肖志堅(jiān)，李超華，孫風(fēng)凡，胡淼鋒，孫奇

跟骨骨折手術(shù)治療早期并發(fā)癥是傷口皮膚壞死、感染及延遲愈合[1-2]，21%患者需再次手術(shù)處理，5%～7%患者發(fā)展成深部感染和骨髓炎[1]，如何保護(hù)術(shù)區(qū)軟組織血運(yùn)，減少術(shù)后并發(fā)癥，是跟骨骨折手術(shù)的重要課題。跟骨骨折術(shù)后傷口并發(fā)癥的發(fā)生受諸多因素的影響，包括如手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中皮瓣?duì)块_(kāi)方式、術(shù)后引流、皮瓣縫合方式、包扎方式、拆線時(shí)機(jī)及功能鍛煉時(shí)機(jī)等因素[3]。本研究擬探討改良Allg?wer-Donati縫合技術(shù)結(jié)合術(shù)后早期冷濕敷綁帶加壓包扎在跟骨骨折手術(shù)治療中的應(yīng)用，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年7月至2020年12月杭州市富陽(yáng)中醫(yī)骨傷醫(yī)院收治的行切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療的跟骨骨折59例（62足），其中男44例，女15例；年齡23～71歲，平均（43±7）歲；單側(cè)骨折56例，雙側(cè)3例；合并胸腰椎骨折5例，同側(cè)距骨骨折2例，同側(cè)脛骨平臺(tái)骨折1例，同側(cè)股骨頸骨折1例；均為新鮮閉合損傷，有明確的墜落外傷史。術(shù)前均行常規(guī)X線和CT檢查，Sanders型II型9足，III型33足，IV型20足。均待腫脹消退皺紋出現(xiàn)后實(shí)施手術(shù)，手術(shù)時(shí)間為傷后3～17 d，平均7 d；術(shù)中植入人工骨39例，自體骨12例，未植骨11例。

1.2 治療方法 采用腰麻或硬膜外麻醉，選用跟骨外側(cè)“L”形延長(zhǎng)切口，切開(kāi)皮膚及皮下組織直達(dá)跟骨，打入3枚克氏針，外踝、距骨和骰骨上牽拉皮瓣，顯露整個(gè)跟骨外側(cè)壁、距下關(guān)節(jié)及跟骰關(guān)節(jié)。用骨鑿掀開(kāi)跟骨外側(cè)壁可見(jiàn)后距下關(guān)節(jié)面塌陷，直視下利用骨膜剝離子橇撥項(xiàng)起塌陷的關(guān)節(jié)面，恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面的平整性，矯正結(jié)節(jié)塊和載距突位置關(guān)系，恢復(fù)B?hler角及Gissane角。將增寬跟骨對(duì)向擠壓復(fù)位，通過(guò)牽引、撬撥及擠壓，以恢復(fù)跟骨的整體形態(tài)。采用2～3枚2.0 mm克氏針臨時(shí)固定，C形臂X線透視機(jī)透視復(fù)位良好后，選擇合適的跟骨鋼板內(nèi)固定，固定時(shí)應(yīng)選擇跟骨結(jié)節(jié)、載距突、跟骨前部或骰骨端行3點(diǎn)固定。對(duì)于缺損較大的骨折，行人工骨植骨或取髂骨植骨。避開(kāi)關(guān)節(jié)面與骨折線擰入螺釘。再次C形臂X線機(jī)透視檢查鋼板螺釘長(zhǎng)短角度合適。沖洗，全管引流，縫合。

跟骨皮瓣改良Allg?wer-Donati縫合是在距離切口邊緣l cm左右的跖側(cè)進(jìn)針，垂直切口方向，深層穿過(guò)切口至對(duì)側(cè)真皮下層，不出針，微向上再調(diào)轉(zhuǎn)針頭方向，平行穿過(guò)對(duì)側(cè)真皮層、皮膚淺層再跨過(guò)切口，從進(jìn)針側(cè)皮緣真皮下出針，距進(jìn)針點(diǎn)以近約0.3 cm處出針，針距控制在5～l0 mm。包扎時(shí)擦干血跡后以無(wú)菌敷貼覆蓋切口，再應(yīng)用5～7層無(wú)菌紗布覆蓋整個(gè)足與踝，從趾根部開(kāi)始用醫(yī)用冷濕敷繃帶向心加壓包扎敷料至小腿中下段為止?？噹ЮL(zhǎng)程度為50%。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者切口愈合情況，采用美國(guó)矯形外科足踝協(xié)會(huì)（AOFAS）Maryland足踝功能評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)踝功能。

2 結(jié)果

本組患者住院12～25 d，平均（14.5±5.2）d。53例（55足，88.7%）切口甲級(jí)愈合，5例（5足）切口輕度壞死，推遲拆線，痂下愈合；1例雙跟骨骨折手術(shù)，一側(cè)甲級(jí)愈合，另一側(cè)皮膚壞死，滲液，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，最終延遲愈合。均獲得隨訪，隨訪時(shí)間3～30個(gè)月，平均11.8個(gè)月，按AOFAS Maryland足踝功能評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)術(shù)后功能，優(yōu)良率86.1%。

