伍 琪，張 瑜

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科，南昌 330006)

隨著社會老齡化的進展，高齡老人的比例越來越高，老年病人呈現(xiàn)出高發(fā)態(tài)勢，給臨床護理帶來更大的挑戰(zhàn)。結(jié)直腸癌(colorectal cancer，CRC)指發(fā)生在結(jié)腸或是直腸的惡性腫瘤，其發(fā)病率和致死率居于第三位和第四位，發(fā)病率僅次于肺癌和胃癌[1]。結(jié)腸造口是將患者的部分腸管脫出體外，并固定于腹壁的一種人工肛門[2]?；啬c造瘺是預(yù)防結(jié)腸癌急性梗阻l期手術(shù)吻合口瘺的首選方式。由于生理局限，結(jié)腸造瘺口往往會占據(jù)手術(shù)切口，若處理不當，易導(dǎo)致切口感染。南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治1例結(jié)腸癌并急性腸梗阻患者，行橫結(jié)腸腫塊切除術(shù)+橫結(jié)腸單腔造瘺術(shù)+盲腸穿孔修補術(shù)+末端回腸造瘺術(shù)，橫結(jié)腸造瘺占據(jù)部分手術(shù)切口，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 病例資料

患者，男，82歲，2019年1月11日因腹痛腹脹伴肛門停止排氣排便7 d入本院，診斷為腸梗阻，結(jié)腸癌。入院時患者腹部外形膨隆，未見腸蠕動波及腹股溝疝，腹肌緊張，全腹部輕壓痛，無反跳痛，腹部叩診呈鼓音，腸鳴音活躍。CT提示：低位腸梗阻，部位左側(cè)橫結(jié)腸，局部管壁增厚，癌可能性大，回盲部增厚，炎性改變可能。腸鏡檢查結(jié)果提示“結(jié)腸癌？”完善術(shù)前檢查，急診行橫結(jié)腸腫塊切除術(shù)+橫結(jié)腸單腔造瘺術(shù)+盲腸穿孔修補術(shù)+末端回腸造瘺術(shù)，橫結(jié)腸造瘺處于手術(shù)的切口正下方，占據(jù)手術(shù)切口；氣管插管接呼吸機輔助呼吸，遵醫(yī)囑予嚴密觀察體征及病情變化，同時給予抗炎、補液、止血、營養(yǎng)對癥支持治療。

術(shù)后第1天：患者降鈣素原5.75 ng·mL-1，白蛋白28.3 g·L-1，予抗感染和人血白蛋白靜脈滴注?；颊吆粑鼦l件較低，嘗試脫機，穩(wěn)定后拔除氣管插管。術(shù)后第2天：無胸悶氣促不適。開放橫結(jié)腸造瘺、回腸造瘺，由于橫結(jié)腸造瘺位置較高占據(jù)手術(shù)切口下方，橫結(jié)腸造瘺腸液蓄積造瘺口周圍，造口底盤滲液、松動，污染切口，換藥2次；回腸造瘺固定良好，有水樣便流出。術(shù)后第3天：協(xié)助患者翻身，指導(dǎo)床邊少量活動，回腸造瘺、橫結(jié)腸造瘺排氣排便；為防止切口感染，橫結(jié)腸造瘺口上方切口消毒后予康惠爾潰瘍貼保護，橫結(jié)腸造瘺口采用橫結(jié)腸造瘺袋內(nèi)間斷負壓吸引治療。術(shù)后第10天：回腸造瘺、橫結(jié)腸造瘺口血運良好，切口干燥，停橫結(jié)腸造瘺口間斷負壓吸引，橫結(jié)腸造瘺口上方切口繼續(xù)予康惠爾潰瘍貼保護。術(shù)后第11天：患者一般情況良好，指導(dǎo)患者及家屬正確造瘺護理，順利出院。

