廖文強，詹劍華，羅錦花，許志俊，黃 凱

(南昌大學第一附屬醫(yī)院燒傷科，南昌 330006)

慢性創(chuàng)面又稱慢性傷口，傷口在內外多種因素作用下無法按照正常愈合的三期進行，而是進入持續(xù)的病理性炎癥狀態(tài)，這些創(chuàng)面經過1個月以上正規(guī)治療仍不能愈合甚至無法愈合，這可能與糖尿病、感染、缺血等特定病因有關。一般情況下，正規(guī)治療1個月以上創(chuàng)面不能縮小一半，就可以稱為慢性創(chuàng)面[1-3]。慢性創(chuàng)面具有發(fā)病率高、疾病復雜、并發(fā)癥多、治療過程復雜、治療費用貴、復發(fā)率及致殘率高等特點，對社會健康發(fā)展造成了巨大的危害。本文就慢性創(chuàng)面的特點、危害、臨床防治現(xiàn)狀、臨床防治及其創(chuàng)新性治療方法等進行回顧性分析，旨在為慢性創(chuàng)面臨床防治提供參考依據(jù)。

1 慢性創(chuàng)面的流行病學特點及臨床分類

1.1 流行病學特點

相關文獻[4]報道，發(fā)達國家慢性創(chuàng)面發(fā)生率為2%左右，糖尿病足、壓迫性潰瘍及下肢靜脈性潰瘍是形成慢性創(chuàng)面的主要原因。在中國外科住院患者中慢性創(chuàng)面患者占1.5%～3.0%，其中創(chuàng)傷創(chuàng)面、壓迫性潰瘍、糖尿病潰瘍列為慢性創(chuàng)面的前3位[5]。

1.2 臨床分類

慢性創(chuàng)面形成的病因復雜，臨床上常見5大類型：創(chuàng)傷性潰瘍、壓迫性潰瘍、代謝性潰瘍、靜脈性潰瘍、缺血性潰瘍，其它還有感染性潰瘍、惡性潰瘍、神經性潰瘍以及放射性潰瘍等類型[6]。

1.2.1 創(chuàng)傷性潰瘍

指因動物咬傷、嚴重燒傷、外傷骨折、化學腐蝕傷等造成的組織缺損或病變基礎上發(fā)生的潰瘍。創(chuàng)傷性潰瘍由于組織損傷嚴重，出現(xiàn)血管、肌腱、肌肉、骨質等重要組織裸露，常伴有嚴重感染導致創(chuàng)面修復困難[7]。

1.2.2 壓迫性潰瘍(褥瘡)

是由于身體局部皮膚軟組織長期受壓導致組織缺血、缺氧形成的皮膚潰瘍。在枕骨、骶尾骨等骨突部位易發(fā)生，與體位密切相關。軟組織潰瘍深淺不一，可分為四期，Ⅰ期(紅斑期)：局部受壓皮膚完整，具有不褪色紅斑，2 d內解除受壓部位壓力癥狀消失。Ⅱ期(水皰期)：受壓部位皮膚完整性受損，局部有水泡，表皮脫落形成潰瘍；Ⅲ期：受壓部位淺表皮膚壞死，呈黑痂狀，甚至可見皮下脂肪；Ⅳ期：表皮及皮下組織均可能壞死，可深達肌肉及骨質，往往伴有大量滲液、惡臭。

1.2.3 代謝性潰瘍

最常見于糖尿病患者血糖控制不佳引起的足部潰瘍。糖尿病足是指由下肢遠端外周血管病變、神經異常、細菌感染所導致的足部疼痛、壞疽、潰瘍等病變，嚴重者導致截肢致殘[8]。有文獻[9]報道，1/6糖尿病患者發(fā)生糖尿病足，糖尿病足截肢人數(shù)占截肢總人數(shù)的28.2%,是非創(chuàng)傷性截肢人數(shù)的33.8%,具有一期愈合率低、小截肢率高等特征。

