)標(biāo)。

1.2.1.2骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)1min測(cè)試題該測(cè)試題是國際骨質(zhì)疏松癥基金會(huì)推薦的簡(jiǎn)易骨質(zhì)疏松初篩工具，主要包括父母髖部骨折史、個(gè)人骨折史、使用激素史、身高有無變矮、吸煙、飲酒、有無腹瀉、女性月經(jīng)史（是否45歲前絕經(jīng)，除懷孕外是否曾有過連續(xù)1年以上沒有月經(jīng)）和男性性功能狀態(tài)10個(gè)條目[11]。由患者自行填寫，回答“是”計(jì)1分，“否”計(jì)0分，總分0～10分，得分≥1說明被測(cè)試者存在骨質(zhì)疏松發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，得分越高，骨質(zhì)疏松發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高。

1.2.1.3FRAX骨折風(fēng)險(xiǎn)測(cè)評(píng)系統(tǒng)該測(cè)評(píng)系統(tǒng)是WHO推薦的骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)簡(jiǎn)易工具，可用于計(jì)算未來10年主要部位骨質(zhì)疏松性骨折和髖部骨折的發(fā)生概率[12]。在系統(tǒng)中錄入患者的性別、年齡、身高、體質(zhì)量、既往骨折史、父母髖部骨折史、當(dāng)前是否吸煙、是否服用腎上腺皮質(zhì)激素、每日飲酒量≥3個(gè)單位、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎史以及繼發(fā)性骨質(zhì)疏松因素（如甲狀腺功能亢進(jìn)、提早絕經(jīng)等），系統(tǒng)將自動(dòng)計(jì)算出患者未來10年骨質(zhì)疏松性骨折和髖部骨折的發(fā)生概率。

1.2.1.42型糖尿病患者骨質(zhì)疏松疾病知識(shí)調(diào)查問卷該問卷由研究者在參考相關(guān)文獻(xiàn)[13-14]的基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)，在前期預(yù)調(diào)查基礎(chǔ)上經(jīng)內(nèi)分泌專家測(cè)評(píng)內(nèi)容效度后確定各條目內(nèi)容，主要用于評(píng)估2型糖尿病患者對(duì)骨質(zhì)疏松的認(rèn)知水平。問卷共22個(gè)條目，主要內(nèi)容包括骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素、預(yù)防、臨床表現(xiàn)以及糖尿病與骨質(zhì)疏松的關(guān)系等。問卷由患者自行填寫，回答“對(duì)”計(jì)1分、“錯(cuò)”計(jì)0分?？偡?～22分，得分越高說明患者對(duì)骨質(zhì)疏松的認(rèn)知水平越高。該問卷的Cron?bach’sα系數(shù)為0.786，內(nèi)容效度指數(shù)為0.924。

1.2.2調(diào)查方法由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員進(jìn)行資料收集，調(diào)查前采用統(tǒng)一指導(dǎo)語向研究對(duì)象解釋本次調(diào)查的目的、方法及意義。問卷當(dāng)場(chǎng)收回，調(diào)查員仔細(xì)核對(duì)有無遺漏，如有遺漏及時(shí)向患者核實(shí)補(bǔ)全。本次調(diào)查共發(fā)放問卷106份，回收有效問卷102份，問卷有效回收率96.23%。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述；采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或單因素方差分析；以P＜0.05視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.12型糖尿病患者骨質(zhì)疏松發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及骨折發(fā)生概率被調(diào)查的102例2型糖尿病患者骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)1 min測(cè)試得分0～5分，平均得分為（1.11±1.17）分，其中有60例患者得分≥1分，骨質(zhì)疏松發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)為58.82%。FRAX骨折風(fēng)險(xiǎn)測(cè)評(píng)系統(tǒng)測(cè)評(píng)結(jié)果顯示，未來10年2型糖尿病患者主要部位骨質(zhì)疏松性骨折和髖部 骨 折 的 發(fā) 生 概 率 分 別 為（6.65±5.37）%、（2.97±3.89）%。

2.22型糖尿病患者骨質(zhì)疏松疾病認(rèn)知現(xiàn)狀被調(diào)查的102例2型糖尿病患者骨質(zhì)疏松疾病知識(shí)調(diào)查問卷得分為2～22分，平均得分為（14.34±4.37）分，處于中等偏高水平。其中，骨質(zhì)疏松的治療會(huì)影響血糖控制、使用降糖藥會(huì)影響骨密度、骨質(zhì)疏松可以遺傳、使用胰島素治療糖尿病會(huì)使骨折風(fēng)險(xiǎn)增高、絕經(jīng)后雌激素替代治療有助于預(yù)防骨質(zhì)疏松5個(gè)條目得分率最低。

