戴蓉丹 徐文斌 劉悅 鐘輝 莊偉*

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常（DDH）是新生兒和嬰幼兒最常見的骨骼肌肉系統(tǒng)疾病之一，全球發(fā)病率為1.5‰～40‰，未及時治愈將會導(dǎo)致嚴(yán)重后遺癥，致殘率顯著升高［1-2］。其治療目標(biāo)是盡早同心圓復(fù)位髖關(guān)節(jié)并保持。不同年齡段DDH治療方法不同，Pavlik吊帶是＜6月齡DDH患兒首選的治療方式，治療成功率為72.1%～95.0%，同時能降低治療過程中股骨頭骨骺缺血性壞死（AVN）的發(fā)生率［3-4］。目前，早期DDH Pavlik吊帶治療失敗的情況依然不少見，影響其療效的主要因素有患者原因和醫(yī)者原因。患者原因包括患兒基礎(chǔ)情況、脫位嚴(yán)重程度和家長依從性等，醫(yī)者原因包括適應(yīng)證的選擇、吊帶佩戴和復(fù)查間隔等。本文回顧Pavlik吊帶治療DDH的最新臨床研究，綜述其療效的主要影響因素，以期為臨床治療選擇提供依據(jù)。

1 性別

女性是DDH發(fā)病的高危因素，有臀位生產(chǎn)史的男性DDH發(fā)病率為1∶594，女性則達(dá)1∶32［5-6］。但在早期DDH的Pavlik吊帶治療上，男性為治療失敗的高?；颊?，合并髖關(guān)節(jié)Ortolani征陽性是Pavlik吊帶治療失敗的獨立危險因素，93%的男性患者在接受Pavlik吊帶治療后仍需尋求其它治療方法［7-8］。另外，男性患者應(yīng)用Pavlik吊帶所需的治療周期似乎比女性更長［9］。

2 年齡

隨著患兒年齡的增長，脫位的髖關(guān)節(jié)內(nèi)外形態(tài)發(fā)育逐漸成熟，但這種成熟是病態(tài)的，會給自發(fā)復(fù)位帶來困難。因此，患兒治療年齡越晚，治療失敗率越高［7］。開始治療年齡＞7周治療成功率降低，＜3周的治療成功率高，＞4月齡是Pavlik吊帶治療早期DDH失敗的危險因素［10-11］。少量研究者持反對觀點，認(rèn)為治療年齡與治療失敗率無相關(guān)［12-13］，但其研究的樣本量均較小，不具有較強說服力。針對治療年齡晚這一危險因素，普及髖關(guān)節(jié)超聲篩查并規(guī)范篩查轉(zhuǎn)診流程是有效的解決手段。另外，臨床發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)輕度不穩(wěn)的患兒有90%可在8周內(nèi)自愈，有96%的超聲病理改變可在6周內(nèi)恢復(fù)正常，針對這種情況建議髖關(guān)節(jié)全脫、半脫，及Ortolani征陽性一經(jīng)確診應(yīng)立即采取治療，髖關(guān)節(jié)輕度不穩(wěn)者給予4周左右的自穩(wěn)時間，Barlow征陽性者可推遲治療至4～6周齡［14-15］。

3 患側(cè)

雙側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位被認(rèn)為是Pavlik吊帶治療失敗的高危因素。KITOH等［16］回顧性研究發(fā)現(xiàn)，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位患兒的治療失敗風(fēng)險較單側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位患兒高出近6倍。固然，也有一些研究者持相反觀點，認(rèn)為單雙側(cè)對療效無明顯影響［17-18］。AARVOLD等［18］研究發(fā)現(xiàn)，吊帶治療早期DDH左側(cè)髖關(guān)節(jié)較右側(cè)更容易獲得成功。

