李亞瓊 李俊梅

（北京大學第一醫(yī)院，北京100034）

隨著2016年全國政協(xié)召開“安寧療護”為主題的雙周會議、2017年國家衛(wèi)計委出臺《安寧療護實踐指南》與《安寧療護中心基本標準》，安寧療護的理念得到大力推廣，認識和接受安寧療護的患者越來越多，其中以腫瘤臨終患者為主。2018年最新的全球腫瘤統(tǒng)計結果顯示[1]，我國每天約有1萬人確診癌癥。當腫瘤進展至終末期時，患者由于疼痛、胸腹水形成、心肺功能下降等原因，活動、臥位受到限制，出現(xiàn)強迫體位。研究[2]表明，強迫體位的患者發(fā)生壓力性損傷的風險較未出現(xiàn)強迫體位的患者增加了1.98倍。對于普通壓力性損傷高危的患者，積極的預防措施可以有效避免壓力性損傷的發(fā)生，但對于接受安寧療護的臨終患者，預防壓力性損傷或促進壓瘡愈合已不再是首要目標[3]。常規(guī)的預防措施不僅會增加患者的軀體痛苦，增加抵觸情緒，也違背了安寧療護增加患者舒適度、減輕痛苦的原則。故在安寧療護實踐中如何為強迫體位的臨終患者選擇恰當?shù)淖o理干預措施十分重要。本文就強迫體位臨終患者預防壓力性損傷的國內(nèi)外研究現(xiàn)狀進行綜述，為臨床護理人員提供參考。

1 相關概念

壓力性損傷是指發(fā)生在皮膚和（或）深部軟組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突處或皮膚與醫(yī)療設備接觸處，可表現(xiàn)為局部組織受損但表皮完整或開放性潰瘍，并可能伴有疼痛[4]。

強迫體位（compulsive position）是指即使患者意識清晰，但為了緩解疾病所致的痛苦或治療的需要，患者被迫采取的某種體位[5]。

安寧療護（hospice care）是以臨終患者和家屬為中心，以多學科協(xié)作模式進行。主要內(nèi)容包括疼痛及其他癥狀控制，舒適照護，心理、精神及社會支持等[6]。

2 臨終患者強迫體位的常見原因

2.1 癌性疼痛 疼痛是一種不愉快的主觀感受，常伴有實質(zhì)或潛在的組織損傷，是癌癥患者最常見的癥狀。晚期癌癥患者疼痛的發(fā)生率約為75%～90%[7]，老年人慢性非癌性疼痛約有60%[8]。癌癥患者因腫瘤直接侵犯壓迫局部組織或腫瘤轉移累及骨組織時，患者為避免壓迫疼痛部位，加劇痛感，表現(xiàn)出強迫健側臥位[9]；多種原因引起腹痛時，患者為緩解腹肌緊張、減輕疼痛，表現(xiàn)出強迫屈膝位或俯臥位等[10]。

2.2 呼吸困難 呼吸困難是一種主觀體驗，是呼吸過程中一種不愉快的感受，呼吸困難是腫瘤患者臨終最常見的臨床癥狀之一，發(fā)生率為55%左右[11]。臨終患者伴有胸/腹腔積液、呼吸衰竭或COPD急性發(fā)作、哮喘患者急性發(fā)作期以及肺心病時，患者難以安靜躺下，必須采取端坐位以降低膈肌，增大胸腔容積，減輕對肺的壓迫，增加肺的換氣量，從而表現(xiàn)出強迫端坐位[12]；大量胸腔積液的患者，患側肺呼吸功能受限，為避免壓迫健側肺，影響健側肺擴張，出現(xiàn)呼吸困難，表現(xiàn)出強迫患側臥位[13]。