2.3不同特征2型糖尿病患者骨質(zhì)疏松發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、骨折發(fā)生概率及骨質(zhì)疏松認(rèn)知情況比較本研究結(jié)果顯示，女性、病程長、服用過補(bǔ)鈣保健品的2型糖尿病患者骨質(zhì)疏松發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、未來10年主要部位骨質(zhì)疏松性骨折及髖部骨折發(fā)生概率更高（P均＜0.05）；年齡≥60歲的患者未來10年主要部位骨質(zhì)疏松性骨折及髖部骨折發(fā)生概率更高（P＜0.05）；有骨折史及骨質(zhì)疏松家族史的患者骨質(zhì)疏松發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、未來10年主要部位骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率更高（P＜0.05）。文化程度越高、有骨質(zhì)疏松家族史的患者對(duì)骨質(zhì)疏松的認(rèn)知水平越高（P＜0.05），詳見表1。

3 討論

3.12型糖尿病患者骨質(zhì)疏松發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)處于較高水平隨著糖尿病確診人數(shù)的不斷增加，糖尿病性骨質(zhì)疏松癥已成為糖尿病患者較為常見的并發(fā)癥之一，有研究發(fā)現(xiàn)約1/3的糖尿病患者可診斷為骨質(zhì)疏松[3,15]。本研究結(jié)果顯示，有58.82%的2型糖尿病患者存在骨質(zhì)疏松陽性指征，由此表明，2型糖尿病患者骨質(zhì)疏松發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)處于較高水平，其中女性為高危人群，與應(yīng)大文等[3]、甘露等[16]的研究結(jié)果一致，這可能與絕經(jīng)女性體內(nèi)雌激素水平變化有關(guān)[17]。本研究結(jié)果還顯示，骨質(zhì)疏松發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與糖尿病病程、服用補(bǔ)鈣保健品和骨質(zhì)疏松家族史等有關(guān)，與國內(nèi)其他學(xué)者[18-20]的研究結(jié)果一致，這可能與糖尿病病程延長對(duì)骨代謝的影響增大、不合理使用補(bǔ)鈣保健品和遺傳等因素有關(guān)。此外，既往研究表明，2型糖尿病患者血糖控制不佳會(huì)增加骨質(zhì)疏松的發(fā)病率[21]。本研究調(diào)查的2型糖尿病患者血糖控制情況不容樂觀，空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白控制達(dá)標(biāo)者較少，且多數(shù)患者未定期監(jiān)測(cè)。因此，糖尿病健康教育和管理者應(yīng)加強(qiáng)疾病預(yù)防及知識(shí)宣講，提高患者自我管理能力，加強(qiáng)其門診隨訪及定期監(jiān)測(cè)血糖指標(biāo)的依從性，尤其是老年女性患者。骨質(zhì)疏松起病隱匿，臨床工作中應(yīng)適時(shí)增加簡(jiǎn)易骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，以期做到糖尿病性骨質(zhì)疏松的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，有效延緩嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。

3.22型糖尿病患者未來發(fā)生骨折的概率不容樂觀隨著糖尿病病程的不斷發(fā)展，其慢性并發(fā)癥的發(fā)生越來越多。作為一種全身性、代謝性骨病，糖尿病骨質(zhì)疏松已成為嚴(yán)重影響老年糖尿病患者生活質(zhì)量的常見并發(fā)癥之一。意大利一項(xiàng)調(diào)查研究顯示，2006—2010年糖尿病的發(fā)病率約為6.5%，其中有21.1%的患者伴發(fā)骨質(zhì)疏松性骨折[22]。糖尿病性骨質(zhì)疏松患者一旦發(fā)生骨折，極易并發(fā)各種并發(fā)癥，甚至引起致殘或致死[15]。FRAX是一種不需要昂貴復(fù)雜儀器就能幫助臨床醫(yī)師做出治療決策的簡(jiǎn)易方法，在骨質(zhì)疏松及脆性骨折領(lǐng)域的應(yīng)用愈加廣泛和重要[23-24]。本研究采用FRAX對(duì)2型糖尿病患者進(jìn)行測(cè)量，結(jié)果顯示2型糖尿病患者未來10年主要部位骨質(zhì)疏松性骨折和髖部骨折的發(fā)生概率分別為（6.65±5.37）%、（2.97±3.89）%，其中性別、年齡、病程都是其影響因素，與既往研究結(jié)果一致[25-26]。本研究還顯示，既往有骨折史、有骨質(zhì)疏松家族史和服用補(bǔ)鈣保健品的患者發(fā)生骨折的概率更高。因此，臨床醫(yī)師及護(hù)理管理者應(yīng)對(duì)病程長、高齡、女性、有骨質(zhì)疏松家族史和骨折史的2型糖尿病患者加強(qiáng)骨折發(fā)生概率評(píng)估，必要時(shí)對(duì)有高風(fēng)險(xiǎn)人群建議予以進(jìn)一步骨密度測(cè)量，以期做到糖尿病性骨質(zhì)疏松的早期預(yù)防和診斷。此外，指導(dǎo)患者不要盲目使用補(bǔ)鈣保健品，以免引起不必要的不良后果。