1.2.4 靜脈性潰瘍

由于靜脈瓣功能不全導致靜脈壓升高，進而下肢血液回流障礙引起局部組織缺氧、血管通透性增加、代謝障礙等病理改變，最終形成創(chuàng)面潰瘍[10]，多見于下肢。常表現(xiàn)為：局部皮膚有瘙癢感、皮膚色素沉著，潰瘍創(chuàng)面形態(tài)多樣，創(chuàng)面深淺不一、大小不等，創(chuàng)面周圍皮膚變硬[11]。

1.2.5 缺血性潰瘍

由于各種原因導致肢體動脈血管狹窄或閉塞，血液灌注不足導致局部組織的缺血、缺氧，最后組織壞死形成潰瘍[12]?；颊叱１憩F(xiàn)為間歇性跛行，足背動脈搏動變弱或消失，皮膚溫度降低、干燥、蒼白或發(fā)紺，抬高患肢時疼痛加劇，下垂時疼痛緩解，遇冷時疼痛可加重，夜間痛明顯。潰瘍創(chuàng)面基底蒼白、深淺不一，可深及肌腱或骨骼。

1.2.6 感染性潰瘍

由細菌、真菌、結核桿菌等感染形成的潰瘍。細菌性感染潰瘍表現(xiàn)為紅腫熱痛，創(chuàng)面加重后出現(xiàn)皮膚質地變硬，后變軟形成膿液，皮膚破潰形成潰瘍。真菌、結核桿菌感染形成的潰瘍多表現(xiàn)為無痛性潰瘍。感染性潰瘍的部位并非固定，任何部位都可能發(fā)生，應及時治療。

1.2.7 惡性潰瘍

是指頑固性潰瘍創(chuàng)面在炎癥介質刺激下發(fā)生癌變和體表惡性腫瘤反復破潰糜爛形成的惡性潰瘍[13]。

1.2.8 神經性潰瘍

指由于不同病因引起的末梢神經變性或壞死，局部皮膚和軟組織失去了神經支配和營養(yǎng)，皮膚感覺下降或喪失，損傷后容易導致皮膚潰瘍。

1.2.9 放射性潰瘍

多為皮膚放射性損傷，常見于各種惡性腫瘤的放射性治療、職業(yè)性或意外事故受到射線照射。該潰瘍創(chuàng)面形態(tài)大小不規(guī)整，創(chuàng)面污穢，常伴細菌感染，易形成潛行竇道，創(chuàng)面皮膚色素沉著，周圍瘢痕組織硬如“皮革”。該潰瘍創(chuàng)面基底條件差，很難依靠自身組織修復創(chuàng)面，則需要通過皮瓣移植方式來修復創(chuàng)面[14]。

2 慢性創(chuàng)面的危害及防治意義

2.1 危害個人心身健康

慢性創(chuàng)面的病因多種多樣，病情復雜，創(chuàng)面進展緩慢，愈后易復發(fā)，部分創(chuàng)面存在癌變風險。在疾病的折磨下，給患者的心理健康和日常生活帶來了巨大的負面影響，同時也給照顧患者家屬帶來極大困惱。傳統(tǒng)換藥對慢性創(chuàng)面治療效果欠佳，有時只能緩解創(chuàng)面疼痛，無法根本解決創(chuàng)面問題，往往需要通過手術治療方式來達到修復創(chuàng)面目的。由于創(chuàng)面血供差，微循環(huán)障礙，失活組織增多，組織糜爛滲出，細菌大量繁殖，造成創(chuàng)面嚴重感染，形成膿腫、腔隙及竇道，增加植皮或皮瓣修復手術風險增大，降低手術成功率，部分患者創(chuàng)面深及肌肉、骨骼、神經等組織，需行相對高位截肢治療，致殘率高。慢性創(chuàng)面常伴隨各種基礎疾病，如糖尿病、高血壓病、尿毒癥等，如控制不佳將加重創(chuàng)面感染概率，嚴重者出現(xiàn)全身性感染，如敗血癥、菌血癥等，最后導致感染性休克，多臟器功能衰竭，病死率明顯增加[15]。