2 護理及體會

2.1 保持呼吸道通暢的護理

1)術(shù)后當天氣管插管接呼吸機輔助通氣，予妥善固定氣管導(dǎo)管，抬高床頭30°，合適的氣道濕化，每4 h 1次口腔護理，每4 h監(jiān)測氣囊壓力，氣囊壓力25～30 cmH2O(2.40～2.94 kPa)，防止氣囊上方口咽分泌物進入肺內(nèi)[3]。2)及時吸痰，徹底吸出氣管內(nèi)痰液，吸凈口腔內(nèi)分泌物，每次吸痰時間不超過15 s,嚴格無菌操作，動作輕柔、迅速，邊吸邊向上提拉，禁止上下多次長時間吸引，以免損傷氣管黏膜，引起出血。吸痰順序為氣管內(nèi)-口腔-鼻腔，不能用一根吸痰管吸引氣管、口鼻腔。在吸痰過程中注意觀察患者心率及病情變化[4]。3)術(shù)后第2天，患者拔除氣管插管，咳嗽反射良好，但咳嗽無力，給予霧化吸入Tid，指導(dǎo)家屬及協(xié)助患者翻身、叩背，將手掌呈杯狀，反復(fù)叩擊背部痰滯留位，使黏液松動[5]，便于痰液排出。

2.2 造瘺的護理

患者造瘺Ⅱ期開放，造瘺口開放之前用凡士林紗布外敷，以保護造瘺腸管，需經(jīng)常打開凡士林紗布，密切觀察腸管血運情況：術(shù)后24 h內(nèi)觀察結(jié)腸造瘺口黏膜的顏色及水腫情況，是否有回縮、狹窄、出血現(xiàn)象，監(jiān)測體溫，觀察造瘺口局部有無紅腫、流膿，及時發(fā)現(xiàn)造瘺口是否有感染跡象。回腸造瘺因其沒用大腸，失去結(jié)腸吸收水分的作用，致大便呈液體狀，小腸液呈堿性。早期，回腸造口在術(shù)后前2 d產(chǎn)生稀薄膽汁等廢液[6]，易使造瘺口周圍皮膚受損。清潔造瘺口時指導(dǎo)患者采取立位或坐位，擦拭干凈造瘺口及其周圍皮膚后，造瘺口周圍皮膚予3M液體敷料、造口粉保護，防止流出的大便及腸液刺激皮膚引起皮炎。早期使用兩件式和一件式兩種排放型造瘺口袋，腸造口位置不當和排便出口腸黏膜低會影響造口袋的固定，增加排泄物外滲的風險，會導(dǎo)致患者發(fā)生糞水性皮炎的風險性增加[7]，因此使用時應(yīng)將造瘺袋底盤裁剪合適，避免開口過大，造瘺口流出的大便和腸液接觸造瘺口周圍皮膚，會造成皮炎及破潰；避免開口過小，底盤壓迫造瘺口會造成血液循環(huán)障礙而引起肉芽增生。老年患者皮膚彈性差、皮膚褶皺，安裝造瘺袋時，須操作輕柔，撫平皮膚安裝，否則會降低造口袋牢固性和保持時間；雙造瘺患者兩個造瘺袋盡量往一個方向安裝，便于患者安置體位，本患者回腸造瘺袋、橫結(jié)腸造瘺袋均安裝于患者右側(cè)，指導(dǎo)患者半臥，盡量右側(cè)臥位。使用造瘺袋后，觀察造瘺袋內(nèi)液體的顏色、性質(zhì)和量。同時，還要注意保護周圍的切口，避免糞便蓄積，手術(shù)切口消毒后，用潰瘍貼膜貼住離造瘺口近端的切口，不僅可以保護手術(shù)切口不被污染，還可以避免粘貼不牢脫膠的現(xiàn)象。

2.3 切口護理

患者術(shù)后第2天Ⅱ期開放橫結(jié)腸與回腸造瘺，橫結(jié)腸造瘺口尺寸較大，采用一件式造瘺袋。該患者術(shù)前梗阻嚴重，腸道內(nèi)有大量水樣便，造瘺口滲液多，并且橫結(jié)腸造瘺口位置較高并占據(jù)部分手術(shù)切口，橫結(jié)腸口易蓄積水樣便污染手術(shù)切口，換藥頻繁。