3.32型糖尿病患者骨質(zhì)疏松認(rèn)知水平有待進(jìn)一步提高骨質(zhì)疏松作為一種具有隱匿性和可預(yù)防性的慢性疾病，現(xiàn)尚無理想有效的治療方法，但通過提高民眾的預(yù)防和自我保健意識(shí)能有效延緩疾病進(jìn)展。因此，通過提高糖尿病患者，尤其是骨質(zhì)疏松高風(fēng)險(xiǎn)患者對(duì)疾病的認(rèn)知，對(duì)于預(yù)防和降低糖尿病性骨質(zhì)疏松的發(fā)生、減少或延緩骨折發(fā)生的概率和時(shí)間，以及提高患者生活質(zhì)量具有重要促進(jìn)意義?？v觀國內(nèi)外研究，就糖尿病患者骨質(zhì)疏松認(rèn)知水平相關(guān)研究甚少，多以社區(qū)中老年人或絕經(jīng)后婦女為研究對(duì)象，且其認(rèn)知現(xiàn)狀不容樂觀[27-28]。本研究結(jié)果顯示，被調(diào)查的102例2型糖尿病患者中骨質(zhì)疏松認(rèn)知得分為（14.34±4.37）分，整體水平尚可，稍高于欒雪芳等[29]的研究結(jié)果，這可能與本次研究選取的調(diào)查對(duì)象整體文化程度稍高、問卷內(nèi)容通俗易懂有關(guān)。通過分析每個(gè)條目得分的構(gòu)成比發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病患者對(duì)涉及飲食、不良生活行為習(xí)慣和預(yù)防保健等相關(guān)知識(shí)掌握程度較好，與既往相關(guān)研究[27-28]結(jié)果一致，但涉及內(nèi)分泌或激素水平與骨質(zhì)疏松的關(guān)系、糖尿病治療與骨質(zhì)疏松治療彼此影響等相關(guān)知識(shí)了解較差，與宮安萍等[30]、金煒婷等[31]等的研究結(jié)果一致，這可能與門診或社區(qū)醫(yī)護(hù)人員對(duì)糖尿病性骨質(zhì)疏松的宣教相對(duì)欠缺，調(diào)查對(duì)象未能有效獲得相關(guān)專業(yè)知識(shí)有關(guān)[32]。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，文化程度越高，患者對(duì)骨質(zhì)疏松的認(rèn)知得分越高，這可能與文化程度較高的患者可通過報(bào)紙、雜志或電視等多途徑獲取疾病知識(shí)，而在互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代，其獲取知識(shí)的途徑更多，接受新鮮事物和新知識(shí)的能力更強(qiáng)有關(guān)。另外，有骨質(zhì)疏松家族史的患者認(rèn)知得分高于無家族史患者，這可能與其家屬接受過骨質(zhì)疏松相關(guān)治療，對(duì)疾病有一定了解有關(guān)。另有研究表明，健康教育和護(hù)理干預(yù)能有效提高患者對(duì)骨質(zhì)疏松的認(rèn)知，促進(jìn)患者養(yǎng)成良好的行為習(xí)慣[33]。因此，加強(qiáng)對(duì)相關(guān)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，提高其疾病知識(shí)掌握程度，并根據(jù)患者特點(diǎn)采用恰當(dāng)?shù)慕】到逃绞剑嗅槍?duì)性地強(qiáng)化對(duì)文化程度低、無骨質(zhì)疏松家族史患者的健康教育，對(duì)提高患者對(duì)糖尿病性骨質(zhì)疏松的認(rèn)識(shí)，進(jìn)而采取有效措施預(yù)防和控制骨質(zhì)疏松的發(fā)生和發(fā)展有重要意義。

4 小結(jié)

為有效減少2型糖尿病患者骨質(zhì)疏松發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)糖尿病患者骨質(zhì)疏松相關(guān)知識(shí)的健康教育，并將其早期篩查納入糖尿病日常管理中，實(shí)現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療。本次調(diào)查采用便利抽樣法，且樣本量較少，建議在今后的研究中改善抽樣方法，進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行更深入的研究。