2.2 增加家庭經濟負擔

隨著年齡的增長，老年人由慢性疾病導致慢性創(chuàng)面的發(fā)生率也隨之增高。慢性創(chuàng)面形成機制復雜，病程較長，單一科室局部治療，效果不佳，需要多學科聯(lián)合治療，病因和創(chuàng)面同時治療，治療措施包括保守換藥、物理治療、生長因子類藥物的應用、營養(yǎng)補充、基礎疾病的治療、手術治療及糾正低蛋白血癥等對癥治療。治療時間長，治愈率低，復發(fā)率高，慢性創(chuàng)面治療費用高，最后還有可能未達到患者及家屬預期的治療效果，家庭承受巨大經濟負擔，家庭生活水平明顯降低[16]。

2.3 消耗社會醫(yī)療資源

據(jù)估計，我國每年將近1億人次有創(chuàng)面修復方面的治療需求，我國慢性創(chuàng)面患者約占所有住院患者的1.7‰[17]。有報道[18]指出，人在其一生中可能患下肢潰瘍發(fā)病率為2%左右，隨著年齡增長比例還會增高。人力負擔:平均每個復雜的慢性創(chuàng)面患者需要2～3人護理。造成了家庭與社會的巨大負擔[19]。1)醫(yī)療資源的占用：2008年慢性創(chuàng)面患者的住院平均天數(shù)21 d，而同期我國平均住院天數(shù)為8.6 d[19]，慢性創(chuàng)面患者住院周期長，住院次數(shù)增多[20-21]]。2)費用負擔：2008年慢性創(chuàng)面平均治療費用12.227萬元，而我國居民平均醫(yī)療費用4132元[19]。而美國每年治療慢性創(chuàng)面需要超過250億美元[18]。

2.4 慢性創(chuàng)面的防治意義

目前糖尿病和肥胖的人越來越多，并呈年輕化趨勢，慢性創(chuàng)面已經成為整個社會密切關注的健康問題，其致病因素由呈現(xiàn)“創(chuàng)傷”轉變?yōu)椤凹膊　钡男乱?guī)律[22-23]，在臨床上屬于重點預防疾病，國家將慢性創(chuàng)面列為大健康范疇。臨床上既要重視局部創(chuàng)面處理，更要重視原發(fā)病疾病治療，即創(chuàng)面治療與原發(fā)疾病治療并重是治療慢性創(chuàng)面的關鍵[24]。慢性創(chuàng)面不僅給患者及家屬帶來經濟、心理、精神等方面的巨大負擔，還與國家大健康發(fā)展的要求相悖。因此，慢性創(chuàng)面的防治不僅要求個人培養(yǎng)大健康意識，各級政府及醫(yī)療機構還應加強疾病概念、危害性、治療方案等相關知識的普及，使得大眾對慢性創(chuàng)面疾病有充分了解，重視其防治及治療，最大化地降低慢性創(chuàng)面的發(fā)生率，讓醫(yī)療資源得以充分利用，符合國家大健康發(fā)展的要求。

3 慢性創(chuàng)面的臨床防治現(xiàn)狀

3.1 創(chuàng)面修復的發(fā)展歷程

人類對創(chuàng)面處理認識起源于遠古時代。EBERS首次提出青蛙皮作為創(chuàng)面生物敷料應用治療燒傷和咬傷[25]。公元前700年，HOMER所著的《Iliad》中曾最早提到對清創(chuàng)和軟組織處理的描述。公元前460—377年，HIPPOCRATES闡述了化膿、一期愈合、二期愈合的臨床表現(xiàn)。在1790年由法國軍醫(yī)PIERRE JOSEPH DESAULT提出“清創(chuàng)術”的概念。20世紀90年代，發(fā)明了人工真皮、生長因子等許多創(chuàng)新性的技術來處理慢性創(chuàng)傷。在2003年第14屆國際創(chuàng)面愈合年會上，SCHULTZ等[26]學者提出創(chuàng)床準備的TIME原則。即：T指清除創(chuàng)面壞死組織；I指控制炎癥、減輕感染；M指保持創(chuàng)面密閉濕潤的環(huán)境；E指去除創(chuàng)緣衰老的細胞，促進上皮化。TIME原則被臨床醫(yī)生贊譽為有價值的創(chuàng)面治療指導工具，適用于臨床診療[25]。