4 髖關(guān)節(jié)脫位嚴(yán)重程度

4.1 臨床體格檢查指征 Ortolani征陽性，為Pavlik吊帶治療失敗的一大危險因素，失敗率為20%～40%［19-20］。NOVAIS等［15］研究發(fā)現(xiàn)，髖關(guān)節(jié)Barlow征陽性（可脫位）、異常發(fā)育、Ortolani征陽性（可復(fù)位）應(yīng)用Pavlik吊帶治療，治療失敗率分別是5%、8%、27%。Ortolani征陰性伴髖關(guān)節(jié)脫位，Pavlik吊帶治療失敗率達(dá)57%，髖關(guān)節(jié)B超檢查股骨頭覆蓋率＜20%的治療失敗率達(dá)100%［20］，對此或許可以采取其它治療手段。外展試驗，適用于＞3月齡DDH患兒，是臨床上最重要體格檢查方法，研究顯示外展試驗＜60°易導(dǎo)致Pavlik吊帶治療失?。?6］。

4.2 超聲指征 在Pavlik吊帶治療早期DDH總成功率73%～95%的情況下，GrafⅢ～Ⅳ型成功率為69%～73.8%［21-24］。Graf Ⅳ型由于脫出的股骨頭壓迫盂唇及軟骨頂，不僅使復(fù)位更加困難，還會導(dǎo)致透明軟骨變性，臼內(nèi)軟組織填塞，盂唇變淺，使復(fù)位維持困難，治療失敗率是Graf Ⅲ型的4倍［8］。另外，α角＜47°，β角過大，盂唇倒置，股骨頭覆蓋率＜20%也易導(dǎo)致治療失?。?1-12］。

4.3 放射學(xué)指征 由于X線對軟骨顯示不佳和髖關(guān)節(jié)超聲檢查的普及，很少有研究觀察患兒治療前放射學(xué)指征與Pavlik吊帶治療成功率的關(guān)系。僅有少量報道提到，股骨頭完全脫位、初始髖臼指數(shù)＞36°，以及股骨近端中點距Y型軟骨連線的垂直距離＜6～7 mm是吊帶治療失敗的危險因素［7，14］。

5 Pavlik吊帶應(yīng)用

5.1 佩戴角度 包括髖關(guān)節(jié)屈曲角度和外展角度。外展角度的控制存在爭議，過度外展是AVN的主要危險因素，然而外展角度過小無法達(dá)到復(fù)位要求，目前臨床一般采用髖外展30°～60°［2］。VAFAEIAN等［25］通過建立正常和異常髖關(guān)節(jié)的有限元分析模型，研究其在髖關(guān)節(jié)屈曲90°的情況下，外展40°、60°、80°時的接觸壓力，發(fā)現(xiàn)隨著外展角度增大，壓力逐漸增大，且壓力還與髖臼和股骨頭形態(tài)有關(guān)。那么，對于髖外展角度范圍的確定，是否還要結(jié)合影像檢查與形態(tài)學(xué)分析，作者認(rèn)為不同分型髖關(guān)節(jié)或許該有不一樣的安全范圍。

5.2 治療持續(xù)時間 Pavlik建議為 “few months”［26］。其它文獻報道的治療持續(xù)時間自21 d至6個月不等［27］，這個范圍衍生出一個問題，髖關(guān)節(jié)復(fù)位后是否還要繼續(xù)佩戴Pavlik吊帶？目前主要存在兩種觀點：①復(fù)位后需要繼續(xù)佩戴吊帶，可以預(yù)防再脫位及促進髖臼發(fā)育；②復(fù)位后無需佩戴吊帶，因為髖臼塑形是由基因決定的，脫位誘導(dǎo)的發(fā)育異常，在復(fù)位后可以自愈。一部分學(xué)者［28-29］建議，在吊帶治療髖關(guān)節(jié)達(dá)到穩(wěn)定后應(yīng)延長佩戴2～3個月；另一部分學(xué)者［30］認(rèn)為，在髖關(guān)節(jié)復(fù)位后，髖臼存在自我發(fā)育的潛力，無須繼續(xù)佩戴吊帶，延長佩戴時間對療效無明顯影響。當(dāng)然，這并不是指在B超檢查下髖關(guān)節(jié)在位后立即停止治療，延長佩戴時間3周并非真的延長治療，而是給松弛的關(guān)節(jié)囊和韌帶一定的恢復(fù)時間，達(dá)到真正的髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定。如果延長佩戴時間與否對療效無影響將明顯縮短應(yīng)用吊帶的治療時間，為患兒及家長減輕負(fù)擔(dān)，提高依從性。但必須認(rèn)識到，患兒開始治療的周（月）齡和髖關(guān)節(jié)脫位程度對治療總時間影響較大［31］。此外，使用吊帶需確保前3～4周內(nèi)髖關(guān)節(jié)即獲得復(fù)位，若未獲得復(fù)位則應(yīng)終止吊帶治療，預(yù)防AVN和Pavlik綜合征的發(fā)生［32］。

