薛露莎，蓋瓊艷，李 萍

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇 南京210008）

前列腺癌是最常見(jiàn)的男性惡性腫瘤之一，至少有80%的患者會(huì)發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，且一旦發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，將會(huì)引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，不僅影響患者生活質(zhì)量，也會(huì)增加其病死率[1-3]。前列腺癌骨轉(zhuǎn)移患者并發(fā)癥多、病情變化快，需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同參與。目前，為提高患者生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存期，患者多以姑息治療為主。2019年7月，我院收治1例前列腺癌骨轉(zhuǎn)移脊髓壓迫合并截癱的患者，經(jīng)過(guò)20 d的積極治療和護(hù)理，患者最終順利出院。現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料患者男，72歲，4月前在我院行前列腺穿刺活檢術(shù)，術(shù)后病理提示前列腺腺癌，Gleason評(píng)分4+4=8，WHO/ISUP分級(jí)分組4/5，每月來(lái)我院予帕米膦酸二鈉靜脈滴注以預(yù)防骨事件治療。2019年7月23日，患者因“后腰部及兩肋疼痛1周，自覺(jué)左手食指、中指及無(wú)名指有麻木感，雙下肢感覺(jué)消失，無(wú)法移動(dòng)”來(lái)我院就診，擬“前列腺癌骨轉(zhuǎn)移脊髓壓迫合并截癱”收治入院。

1.2治療及轉(zhuǎn)歸患者入院時(shí)意識(shí)清醒，精神欠佳，生命體征平穩(wěn)。查體：臍部以下感覺(jué)減退、鞍區(qū)感覺(jué)喪失、雙下肢肌力0級(jí)、病理及生理反射未引出、雙足下垂。進(jìn)一步進(jìn)行全面評(píng)估：Barthel指數(shù)5分，Braden評(píng)分9分，后腰部及兩肋刺痛較明顯，晚間無(wú)法入睡，視覺(jué)模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scale，VAS）疼痛評(píng)分為7分。入院后行同位素全身骨掃描檢查，結(jié)果顯示：全身多發(fā)骨病變。全脊柱MRI檢查顯示：頸胸腰骶椎體多發(fā)異常信號(hào)，考慮發(fā)生骨轉(zhuǎn)移；胸椎部分節(jié)段脊髓受壓，髓內(nèi)信號(hào)欠均勻。入院后，遵醫(yī)囑予口服鹽酸羥考酮緩釋片減輕疼痛，效果不佳后聯(lián)合氟比洛芬酯注射液、帕米膦酸二鈉進(jìn)行治療；予留置導(dǎo)尿、幫助患者建立規(guī)律的排便習(xí)慣以減少失禁性皮炎的發(fā)生；制訂個(gè)體化的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃并落實(shí)。經(jīng)過(guò)20 d的精心治療和護(hù)理，患者雙下肢肌力恢復(fù)至Ⅰ級(jí)，疼痛控制良好，VAS疼痛評(píng)分降至1～2分，每天爆發(fā)痛發(fā)作1～2次，自述晚間睡眠能維持5 h左右，已建立規(guī)律的排便習(xí)慣，病情平穩(wěn)，并于8月11日順利出院。出院后每個(gè)月進(jìn)行電話隨訪，督促患者堅(jiān)持功能鍛煉，隨訪第6個(gè)月，患者雙下肢肌力恢復(fù)至Ⅱ級(jí)，恢復(fù)效果良好。