3.2 臨床防治方法

慢性創(chuàng)面作為一種疾病，同時存在于多個科室，臨床上以護士防治為主，治療方案各不相同，慢性創(chuàng)面防治需要注重整體觀念，改善創(chuàng)面局部環(huán)境，內外同治，中西醫(yī)結合，去除病因，改善營養(yǎng)和代謝，選擇適合創(chuàng)面愈合的外用藥?？傮w思路：全身狀況-創(chuàng)面情況評估-治療方案選擇-治療措施實施-臨床效果評價。

3.2.1 保守換藥

保守換藥是慢性創(chuàng)面最基本的治療方式。換藥目的是去除創(chuàng)面壞死組織，減少局部創(chuàng)面組織感染和損傷，為創(chuàng)面提供一個相對無菌、相對適于生長的環(huán)境，促進創(chuàng)面愈合[27]。創(chuàng)面換藥常選擇鹽水、阿米卡星洗滌劑、康復新液等清洗創(chuàng)面組織；常見的外用抗感染藥物有磺胺嘧啶銀乳膏、百多邦、復方多黏菌素B等，可起到局部殺菌抑菌的作用。創(chuàng)面換藥嚴格遵守無菌、清潔、清創(chuàng)、引流的原則。

3.2.2 物理療法

物理療法是利用天然或人工的物理因子作用于創(chuàng)面來達到治療疾病的方法。臨床有高壓氧治療、局部氧療、光子療法、紅外線、超聲波和體外沖擊療法等物理療法,對局部創(chuàng)面的主要作用是提高局部組織溫度、改善局部循環(huán)、毛細血管再生、加速物質代謝、增加組織氧氣分壓、促進細胞因子釋放、促進肉芽組織生長、體外殺菌抗炎效應，改善局部創(chuàng)面環(huán)境加速創(chuàng)面愈合。徐明超[28]利用遠紅外線輔助治療褥瘡患者，發(fā)現(xiàn)可緩解患者疼痛，加速創(chuàng)面愈合，降低創(chuàng)面感染的風險。

3.2.3 生長因子類藥物

在慢性創(chuàng)面修復過程中生長因子數(shù)量降低，分布異?；蚶谜系K，最終導致慢性創(chuàng)面不愈。目前臨床上有重組牛堿性成纖維生長因子(rb-FGF)、重組人酸性成纖維細胞生長因子(ra-FGF)、重組人表皮細胞皮生長因子(rh-EGF)、重組人血小板生長因子(pDGF)等，生長因子可以刺激細胞增殖分化、促進蛋白酶抑制劑的表達，促進毛細血管再生，促進肉芽組織生長及成熟，縮短創(chuàng)面愈合時間進而減少創(chuàng)面瘢痕形成[29]。

3.2.4 新型敷料

新型敷料能為創(chuàng)面快速愈合提供良好生長環(huán)境。臨床常見的有銀離子敷料、納米銀敷料、水凝膠、新型生物敷料等。銀離子敷料包括納米銀敷料和銀離子藻酸鹽敷料，它通過重金屬銀離子使細菌蛋白質變性，發(fā)揮殺菌效果。納米銀敷料通過破壞病原菌細胞膜、阻礙微生物呼吸鏈等機制，進而達到清除創(chuàng)面病原菌目的，且極少產生耐藥現(xiàn)象[30]。銀離子藻酸鹽敷料可減少創(chuàng)面滲出物流失并營造一個濕性環(huán)境，在慢性創(chuàng)面治療取得滿意效果。水凝膠具有抗菌、保護創(chuàng)面新鮮肉芽組織、促進創(chuàng)面愈合、減少創(chuàng)面疼痛感[31]，作為創(chuàng)面覆蓋材料，具有廣闊的臨床應用前景。異種脫細胞真皮基質敷料具有良好生物組織相容性、免疫排斥反應低[32]、減輕瘢痕攣縮、營造適宜溫濕創(chuàng)面環(huán)境和加速血管化形成等優(yōu)勢。新型PRP抗菌保濕敷料具有保濕、彈性好、抗菌性能高、致敏性低等優(yōu)勢，加速創(chuàng)面愈合。