5.3 每日佩戴時間 Pavlik吊帶治療過程中，全天24 h佩戴是否必要？傳統(tǒng)治療為全天無間歇佩戴，但這顯然給患兒護理造成巨大困難，家長相對難以遵醫(yī)囑。Ortolani征陽性和Barlow征陽性的患兒一天佩戴23 h與24 h相比，療效并無顯著差異［33-34］，但相關(guān)研究并不多。亦有學(xué)者提出，開始治療時全天24 h佩戴，髖關(guān)節(jié)復(fù)位后佩戴23.5 h/d（30 min洗澡）的方案［35］。

5.4 復(fù)查間隔 傳統(tǒng)建議超聲復(fù)查1次/周，以監(jiān)測吊帶治療的療效。HINES等［33］比較了1次/周，2次/4周，1次/周復(fù)查至復(fù)位后降低復(fù)查頻率三種方案，最后認(rèn)可前3周復(fù)查1次/周之后降低頻率的方案。JUDD等［36］提出應(yīng)用Pavlik吊帶治療2周無效后應(yīng)更換治療方案。因此，前2周復(fù)查1次/周是必要的。NEAL等［34］研究發(fā)現(xiàn)，1次/周與1次/2周復(fù)查對Barlow（+）髖吊帶治療的成功率差異無統(tǒng)計學(xué)意義?？梢?，適當(dāng)延長復(fù)查間隔對療效無明顯影響，又可以減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

5.5 患兒家長遵醫(yī)囑情況 Pavlik吊帶治療DDH要求一天定時佩戴，摘下后重新佩戴，堅持定期復(fù)查，需要患兒家長嚴(yán)格執(zhí)行。治療過程中，由于患兒的情緒抵觸或皮膚過敏等因素，穿衣、洗澡等日常護理的困難等，都會導(dǎo)致家長私自終止治療。給患兒穿著不合適的衣物也會影響療效［37］，因此治療前的宣教也十分重要。最困難的莫過于，摘下吊帶后重新給患兒正確佩戴，MOKTAR等［38］研究發(fā)現(xiàn)，完全未曾接觸過吊帶佩戴的非醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)務(wù)人員同時根據(jù)視頻和模型學(xué)習(xí)Pavlik吊帶佩戴方法，培訓(xùn)后兩組具備將Pavlik吊帶應(yīng)用于臨床的同等能力，并且在1個月后仍保留這種能力，提示通過對患兒家長進行Pavlik吊帶佩戴培訓(xùn)，可以提高Pavlik吊帶治療的效果。

5.6 其它 足部畸形會增加吊帶治療失敗的風(fēng)險，家族史、斜頸、臀位生產(chǎn)史、母體內(nèi)羊水過少等因素對治療效果的影響不明顯［21，32］。

6 小結(jié)

Pavlik吊帶作為臨床上早期DDH應(yīng)用最廣泛的治療方式，在治療過程中失敗的情況依然很常見。對醫(yī)者而言，必須做到正確選擇適應(yīng)證，強調(diào)宣教，規(guī)范佩戴吊帶，合理安排復(fù)查間隔等。而對于本身存在較多吊帶治療危險因素的患兒，如開始治療年齡大，髖脫位嚴(yán)重，男性，雙側(cè)病變等基礎(chǔ)因素，可以在開始就采取其它治療方法。評估患兒高危因素的量化分?jǐn)?shù)表或許可以更準(zhǔn)確地預(yù)計治療成功率，有助于醫(yī)者把握適應(yīng)證。有待大數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析獲得量化評分表。而能優(yōu)化、替代Pavlik吊帶的早期治療方案將是未來DDH研究的重要課題。