2 護(hù)理

2.1成立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，實(shí)施全方位綜合治療護(hù)理患者病情復(fù)雜危重、變化快，為保障其生命安全，在科主任及護(hù)士長(zhǎng)的帶領(lǐng)下成立了由泌尿外科、脊柱外科、疼痛科、心理科及康復(fù)科組成的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)及傷口造口、危重癥專(zhuān)科護(hù)理小組。通過(guò)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的會(huì)診及床邊查房，制訂了詳細(xì)的治療護(hù)理措施。①對(duì)患者病情進(jìn)行持續(xù)全方位評(píng)估：采用美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)和肌力分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[4]每周1次評(píng)估患者神經(jīng)功能狀況，主要包括運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)水平，上肢外展、屈肘及對(duì)抗阻力運(yùn)動(dòng)，下肢感覺(jué)、足趾及直腿抬高運(yùn)動(dòng)等；采用改良Barthel指數(shù)評(píng)定量表每周1次評(píng)估患者日常生活活動(dòng)能力；采用心理痛苦管理篩查工具（Dis?tress Management Screening Measure，DMSM）每周1次評(píng)估患者的心理動(dòng)態(tài)[5]；每班評(píng)估患者疼痛情況；每天采用Braden評(píng)分表評(píng)估患者壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。②制訂個(gè)體化的護(hù)理計(jì)劃：在專(zhuān)科護(hù)理小組的帶領(lǐng)下，全科護(hù)理人員積極參與，為患者制定個(gè)體化、詳盡的護(hù)理計(jì)劃。近期護(hù)理目標(biāo)為規(guī)范管理癌痛、建立規(guī)律的排便習(xí)慣、預(yù)防失禁性皮炎和壓力性損傷、減輕患者及照顧者心理負(fù)擔(dān)、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度；遠(yuǎn)期目標(biāo)為增強(qiáng)患者生活自理能力、改善生活質(zhì)量以及早日重返社會(huì)。③規(guī)范落實(shí)護(hù)理計(jì)劃：根據(jù)護(hù)理部臨床質(zhì)量管理規(guī)范和要求，護(hù)理人員密切觀察患者病情及肢體活動(dòng)情況，重點(diǎn)關(guān)注呼吸功能的變化，觀察膈肌活動(dòng)、呼吸類(lèi)型、咳嗽力量及雙上肢的活動(dòng)情況，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。責(zé)任護(hù)士在護(hù)士長(zhǎng)的帶領(lǐng)下嚴(yán)格進(jìn)行床邊交接班，詳細(xì)記錄護(hù)理文書(shū)，遇特殊病情變化時(shí)重點(diǎn)交接。

2.2嚴(yán)密觀察有無(wú)呼吸抑制，做好急救準(zhǔn)備呼吸功能抑制是頸脊髓損傷最早期的并發(fā)癥之一，也是造成患者死亡的主要原因，醫(yī)護(hù)人員需提高警惕。護(hù)士每班使用改良早期預(yù)警評(píng)分表[6]對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，該量表包括體溫、脈搏、呼吸、收縮壓和意識(shí)5個(gè)方面，共計(jì)14分，當(dāng)單個(gè)條目＞2分或總分≥4分時(shí)需匯報(bào)醫(yī)師；當(dāng)總分＞6分時(shí)，需做好搶救準(zhǔn)備。期間，全科室人員均進(jìn)行應(yīng)急演練，以保證需要搶救時(shí)能進(jìn)行井然有序的搶救。為預(yù)防病情進(jìn)展累及呼吸肌造成呼吸麻痹，床邊備好搶救藥品、物品及設(shè)備，班班清點(diǎn)并定期更換，確保能安全有效的使用?；颊咦≡浩陂g未發(fā)生呼吸功能抑制。