3.2.5 負壓吸引技術(VSD)

VSD出現(xiàn)為各種難愈合及感染創(chuàng)面治療提供了新的思路及方案。VSD利用負壓吸引裝置使創(chuàng)面形成負壓，使相關細胞因子和酶類表達增加，達到促進創(chuàng)面加速愈合。具有如下優(yōu)點：1)增加創(chuàng)面血供，促進毛細血管再生，改善創(chuàng)面微循環(huán)，降低血管通透性，減少創(chuàng)面周圍組織水腫，促進創(chuàng)面愈合；2)及時有效清除創(chuàng)面壞死物、細菌及滲出物，減少創(chuàng)面感染，為創(chuàng)面營造清潔的環(huán)境，有利于肉芽組織生長；3)具有極好的組織相容性，對組織無刺激性；4)創(chuàng)面處于封閉狀態(tài)，可隔絕空氣污染，有效地防止污染和交叉感染；5)可減少創(chuàng)面敷料更換次數(shù)，減少患者換藥疼痛。嚴重組織缺損創(chuàng)面經VSD治療后，待患者創(chuàng)面基底紅潤新鮮，可行二期植皮、皮瓣移植等手術治療，提高皮片及皮瓣存活率。VSD技術對慢性創(chuàng)面臨床治療效果廣受好評。

3.2.6 手術治療

3.2.6.1 清創(chuàng)手術

早期清創(chuàng)對控制創(chuàng)面感染起到了至關重要的作用，常見清創(chuàng)方法有機械清創(chuàng)、水刀清創(chuàng)、超聲波清創(chuàng)等。清創(chuàng)過程應盡可能將失活組織清除；創(chuàng)面水腫或不健康肉芽組織盡早清除；竇道創(chuàng)面充分暴露腔隙，徹底清除；感染創(chuàng)面徹底清除感染源，并聯(lián)合應用全身抗生素及加強營養(yǎng)支持等治療。清創(chuàng)手術聯(lián)合VSD技術應用，可更好地控制創(chuàng)面感染，改善血液循環(huán)，促進肉芽組織生長，為二期植皮和皮瓣移植創(chuàng)造條件。

3.2.6.2 植皮和皮瓣移植

植皮和皮瓣移植是覆蓋慢性創(chuàng)面最直接有效的手術方式。對于大面積燒傷、潰瘍面較大、外傷性皮膚缺損等慢性創(chuàng)面，可在創(chuàng)面基底組織新鮮潮紅后選擇刃厚皮或中厚皮移植；對于手部、面部、關節(jié)等功能部位的外傷或創(chuàng)傷，可選擇大張中厚皮或全厚皮移植進行修復；對于重要組織裸露(肌腱、神經、骨質、血管)、頑固性潰瘍(放射性潰瘍)等慢性創(chuàng)面，則需要皮瓣移植術進行修復。皮瓣移植對供區(qū)創(chuàng)傷較大，患者痛苦程度大，且術后創(chuàng)面臃腫影響美觀，手術難度較大，皮瓣存活率不高，因此皮瓣移植修復慢性創(chuàng)面飽受爭議[33-34]。

3.2.6.3 橫向骨搬移術

橫向骨搬移術主要治療下肢動脈閉塞、糖尿病足等疾病所致慢性創(chuàng)面。脛骨橫向骨搬移術可激活組織細胞再生或增殖，促使骨搬移區(qū)域新生細小動脈，血管再生，改善局部創(chuàng)面血液循環(huán)，提高局部皮溫，緩解創(chuàng)面疼痛,使慢性創(chuàng)面形成豐富血管網，加速慢性創(chuàng)面愈合[35]。