3 討論

跟骨骨折是最常見(jiàn)的跗骨骨折，外側(cè)型“L”型入路是目前治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折應(yīng)用最廣泛及最經(jīng)典的手術(shù)入路[4]，垂直褥式縫合是最經(jīng)典的跟骨骨折手術(shù)縫合方式。跟骨骨折的術(shù)后包扎常規(guī)的做法是先無(wú)菌敷貼再無(wú)菌敷料覆蓋后紗布繃帶加壓包扎，回病房后冰袋外敷。改良Allg?wer-Donati縫合技術(shù)是Allg?wer基于對(duì)Donati縫合技術(shù)改進(jìn)的一種縫合方法。該縫合方法走行于真皮層，不對(duì)表皮產(chǎn)生向下的壓力，保留了上皮下血管網(wǎng)的血液供應(yīng)，減輕了縫線本身對(duì)組織的擠壓作用，對(duì)皮膚皮下組織的血液循環(huán)干擾最小，極大的降低了切口的并發(fā)癥[5]，除了跟骨骨折之外，還可以用于Pilon骨折，脛骨骨折的手術(shù)縫合。

近年來(lái)許多學(xué)者逐漸意識(shí)到不同術(shù)后處理方式對(duì)傷口并發(fā)癥的影響。有學(xué)者比較了不同的術(shù)后處理對(duì)膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥的影響，發(fā)現(xiàn)不同的包扎方式和溫度控制方式與手術(shù)并發(fā)癥之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[6]。Ibrahim等[7]研究表明，傷口給予適當(dāng)?shù)膲毫?，可以使小淋巴管壓閉，淋巴液的生成阻滯，使術(shù)中被切斷的淋巴管斷端淋巴液漏出減少，從而控制滲血和滲液，減輕腫脹。Martin等[8]研究在膝關(guān)節(jié)的手術(shù)中，＞25℃后降溫對(duì)于切口及關(guān)節(jié)內(nèi)無(wú)作用；但當(dāng)溫度≤15℃時(shí)，可使血管的舒縮力消失，小靜脈和毛細(xì)血管擴(kuò)張，導(dǎo)致血流淤滯，皮膚發(fā)紺變冷；而皮膚溫度＜10℃可能出現(xiàn)缺血、凍傷等并發(fā)癥。冷療法和壓迫具有雙重功效，聯(lián)合運(yùn)用可發(fā)揮協(xié)同作用。

在跟骨骨折的臨床實(shí)踐中，有很多醫(yī)生注重于骨折的解剖復(fù)位，往往忽視了對(duì)術(shù)后縫合方式和包扎方式方法的改進(jìn)。筆者參考冷濕敷繃帶在急性關(guān)節(jié)韌帶損傷早期外用的優(yōu)勢(shì)，結(jié)合術(shù)后出血高峰期在前8 h的特點(diǎn)?；趥鹘y(tǒng)冰塊外敷的缺點(diǎn)與痛點(diǎn)，筆者在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)用冷濕敷繃帶加壓包扎代替以往的紗布繃帶加壓包扎配合冰袋外敷法，具有明顯優(yōu)勢(shì)。早期運(yùn)用后初步發(fā)現(xiàn)有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）繃帶在使用時(shí)拉長(zhǎng)50%，操作簡(jiǎn)單可重復(fù)；（2）繃帶是本身是彈力繃帶，能隨張力需要而適度分解釋放壓力，保持相對(duì)恒壓狀態(tài)，改善患者疼痛；（3）繃帶對(duì)整個(gè)足踝部全部包裹，降溫全面兼顧；（4）繃帶是揮發(fā)降溫原理，降溫均勻持久地穩(wěn)定在適宜區(qū)間，沒(méi)有凍傷，沒(méi)有間斷反彈；（5）包扎一次性完成，減少護(hù)理工作量；（6）降溫材料固定不脫落，完全允許患者翻身需求。醫(yī)用冷濕敷繃帶具有降溫穩(wěn)定的優(yōu)勢(shì)。利用甘油、乙醇等不同成分的揮發(fā)速度特點(diǎn)，能維持對(duì)踝關(guān)節(jié)以下持續(xù)降溫效果，并且冷濕敷料溫度≥15℃，無(wú)凍傷隱患，能避免過(guò)低溫度所致的血管瘀滯[9]。彈力繃帶包扎能起到局部加壓的作用，減少滲血,預(yù)防局部腫脹，減少疼痛感受。

綜上所述，改良Allg?wer-Donati縫合技術(shù)結(jié)合術(shù)后早期冷濕敷綁帶加壓包扎應(yīng)用于跟骨骨折手術(shù)，能減少術(shù)后出血，減輕腫脹，降低血供干擾，促進(jìn)切口愈合，值得推廣。