2.3規(guī)范管理骨性癌痛以促進(jìn)患者舒適前列腺癌骨轉(zhuǎn)移患者疼痛感受劇烈，常表現(xiàn)為持續(xù)性鈍痛，且進(jìn)行性加重，夜間尤為明顯，嚴(yán)重影響患者的睡眠及生活質(zhì)量。科室疼痛專(zhuān)科護(hù)理小組成員負(fù)責(zé)患者的癌痛管理工作，主要包括住院期間及出院后持續(xù)、動(dòng)態(tài)、全面地評(píng)估，為患者及其照顧者提供專(zhuān)業(yè)的疼痛管理健康教育等。①全面評(píng)估疼痛的部位、性質(zhì)及持續(xù)時(shí)間，鼓勵(lì)患者采用非藥物療法緩解疼痛，如局部溫毛巾熱敷、涂抹清涼油、全身放松及深呼吸訓(xùn)練；②遵醫(yī)囑予以羥考酮緩釋片10 mg口服，每天2次，指導(dǎo)患者及其照顧者遵醫(yī)囑按時(shí)按量服藥或給藥，使用阿片類(lèi)藥物時(shí)鼓勵(lì)患者進(jìn)食粗纖維食物，預(yù)防便秘[7]。入院第2天，患者VAS疼痛評(píng)分控制在1～2分，每5～6 h會(huì)出現(xiàn)1次爆發(fā)痛，遂聯(lián)合氟比洛芬酯50 mg每天2次靜脈滴注、帕米膦酸二鈉90 mg每天1次靜脈滴注。調(diào)整用藥方案后，患者VAS疼痛評(píng)分控制在1～2分，每天發(fā)作爆發(fā)痛1～2次，患者能夠耐受。此外，邀請(qǐng)患者參加我院疼痛管理座談會(huì)，指導(dǎo)患者下載“317護(hù)”手機(jī)軟件，疼痛專(zhuān)科護(hù)士通過(guò)軟件平臺(tái)向患者推送癌痛健康教育知識(shí)，加強(qiáng)對(duì)患者及照顧者的健康教育，規(guī)范疼痛管理，促進(jìn)患者舒適。

2.4結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理預(yù)防失禁性皮炎及壓力性損傷患者大小便失禁，皮膚長(zhǎng)期暴露在尿液及糞便中，增加了失禁相關(guān)性皮炎(incontinence associated derma?titis，IAD)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理是通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行全面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行有計(jì)劃、有目的系統(tǒng)干預(yù)，將皮膚干預(yù)的內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)化和程序化[8]?；颊呷朐汉笥杞Y(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理，全面評(píng)估其會(huì)陰、臀部、大腿及皮膚褶皺處皮膚及黏膜，觀察有無(wú)紅斑、皮溫升高及破損等癥狀和體征[9-10]。為減少尿液及糞便對(duì)皮膚的刺激，患者入院后即予留置導(dǎo)尿，排便后及時(shí)溫水清洗肛周皮膚及褶皺處，高流量氧氣吹干局部水分，予3M皮膚保護(hù)膜涂抹。采用手指直腸刺激法（digital rectal stimulation，DRS）幫助患者建立規(guī)律的排便習(xí)慣，具體如下：每天早餐后30 min腹部順時(shí)針按摩15～20 min；協(xié)助患者取左側(cè)臥位，操作者戴一次性手套，石蠟油潤(rùn)滑右手食指，輕輕插入肛門(mén)1.5～2個(gè)指節(jié)，指腹沿腸壁360°旋轉(zhuǎn)并按壓腸壁，每組10～15圈，時(shí)間約15～20 s，每天不超過(guò)5組。實(shí)施DRS干預(yù)6 d后，患者每天于指力刺激后排便1次，計(jì)劃外排便1次?；颊唛L(zhǎng)時(shí)間臥床，皮膚彈性下降、對(duì)壓力的敏感性減低，極易發(fā)生局部壓力性損傷。為預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生，將患者臥于硬板床，每2 h翻身1次，身體仰臥時(shí)用三角枕放于足底，防止足下垂，同時(shí)骨隆突處予減壓工具，翻身時(shí)予賽膚潤(rùn)涂抹，每班檢查患者皮膚情況，并認(rèn)真交接。

2.5構(gòu)建個(gè)體化的康復(fù)功能鍛煉方案，提高患者生活質(zhì)量患者入院后，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)共同討論為患者制訂不同時(shí)期的康復(fù)鍛煉方案，包括床上康復(fù)操、輪椅及站立等活動(dòng)訓(xùn)練[11]，以鍛煉關(guān)節(jié)活動(dòng)度和殘損肌力來(lái)提高患者自理能力。