3.3 臨床防治的不足

慢性創(chuàng)面在基層醫(yī)院治療手段單一，缺乏專門創(chuàng)面修復中心，缺乏專業(yè)創(chuàng)面修復臨床醫(yī)師，缺乏專業(yè)護士，缺乏多學科協(xié)同診治，缺乏標準和指南，臨床重視不夠，治療技術單一，治療體系不完整，缺乏系統(tǒng)的理論體系。由慢性疾病引起的醫(yī)療需求日益增加與我國醫(yī)療服務缺乏的矛盾越來越突出，具體表現(xiàn):1)由于各醫(yī)院幾乎沒有專門治療慢性創(chuàng)面的科室，所以這類患者找不到合適的就醫(yī)去處；2)各醫(yī)院缺乏專業(yè)創(chuàng)面修復臨床醫(yī)師，缺乏專業(yè)護士，對創(chuàng)面處理認識不足，使患者錯過最佳治療時機；3)創(chuàng)面修復涉及多個學科領域，患者輾轉多個科室得不到系統(tǒng)治療；4)針對慢性創(chuàng)面，目前缺乏符合國情的臨床指南和診療常規(guī)，有待于通過大樣本、多中心的臨床實踐逐步建立完善；5)臨床上由于對慢性創(chuàng)面重視度不夠，導致慢性創(chuàng)面患病率增加，尤其是癱瘓、老年人群等；6)臨床上治療技術單一，導致慢性創(chuàng)面治療周期延長，給患者造成經濟和身體雙重打擊，因此在創(chuàng)面修復研究領域，需要吸納跨學科的理論和技術；7)在臨床上往往只重視創(chuàng)面處理，而忽略原發(fā)疾病的治療，缺乏完整的治療體系及理論體系，導致慢性創(chuàng)面治療效果不佳，加重患者病情；8)慢性創(chuàng)面疾病具有“小病房、大門診”的特點，相當一部分患者在門診換藥即可，需要深度治療或手術方才住院。

4 思考與展望

4.1 重視慢性創(chuàng)面臨床防治

由于慢性疾病與老齡化不斷加劇導致各種慢性創(chuàng)面的治療需求日益增加，2019年12月3日國家衛(wèi)生健康委員會辦公廳發(fā)布了“關于加強體表慢性難愈合創(chuàng)面(潰瘍)診療管理工作的通知”[36]，還發(fā)布了有關“醫(yī)療機構創(chuàng)面修復科基本標準”和“創(chuàng)面修復科臨床醫(yī)師，護士基本技能要求”2個指導性文件[36]，這種以國家意志和行動來指導慢性創(chuàng)面臨床防治體現(xiàn)了國家的高度重視。付小兵[37]院士從創(chuàng)新的理論體系、有效管理體系、完備的技術體系、轉化的產品體系、合作的護理體系、融合的健康體系六個方面闡述中國特色創(chuàng)面修復學科建設的內涵，立足于中國實際情況，以解決中國老百姓面臨的巨大創(chuàng)面治療需求和促進中國創(chuàng)面學科體系的完善及標準化。各級醫(yī)療機構遵循國家文件積極開展創(chuàng)面修復中心建設，倡導建立“基于大醫(yī)院創(chuàng)面治療中心和社區(qū)衛(wèi)生中心雙向聯(lián)動與轉診機制”[38]和以“在醫(yī)師指導下的，護士積極參與的創(chuàng)面治療職業(yè)體系”[36]，形成強有力的創(chuàng)面治療專業(yè)團隊，可更好地服務于患者，并充分合理利用醫(yī)療資源。