術(shù)后第3天在橫結(jié)腸造瘺采用間斷負壓吸引治療。開放橫結(jié)腸造瘺后從造瘺袋排放口從下往上放置一根吸痰管，前端置于橫結(jié)腸造瘺口低位，吸痰管下端接負壓吸引裝置。該患者橫結(jié)腸主要是水樣便積聚，及時開起負壓吸引出水樣便，可以加強橫結(jié)腸造瘺口底盤的牢固、保持時間以及防止糞便污染手術(shù)切口。間斷負壓治療過程中應(yīng)避免吸引口直接接觸造瘺口黏膜，負壓宜小不宜大，以能吸引出糞便的最小負壓為宜，避免損傷造瘺口黏膜；保持引流通暢，吸痰管每天更換，由于吸痰管管徑、側(cè)孔小，吸痰管容易堵塞，堵塞時及時更換吸痰管；負壓瓶每日更換，瓶內(nèi)糞便應(yīng)及時清理，觀察糞便的形狀和量，超過儲存袋容量的2/3時，負壓泵作用將明顯減弱，糞便有可能重新造瘺口蓄積，影響治療效果。該方法簡便、實際、無創(chuàng)，可以保持造瘺口干凈、有利于傷口愈合，且患者感覺良好。術(shù)后第10天，橫結(jié)腸造瘺口水樣便減少，切口干燥，停橫結(jié)腸造瘺口負壓引流。

2.4 個體化營養(yǎng)支持

術(shù)后常規(guī)禁食，持續(xù)胃腸減壓，靜脈補充營養(yǎng)和水分。當腸蠕動恢復(fù)、有肛門排氣或結(jié)腸造口開放后，可停止胃腸減壓、拔除胃管，進少量流質(zhì)，6～10 d 攝入半流質(zhì)食物，2周后攝入軟食，逐漸過渡到普食。主要選擇低脂、高蛋白、高熱量、無刺激性、清淡食物，保證患者營養(yǎng)攝入充足[8]。本例老年患者營養(yǎng)狀況差，術(shù)后第1天血清白蛋白為28.3 g·L-1，予血白蛋白100 mL靜脈滴注后，根據(jù)每天生化結(jié)果及時補充，患者血清白蛋白持續(xù)升高；術(shù)后第3天排氣、排便，但該患者為雙造瘺，禁食期較長，前期持續(xù)腸外高營養(yǎng)；術(shù)后第8天，拔除胃管，改流質(zhì)飲食合并靜脈高營養(yǎng)；術(shù)后第10天改半流飲食，以后指導(dǎo)患者逐漸轉(zhuǎn)普食。

2.5 心理護理

本例患者排便出口發(fā)生改變,且無法隨意控制,導(dǎo)致患者生理、心理、生活等方面均受到不同程度的影響[9]。腸造口雖是救命的措施，但對患者的身體外形和自尊都是一個刺激，患者不易接受。術(shù)后本患者出現(xiàn)煩躁、自卑、依賴等心理問題，護理人員詳細向患者及家屬說明人工肛門對治療的必要性，指導(dǎo)患者及家屬正確的造瘺護理，亦不會影響日常生活，做好家屬的思想工作，多給予關(guān)心、安慰，使患者面對現(xiàn)實并接受事實，消除患者憂慮情緒，重新樹立起勇敢生活的信心。

3 小結(jié)

老年結(jié)腸癌急性腸梗阻患者雙造瘺及橫結(jié)腸造瘺占據(jù)部分切口手術(shù)患者，對護理的要求較高。造口袋內(nèi)間斷負壓吸引糞便，有助于造瘺護理、保持切口清潔、預(yù)防切口感染，同時還需注意患者的呼吸道支持、嚴密觀察患者病情變化，做好個性化營養(yǎng)支持和心理護理，可促進患者早日康復(fù)。