2.5.1初期漸進(jìn)式床上康復(fù)操訓(xùn)練初期康復(fù)操訓(xùn)練以提高肌力為主。①上肢主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：指導(dǎo)患者雙上肢進(jìn)行最大范圍的伸縮和抓握運(yùn)動(dòng)，帶動(dòng)胸大肌和腰背肌產(chǎn)生被動(dòng)收縮和舒張。②下肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：指導(dǎo)家屬用雙手大小魚(yú)際環(huán)形按摩患者雙下肢，由輕到重、由慢到快，協(xié)助關(guān)節(jié)屈伸、內(nèi)收和外展，幅度由小到大，以達(dá)到關(guān)節(jié)最大活動(dòng)限度。③腹部肌肉訓(xùn)練：囑患者仰臥、深呼吸、身體放松，予腹部放置沙袋，反復(fù)訓(xùn)練收縮和放松腹肌。以上3種運(yùn)動(dòng)每天訓(xùn)練2～3次，每次15～30 min。④翻身扶坐訓(xùn)練：入院第5天，患者病情控制良好，即開(kāi)始訓(xùn)練患者翻身，鼓勵(lì)其利用胸大肌帶動(dòng)雙下肢行床上轉(zhuǎn)移以及軀干訓(xùn)練；第7天進(jìn)行無(wú)支撐坐立訓(xùn)練，適當(dāng)增加坐位時(shí)間和次數(shù)。經(jīng)過(guò)康復(fù)訓(xùn)練，患者已從入院時(shí)無(wú)法翻身到可獨(dú)立床上扶坐30 min，可自行在床上刷牙和進(jìn)食。

2.5.2恢復(fù)期指導(dǎo)患者離床活動(dòng)入院第14天，指導(dǎo)患者在床上活動(dòng)的基礎(chǔ)上逐步進(jìn)行離床活動(dòng)。①輪椅與床之間的平移訓(xùn)練：將輪椅放置與床平行并妥善固定，協(xié)助患者取床邊坐位，鼓勵(lì)其利用雙上肢力量完成輪椅轉(zhuǎn)移。②輪椅活動(dòng)訓(xùn)練：指導(dǎo)并鼓勵(lì)患者練習(xí)室內(nèi)室外移動(dòng)、轉(zhuǎn)彎及上下坡等。③站立：借助輔助器具幫助患者進(jìn)行站立訓(xùn)練。恢復(fù)期離床訓(xùn)練時(shí)需由護(hù)理人員或照顧者陪伴在旁，訓(xùn)練量不宜過(guò)多，逐步加大難度，訓(xùn)練過(guò)程中不斷給予積極反饋。出院前，患者能在護(hù)理人員協(xié)助下完成平移訓(xùn)練，Barthel指數(shù)15分。出院后1個(gè)月隨訪，患者已從出院時(shí)的床椅轉(zhuǎn)移過(guò)渡到可自行在室內(nèi)外進(jìn)行簡(jiǎn)單的輪椅活動(dòng)。

2.6重視患者及其照顧者心理負(fù)擔(dān)，給予人文關(guān)懷患者既往發(fā)生前列腺癌，此次為骨轉(zhuǎn)移住院，且有脊髓壓迫導(dǎo)致雙下肢截癱，給患者心理帶來(lái)沉重打擊，積極的心理疏導(dǎo)十分重要。

