李俊英，張 蘭，江 會(huì)

（同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院，上海201204）

母乳是嬰兒最理想的食物，能促進(jìn)其健康生長(zhǎng)，母乳喂養(yǎng)也是國(guó)際認(rèn)證最佳的嬰兒喂養(yǎng)方式。WHO和聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)均建議嬰兒出生后盡早開(kāi)始母乳喂養(yǎng)，且建議對(duì)出生后6個(gè)月以內(nèi)的嬰兒進(jìn)行純母乳喂養(yǎng)以實(shí)現(xiàn)最佳生長(zhǎng)[1]。WHO指出，2025年出生后6個(gè)月以內(nèi)嬰兒的純母乳喂養(yǎng)率至少應(yīng)提高到50%[2]，但目前大部分國(guó)家遠(yuǎn)低于該目標(biāo)。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，全球只有42%的新生兒在出生后1 h內(nèi)開(kāi)始進(jìn)行母乳喂養(yǎng)[3]，40%的嬰兒在出生后6個(gè)月以內(nèi)得到完全母乳喂養(yǎng)，只有少部分國(guó)家的純母乳喂養(yǎng)率超過(guò)60%[4]，而我國(guó)的純母乳喂養(yǎng)率僅約28%［5］。母乳喂養(yǎng)對(duì)嬰兒和產(chǎn)婦的身心健康有著重要影響，不僅可減少產(chǎn)婦患糖尿病、乳腺癌和卵巢癌的風(fēng)險(xiǎn)[6]，還可降低嬰兒患呼吸道疾病和腹瀉的風(fēng)險(xiǎn)，并可降低嬰兒死亡率[7]。WHO認(rèn)為，未得到母乳喂養(yǎng)的嬰幼兒在兒童和青少年時(shí)期會(huì)出現(xiàn)較高的超重或肥胖率[2]。此外，母乳喂養(yǎng)不充分也會(huì)導(dǎo)致4～5歲的兒童產(chǎn)生行為問(wèn)題[8]。本文對(duì)國(guó)內(nèi)外母乳喂養(yǎng)的分類和相關(guān)干預(yù)措施進(jìn)行綜述，以期為我國(guó)母乳喂養(yǎng)干預(yù)體系的建立提供理論依據(jù)和參考。

1 母乳喂養(yǎng)的分類

1.1國(guó)際母乳喂養(yǎng)的分類

1.1.1聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)關(guān)于母乳喂養(yǎng)的分類聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)根據(jù)母乳在嬰兒食物中所占的量將母乳喂養(yǎng)分為6種類型[9]。①純母乳喂養(yǎng)：只給嬰兒喂養(yǎng)母乳，甚至不喂水，但可以給嬰兒服用滴劑和糖漿，如維生素、礦物質(zhì)和藥物。②幾乎純母乳喂養(yǎng)：指除了母乳，也可給嬰兒喂食維生素、水和果汁，但喂養(yǎng)頻率每天不超過(guò)1～2次，每次不超過(guò)1～2口。③高比例母乳喂養(yǎng)：指母乳占嬰兒食物總量的80%及以上。④中等比例母乳喂養(yǎng)：指母乳占嬰兒食物總量的20%～79%。⑤低比例母乳喂養(yǎng)：指母乳占嬰兒食物總量的20%以下。⑥象征性母乳喂養(yǎng)：指以高度不規(guī)則的時(shí)間間隔進(jìn)行最小吸吮量，且?guī)缀醪惶峁崃康哪溉槲桂B(yǎng)。