4.2 加強慢性創(chuàng)面臨床防治的網絡建設

由于慢性創(chuàng)面治療周期長，難度大，臨床上沒有相應的科室收治此類病患，導致患者輾轉各個臨床科室，延誤病情，錯過了最佳治療時機?！盁o錫模式”很好地解決了這個問題，并在全國進行推廣。各級醫(yī)療機構應積極采用慢性創(chuàng)面專病分級治療模式，加強聯(lián)動三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心的三級網絡診療模式，為患者提供整體性、連續(xù)性的醫(yī)療服務。針對基層醫(yī)務人員對創(chuàng)面治療技術指導的需求，大醫(yī)院創(chuàng)面治療專家通過4G技術可以指導多個社區(qū)衛(wèi)生中心醫(yī)師對創(chuàng)面開展?？浦委焄39]，這樣不僅方便了患者求醫(yī)，而且在保證醫(yī)療質量、改善慢性創(chuàng)面治愈率方面發(fā)揮著重要作用。既方便了患者就醫(yī)，又保證了醫(yī)療質量，提高慢性創(chuàng)面治愈率起到了重要作用。此外，WIFI、公眾號、APP等技術的利用，對解決基層治療問題起到了一定作用。由于中國老百姓對各種慢性創(chuàng)面形成知識缺乏了解和重視不夠等，應在媒體上加強對慢性創(chuàng)面相關知識和預防體系的宣傳，提高公眾的重視度。

4.3 建立慢性創(chuàng)面臨床防治的MDT診療模式

由于慢性創(chuàng)面患者基礎疾病多，病情復雜，醫(yī)院科室劃分越來越細，僅僅單個科室無法滿足慢性創(chuàng)面患者治療需求，需要多學科聯(lián)合診療，多學科(MDT)診療模式是一個必然的趨勢。在國內外，MDT診療模式被許多醫(yī)療團隊應用到慢性創(chuàng)面的治療中，獲得意想不到的效果，今后將積極推廣到臨床治療中，讓更多患者享受MDT診療模式帶來的福祉，慢性創(chuàng)面MDT涵蓋骨科、內分泌科、血管外科、介入科、燒傷整形科、急診科、康復科、護理傷口治療小組等?？瓶剖?，充分利用多學科的專業(yè)優(yōu)勢，為患者設計針對性個體化治療方案，讓患者獲得高效、快捷、便利的治療途徑。慢性創(chuàng)面MDT診療模式注重全身治療與局部創(chuàng)面處理的關系，整合內分泌科、骨科、血管外科、康骨科、放射介入、傷口治療中心等多專科技術，通過抗感染、血管再通或再建、血糖控制、營養(yǎng)支持、改善局部微循環(huán)、手術治療等措施，療效顯著，致殘率明顯降低。

4.4 新治療方法

4.4.1 干細胞移植

包括骨髓間充質干細胞、胚胎干細胞、脂肪干細胞和誘導多潛能干細胞等[40]。脂肪干細胞與骨髓干細胞有著相同的增殖分化潛力，但脂肪組織豐富易獲得足夠多的細胞，無太多醫(yī)學倫理方面問題，可在臨床上廣泛應用。在創(chuàng)面局部注射脂肪干細胞，通過增殖分化產生足夠多的細胞加速傷口的上皮化、改善血管再生、促進膠原蛋白的合成、促進生長因子和細胞因子分泌，促進肉芽組織形成，從而加速創(chuàng)面愈合，提高創(chuàng)面愈合率，為慢性創(chuàng)面治療提供一種可行的治療方案[41]。干細胞移植在慢性創(chuàng)面治療上尚缺乏具體的標準和指南，但在慢性創(chuàng)面治療方面展現(xiàn)出巨大的潛力，為未來的慢性創(chuàng)面修復提供了新的治療方向[42]。