2.6.1予以積極的心理引導(dǎo)以減輕患者心理痛苦專(zhuān)業(yè)的心理咨詢師為患者提供心理疏導(dǎo)?；颊咂鸪醭只乇軕B(tài)度，通過(guò)心理咨詢師不斷的引導(dǎo)，我們了解到患者對(duì)自身疾病的想法，引導(dǎo)其正向思考“如果你能配合治療，你的病情會(huì)有所緩解”“如果你能堅(jiān)持每天康復(fù)鍛煉，你就會(huì)有進(jìn)步”，不斷的鼓勵(lì)患者，給予充分的肯定。通過(guò)不斷開(kāi)導(dǎo)，入院第7天，患者心理痛苦評(píng)分由入院時(shí)的7分降至3分，能積極配合治療和康復(fù)訓(xùn)練。

2.6.2重視照顧者心理負(fù)擔(dān)并提供支持患者生活自理能力為重度依賴，需要家庭成員長(zhǎng)期提供照顧。該患者的長(zhǎng)期照顧者是其兒子，患者突如其來(lái)的病情變化、繁重的照顧任務(wù)給照護(hù)者的身心都帶來(lái)極大挑戰(zhàn)。護(hù)士在進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)，鼓勵(lì)其共同參與，并及時(shí)告知其患者病情，教會(huì)其正確照護(hù)患者的技能。在其他家屬探病的間隙，告知他們共同照顧對(duì)提高患者康復(fù)效果的重要性。通過(guò)醫(yī)護(hù)人員的心理疏導(dǎo)，家屬的焦慮情緒也有所緩解。

2.7利用“互聯(lián)網(wǎng)＋護(hù)理服務(wù)”模式為患者提供延續(xù)性護(hù)理出院前，全面評(píng)估患者病情、延續(xù)性護(hù)理服務(wù)需求、家庭照顧能力及居家環(huán)境等。通過(guò)“317護(hù)”平臺(tái)繼續(xù)向患者推送疾病相關(guān)知識(shí)，并告知患者及其家屬康復(fù)鍛煉的重要性。將患者及其主要照顧者拉入泌尿外科前列腺癌骨轉(zhuǎn)移微信群，該微信群中有專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)人員，可線上及時(shí)解答患者出院康復(fù)過(guò)程中遇到的各種問(wèn)題。此外，告知患者及其照顧者我院已經(jīng)實(shí)施“互聯(lián)網(wǎng)＋護(hù)理服務(wù)”模式，該模式運(yùn)行團(tuán)隊(duì)由我院護(hù)理部、醫(yī)務(wù)處、信息科等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)組成，其中以護(hù)理團(tuán)隊(duì)為主?；颊呖梢酝ㄟ^(guò)微信小程序搜索“互聯(lián)網(wǎng)＋護(hù)理”，該程序涵蓋的服務(wù)項(xiàng)目包括專(zhuān)科護(hù)理門(mén)診、社區(qū)護(hù)理、線上咨詢和預(yù)約以及線下上門(mén)服務(wù)，操作簡(jiǎn)便，可充分滿足患者需求。通過(guò)以上延續(xù)性護(hù)理服務(wù)模式的實(shí)施，為患者提供了院內(nèi)院外一體化的服務(wù)，不僅減輕了照顧者的照護(hù)負(fù)擔(dān)，也降低了交通成本，滿足了患者及其照顧者的需求，提高了滿意度。

3 小結(jié)

前列腺癌骨轉(zhuǎn)移脊髓壓迫致雙下肢截癱如不積極處理，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量甚至危及生命。本文著重探討了1例前列腺癌骨轉(zhuǎn)移脊髓壓迫致雙下肢截癱患者的護(hù)理，通過(guò)成立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)、嚴(yán)密觀察呼吸功能變化、規(guī)范管理骨性癌痛、結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理、構(gòu)建個(gè)體化康復(fù)功能鍛煉方案、心理護(hù)理及“互聯(lián)網(wǎng)＋護(hù)理服務(wù)”模式的延續(xù)性護(hù)理，調(diào)動(dòng)患者及其照顧者的積極性，及時(shí)有效地解決患者的問(wèn)題，不僅提高了患者的生活質(zhì)量，也提高了護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。