1.1.2美國(guó)華盛頓嬰幼兒喂養(yǎng)實(shí)踐共識(shí)中的母乳喂養(yǎng)分類2007年，WHO在美國(guó)華盛頓舉行的嬰幼兒喂養(yǎng)實(shí)踐共識(shí)會(huì)議上將母乳喂養(yǎng)分為5種類型[10]。①純母乳喂養(yǎng)：嬰兒僅接受母乳（包括乳母的乳汁）喂養(yǎng)，沒(méi)有其他任何類型的牛奶或固體攝入，但可包括滴劑、維生素、微量元素以及其他藥物元素的攝入和口服補(bǔ)液治療。②主要母乳喂養(yǎng)：嬰兒喂養(yǎng)的主要營(yíng)養(yǎng)來(lái)源是母乳，但還可以接受液體（水、飲料、果汁）、滴劑或糖漿（維生素、礦物質(zhì)和藥物）的攝入以及口服補(bǔ)液治療。③補(bǔ)充母乳喂養(yǎng)：給予嬰兒部分母乳喂養(yǎng)和部分人工喂養(yǎng)，人工喂養(yǎng)包括牛奶、谷物或其他食物。④母乳喂養(yǎng)：指嬰兒接受母乳（包括擠出的母乳和乳母的乳汁）和其他任何食物或液體（包括動(dòng)物奶和嬰兒配方奶粉）的喂養(yǎng)。⑤奶瓶喂養(yǎng)：用含有橡皮奶頭或奶嘴的奶瓶給嬰兒喂食任何液體（包括母乳）或半固體食物以及其他食物或液體（包括動(dòng)物奶和嬰兒配方奶粉）。

1.1.3根據(jù)哺乳需求度的母乳喂養(yǎng)分類2011年，Mannel基于循證醫(yī)學(xué)提出了哺乳需求度的概念[11]，可根據(jù)哺乳需求度對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行護(hù)理和指導(dǎo)。哺乳需求度劃分為3個(gè)等級(jí)[12]。Ⅰ級(jí)需求度：產(chǎn)婦需要基礎(chǔ)教育和常規(guī)管理，由具備基本母乳喂養(yǎng)知識(shí)和技能的護(hù)理人員照顧。Ⅱ級(jí)需求度：產(chǎn)婦有著更加復(fù)雜的母嬰特征，包括剖宮產(chǎn)、母乳喂養(yǎng)啟動(dòng)延遲、新生兒產(chǎn)傷或者乳汁移出不佳所致的醫(yī)學(xué)補(bǔ)給。住院期間應(yīng)該由1名國(guó)際認(rèn)證的哺乳顧問(wèn)（international board certified lacta?tion consultants，IBCLC）來(lái)照顧，也可由美國(guó)注冊(cè)的哺乳顧問(wèn)（registered lactation consultant，RLC）來(lái)照顧，出院后應(yīng)轉(zhuǎn)介給1名社區(qū)的IBCLC進(jìn)行早期隨訪。Ⅲ級(jí)需求度：產(chǎn)婦有乳房病理性腫脹、乳腺炎、乳房腫脹、誘導(dǎo)泌乳、乳房并發(fā)癥（包括乳房手術(shù)和畸形）、生病或有其他部位手術(shù)指征等特征。嬰兒有收治入嬰兒重癥監(jiān)護(hù)室（neonatal intensive care unit，NICU）、晚期早產(chǎn)兒、多胞胎、高膽紅素血癥、低血糖、先天性畸形、口腔疾患（舌系帶短縮）或運(yùn)動(dòng)功能障礙（肌張力亢進(jìn)或減弱）和體質(zhì)量下降過(guò)多（出院前體重下降幅度大于10%）等特征。產(chǎn)婦需要1名IBCLC進(jìn)行深入、持續(xù)的跟蹤護(hù)理。