4.4.2 基因治療

將外源性正常的基因DNA或RNA片段導入靶組織和靶細胞中，修正或彌補異常、缺陷的基因，抑制或終止異?；虻谋磉_，最終達到治療的目的[43]?；蛑委煱w內法和體外法，體外法指體外擴增后改變其基因型，篩選高表達目的基因回植體內，體內法將載有目的基因的載體直接注入受損創(chuàng)面。將兩種方法聯(lián)合組織工程皮膚的應用，可促進肉芽組織生長，加速再上皮化和創(chuàng)面愈合。高建廷等[44]在雄性老鼠脊柱兩側做直徑1 cm圓形全層皮膚缺損創(chuàng)面，采用真皮支架Integra作為創(chuàng)面覆蓋物，實驗組在皮下注射基質細胞衍生因子-1α(SDF-1α)與對照組比較，在第3、6、12、18和24天創(chuàng)面肉芽組織厚度和新生血管情況明顯優(yōu)于對照組，證明SDF-1α聯(lián)合Integra支架可加速修復皮膚缺損創(chuàng)面?；蛑委熖峁┝诵碌陌l(fā)展方向，尋求更高效、更安全的基因治療對慢性創(chuàng)面治療至關重要。

4.4.3 富血小板血漿(PRP)

PRP指靜脈血經濃縮和分離等處理后獲取的血小板和血漿濃縮液，血小板的濃度是全血濃度的5倍以上。PRP中含有大量生長因子及蛋白質。PRP對慢性創(chuàng)面的作用如下：1)PRP作為局部敷料可為創(chuàng)面營造濕潤環(huán)境，補充創(chuàng)面生長因子，PRP主要生長因子包括轉化生長因子β1(TGF-β1)、TGF-β2、內皮細胞生長因子(VEGF)、表皮生長因子(EGF)、成纖維細胞生長因子(FGF)、胰島素樣生長因子(IGF)[45]；2)PRP促進血管內皮細胞、成纖維細胞增殖，促進血管再生，重建局部血液循環(huán)；3)PRP調節(jié)細胞外基質的合成；4)PRP的抗炎、抑菌作用。PRP治療慢性創(chuàng)面，不僅加速創(chuàng)面愈合，還可減少創(chuàng)面水腫、疼痛、瘢痕增生等[46]。PRP來源于自體血，具有制作簡單、對組織損傷小、無免疫排斥等優(yōu)勢，在臨床上具有良好的應用前景。

4.4.4 人工真皮移植

人工真皮移植適用于深度燒傷、慢性皮膚潰瘍等各種真皮缺損創(chuàng)面的修復。人工真皮包括上層的硅膠膜層和下層的海綿狀膠原支架層。硅膠膜層具有防止水分蒸發(fā)及阻隔微生物侵入的作用；海綿狀膠原支架層可促進創(chuàng)面血管化，為后期植刃厚皮創(chuàng)造良好的植皮條件。人工真皮具有免疫排斥低和良好的生物相容性[47]，手術時間短、麻醉風險低，減少體液丟失，降低了感染風險，減輕瘢痕形成，皮膚彈性、柔韌性好，改善皮膚外觀、功能，在促進創(chuàng)面愈合方面取得較好的效果，在慢性創(chuàng)面的修復上具有廣闊的應用前景[48-49]。

4.4.5 內鏡技術

針對竇道等創(chuàng)面的解剖特點，將內鏡技術及相關輔助方法引入創(chuàng)面修復領域符合外科微創(chuàng)理念和創(chuàng)面修復基本原則，是創(chuàng)面修復學科發(fā)展的必由之路,采用內鏡技術是治療竇道創(chuàng)面的新方法[50]。唐佳俊等[51]利用內鏡對臨床竇道型慢性創(chuàng)面進行探查，臨床實踐證明相較于常規(guī)檢查，內鏡檢查與常規(guī)檢查相比，對竇道型慢性創(chuàng)面的測量和觀察有一定的優(yōu)勢，并有望發(fā)展為對這類創(chuàng)面的診斷和治療的有效手段。

4.5 結語

隨著醫(yī)學科研水平飛速發(fā)展，對慢性創(chuàng)面形成機制、病理生理過程等方面研究不斷深入，新的生物技術不斷誕生，為慢性創(chuàng)面提供新的治療方向及啟發(fā)，也為臨床治療提供更加完整的治療體系和理論體系?；虔煼?、干細胞移植、內鏡技術等新技術都是未來研究的熱點。