1.2國(guó)內(nèi)母乳喂養(yǎng)的分類國(guó)內(nèi)關(guān)于母乳喂養(yǎng)分類的依據(jù)主要來(lái)自于1992年衛(wèi)生部婦幼衛(wèi)生司編寫(xiě)的《母乳喂養(yǎng)培訓(xùn)教材》，將母乳喂養(yǎng)分為純母乳喂養(yǎng)、混合喂養(yǎng)和人工喂養(yǎng)3種類型[13]。①純母乳喂養(yǎng)：除母乳外，不喂給嬰兒任何液體或固體食物；②混合喂養(yǎng)：在母乳喂養(yǎng)的同時(shí)，可喂食其他乳類或者代乳品；③人工喂養(yǎng)：不給予嬰兒母乳喂養(yǎng)，完全用其他乳類或乳品喂養(yǎng)。有研究將純母乳喂養(yǎng)定義為只給嬰兒喂母乳，而不給其他任何的液體和固體食物（包括水），但可以服用維生素或礦物質(zhì)補(bǔ)充劑和藥物滴劑或糖漿[14]。

2 母乳喂養(yǎng)干預(yù)體系

目前，國(guó)內(nèi)外針對(duì)母乳喂養(yǎng)的研究主要集中在影響母乳喂養(yǎng)的因素方面，如產(chǎn)婦受教育程度和職業(yè)、母乳不足、母乳替代品的使用、產(chǎn)婦缺乏相關(guān)知識(shí)和哺乳信心等[15-18]，遇到上述1種或多種困難時(shí)，產(chǎn)婦選擇母乳喂養(yǎng)的頻率就會(huì)降低，甚至停止母乳喂養(yǎng)。因此，如何采取有效措施提高母乳喂養(yǎng)十分重要，現(xiàn)有母乳喂養(yǎng)干預(yù)措施主要包括個(gè)人咨詢、團(tuán)體咨詢、基于社區(qū)的干預(yù)、基于設(shè)施的干預(yù)等。

2.1個(gè)人咨詢個(gè)人咨詢包括通過(guò)上門拜訪或電話支持等形式進(jìn)行一對(duì)一的教育或指導(dǎo)。采用個(gè)性化的咨詢和健康教育，有助于解答產(chǎn)婦對(duì)母乳喂養(yǎng)理論和實(shí)踐方面的困惑，促進(jìn)產(chǎn)婦積極順利地進(jìn)入“母親”角色，擔(dān)負(fù)其責(zé)任和義務(wù)[19]。電話支持無(wú)需上門拜訪就可以為產(chǎn)婦提供母乳喂養(yǎng)教育和支持，是一種高效、方便且低成本的干預(yù)方式，并且通過(guò)日常電話聯(lián)系可以盡早了解產(chǎn)婦所遇到的問(wèn)題，也可幫助醫(yī)療保健提供者盡量避免類似情況的發(fā)生[20]。戴紅霞[21]的研究結(jié)果顯示，護(hù)士住院期間對(duì)圍生期孕產(chǎn)婦進(jìn)行健康教育，在產(chǎn)后6周和3個(gè)月進(jìn)行母乳喂養(yǎng)電話指導(dǎo)聯(lián)合護(hù)理干預(yù)，可有效改善產(chǎn)婦對(duì)嬰兒的喂養(yǎng)態(tài)度，使得其更傾向于選擇母乳喂養(yǎng)。此外，定期為產(chǎn)婦提供母乳喂養(yǎng)支持，可以使其獲得安全感[22]，進(jìn)一步證明了以人為中心的積極電話支持可以促進(jìn)母乳喂養(yǎng)從醫(yī)院到家庭的過(guò)渡。Hoddinott等[23]的研究結(jié)果也顯示，促進(jìn)母乳喂養(yǎng)團(tuán)隊(duì)提供的主動(dòng)電話護(hù)理能有效地改善母乳喂養(yǎng)。

2.2團(tuán)體咨詢團(tuán)體咨詢包括針對(duì)孕產(chǎn)婦或其他家庭成員的健康教育、小組討論、課堂教育等。Noh等[24]的研究結(jié)果表明，從親戚或朋友那里獲得的母乳喂養(yǎng)信息對(duì)產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)有重要促進(jìn)意義。Ramani等[25]的研究結(jié)果也顯示，家庭在實(shí)現(xiàn)最佳純母乳喂養(yǎng)方面起著重要作用，產(chǎn)婦從直系親屬那里獲得純母乳喂養(yǎng)的相關(guān)信息，其會(huì)更容易相信和遵循，該研究也提出必須向整個(gè)家庭提供母乳喂養(yǎng)咨詢，而不僅僅是針對(duì)產(chǎn)婦個(gè)人。此外，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)能否成功在很大程度上取決于其配偶的心理支持、愛(ài)戴以及其對(duì)母乳喂養(yǎng)的態(tài)度[26]。Bich等[27]的研究結(jié)果也顯示，配偶對(duì)純母乳喂養(yǎng)的態(tài)度越積極，其在產(chǎn)前和產(chǎn)后支持并參與產(chǎn)婦純母乳喂養(yǎng)練習(xí)的積極性越高，該研究還建議在社區(qū)教育中鼓勵(lì)配偶支持純母乳喂養(yǎng)。另外，同伴教育在提高產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)中也發(fā)揮著重要作用，可提高產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)意識(shí)和母乳喂養(yǎng)持續(xù)時(shí)間，且能促進(jìn)年輕產(chǎn)婦實(shí)現(xiàn)母乳喂養(yǎng)目標(biāo)[28]。Lumbiganon等[29]研究發(fā)現(xiàn)，懷孕期間的同伴咨詢、泌乳咨詢和母乳喂養(yǎng)教育也可大大延長(zhǎng)產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)的持續(xù)時(shí)間。

2.3基于社區(qū)的干預(yù)基于社區(qū)的干預(yù)是指主要以社區(qū)為中心進(jìn)行的干預(yù)，或?qū)⑾嚓P(guān)干預(yù)措施作為提高認(rèn)知計(jì)劃在整個(gè)社區(qū)內(nèi)進(jìn)行發(fā)布。社區(qū)支持資源通常遵循以下形式：①哺乳專業(yè)人員，向產(chǎn)婦提供臨床管理方面母乳喂養(yǎng)的專業(yè)知識(shí)，如IBCLC；②母乳喂養(yǎng)顧問(wèn)和教育者，向產(chǎn)婦提供母乳喂養(yǎng)相關(guān)支持信息，如母乳喂養(yǎng)機(jī)制、母乳喂養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)以及社會(huì)文化挑戰(zhàn)等；③以志愿人員為基礎(chǔ)的母嬰支持組織，通過(guò)為產(chǎn)婦提供支持、鼓勵(lì)、信息宣傳和教育等幫助產(chǎn)婦實(shí)施母乳喂養(yǎng)，使大眾更好地了解母乳喂養(yǎng)是嬰兒和產(chǎn)婦健康發(fā)展的重要因素，如國(guó)際母乳會(huì)或美國(guó)母乳喂養(yǎng)組織；④社交媒體，包括促進(jìn)母乳喂養(yǎng)團(tuán)體和專業(yè)人士的支持和建議。林少虹等[30]采取產(chǎn)后電話隨訪聯(lián)合社區(qū)護(hù)士上門訪視干預(yù)，產(chǎn)婦產(chǎn)后泌乳量、喂養(yǎng)技巧得到明顯改善，母乳喂養(yǎng)時(shí)間延長(zhǎng)，母乳喂養(yǎng)率提高。此外，建立社區(qū)同伴咨詢計(jì)劃，通過(guò)開(kāi)發(fā)社區(qū)資源鼓勵(lì)和協(xié)助產(chǎn)婦進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，也對(duì)提高母乳喂養(yǎng)率有重要促進(jìn)意義。有研究表明，以社區(qū)為基礎(chǔ)的同伴支持能夠有效地增加純母乳喂養(yǎng)的持續(xù)時(shí)間，特別是對(duì)中低收入國(guó)家的3～6個(gè)月大的嬰兒[31]。也有研究指出[32]，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的社區(qū)女性志愿者組織開(kāi)展基于社區(qū)的同伴咨詢，能更好地促進(jìn)產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)習(xí)慣的養(yǎng)成。Mosher等[33]的研究指出，社區(qū)缺乏哺乳服務(wù)會(huì)降低產(chǎn)婦產(chǎn)后3個(gè)月和6個(gè)月的純母乳喂養(yǎng)率。因此，今后可以探索以社區(qū)為主導(dǎo)的綜合干預(yù)來(lái)提高產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)率。

2.4基于設(shè)施的干預(yù)基于設(shè)施的干預(yù)是指在設(shè)施級(jí)別上所采取的干預(yù)措施，主要包括醫(yī)院、門診診所和私營(yíng)醫(yī)療部門，或醫(yī)療專業(yè)人員通過(guò)電話形式進(jìn)行跟進(jìn)。在公共部門設(shè)施中，專業(yè)醫(yī)護(hù)人員提供的護(hù)理與良好的母乳喂養(yǎng)習(xí)慣呈正相關(guān)[34]。有研究表明,產(chǎn)前護(hù)理和產(chǎn)后護(hù)理與純母乳喂養(yǎng)率顯著相關(guān)，與沒(méi)有進(jìn)行產(chǎn)前護(hù)理訪問(wèn)的母親相比，至少接受過(guò)1次產(chǎn)前訪問(wèn)的產(chǎn)婦在產(chǎn)后1 h內(nèi)和6個(gè)月內(nèi)的母乳喂養(yǎng)率可大幅度提高，其相較于未接受過(guò)產(chǎn)前訪問(wèn)的產(chǎn)婦產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)的純母乳喂養(yǎng)率要高出近2倍，這可能與衛(wèi)生專業(yè)人員在產(chǎn)前護(hù)理訪問(wèn)期間為產(chǎn)婦提供母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)和咨詢有關(guān)[35]。此外，產(chǎn)前產(chǎn)后相結(jié)合的個(gè)性化護(hù)理干預(yù)可提高剖宮產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)知識(shí)水平和母乳喂養(yǎng)滿意度，改善母乳喂養(yǎng)行為，提高純母乳喂養(yǎng)率[36]。Barrera等[37]的研究表明，醫(yī)院支持母乳喂養(yǎng)的政策越完善、實(shí)踐能力越強(qiáng)，院內(nèi)純母乳喂養(yǎng)率越高。建議醫(yī)院通過(guò)改善其生育護(hù)理實(shí)踐和政策以支持母乳喂養(yǎng)。

3 小結(jié)

母乳作為全球公認(rèn)的嬰兒喂養(yǎng)的最佳食品，含有嬰兒所需的幾乎全部營(yíng)養(yǎng)成分，母乳喂養(yǎng)也是預(yù)防疾病和促進(jìn)健康起源的關(guān)鍵環(huán)節(jié),對(duì)保障母嬰身心健康發(fā)展具有重要意義。本文通過(guò)總結(jié)目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于母乳喂養(yǎng)的分類及相關(guān)干預(yù)措施，明確了現(xiàn)階段國(guó)內(nèi)外對(duì)母乳喂養(yǎng)的分類和定義，并且在個(gè)人、團(tuán)體、基于社區(qū)和設(shè)施層面的干預(yù)已有大量研究和發(fā)現(xiàn)。未來(lái)一方面應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)婦及其家庭對(duì)母乳喂養(yǎng)正向態(tài)度的培養(yǎng)，鼓勵(lì)母親參加產(chǎn)前檢查；另一方面可結(jié)合助產(chǎn)士的專業(yè)性和支持作用，并發(fā)揮社區(qū)作用，提高和完善社區(qū)對(duì)母乳喂養(yǎng)的接受、支持和完善等服務(wù)；另外，優(yōu)先考慮促進(jìn)支持母乳喂養(yǎng)的工作和公共場(chǎng)所設(shè)施建設(shè)，以逐步提高母乳喂養(yǎng)率，尤其是純母乳喂養(yǎng)率。