2.3 其他 當患者出現(xiàn)左心功能衰竭時，必須采取端坐位，利用重力作用，增加下肢儲血量，減少回心血量，減輕對心臟負擔，從而表現(xiàn)出強迫端坐位；惡性心包積液是惡性腫瘤常見的并發(fā)癥之一，甚至是腫瘤患者的首發(fā)癥狀[14]，當患者心包積液治療效果差時，心包積液導致靜脈回流障礙，肺循環(huán)、體循環(huán)淤血，出現(xiàn)強迫半坐臥位[15]。

3 適用于強迫體位臨終患者壓力性損傷的預防措施

3.1 重視患者需求，適時翻身 局部組織持續(xù)受壓影響正常血液循環(huán)，引發(fā)局部組織低氧、缺血、營養(yǎng)不良，最終導致局部軟組織潰爛與壞死，翻身認為是最簡單、有效的減壓方式[16]。對于強迫體位的患者，按照常規(guī)進行定時翻身，雖可以一定程度預防壓力性損傷，但若忽略患者的自身需求，機械性地進行常規(guī)護理往往增加患者負擔，產(chǎn)生新的痛苦，易激發(fā)護患矛盾。林巖等[17]對臨終癌癥患者根據(jù)患者需求適時翻身與每2 h定時翻身相比，壓瘡的發(fā)生率無統(tǒng)計學差異，患者的不適感明顯較低，家屬及患者對翻身的滿意度較高且有統(tǒng)計學意義。黎裕萍等[18]對70例術后患者按其對舒適度的需求翻身與每2 h定時翻身相比，按需翻身組出現(xiàn)無奈感、煩躁不安、疼痛呻吟、睡眠不足的例數(shù)明顯少于定時翻身組。按需翻身組在后期翻身間隔時間比定時翻身組延長，而該組壓瘡發(fā)生率并未增加。所以，在安寧療護實踐中，對于強迫體位的患者，應根據(jù)患者意愿，按需翻身，提高患者生存質(zhì)量，增加患者舒適度。

3.2 推陳出新，及時應用新技術 壓力性損傷發(fā)生的關鍵是壓力的強度與持續(xù)時間。當皮膚組織持續(xù)壓力32 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以上，且大于2小時就有可能發(fā)生不可逆損害[19]。在患者翻身受限時，自身體重不變的情況下，減壓裝置的應用可以增加患者受壓面積，從而減輕局部組織的壓強，預防壓力性損傷的發(fā)生。臨終患者由于年老、疾病消耗，機體逐漸出現(xiàn)營養(yǎng)不良、低蛋白、貧血、惡液質(zhì)等，軟組織失去保護作用，血液流量降低，對壓力的抵抗力下降，皮膚易損性增加，積極地應用恰當?shù)钠つw保護劑對患者有益[20]。何燕華[21]對60例強迫體位的晚期腫瘤患者進行隨機對照干預，研究發(fā)現(xiàn)泡沫敷料聯(lián)合水坐墊，可降低局部組織溫度，減少耗氧量，改善局部血液循環(huán)，增加患者的舒適度。肖開美等[22]將U形護頸枕應用于強迫坐位的肺癌患者，利用U形枕獨特的開口設計，解決減壓裝置不透氣的問題。此外，黃璐等[23]應用軟聚硅酮泡沫敷料、施麗香等[24]應用自制體位墊、鄧樂琴[25]應用自制海綿墊等，均表明減壓裝置對預防壓力性損傷的有效性。蘇靖等[26]對14例難免壓瘡患者應用賽膚潤，賽膚潤由于含有豐富的人體必需脂肪酸，可以在皮膚表面形成脂質(zhì)保護膜，避免表皮水分的流失，同時也可以加快受損皮膚的修復，增加皮膚抵抗力，故可以有效避免壓力性損傷的發(fā)生。何燕等[27]對160例晚期腫瘤患者的研究顯示，喜療妥由于含有磺酸酯粘多糖，可以有效地控制炎癥，改善局部的血液循環(huán)，緩解腫脹，促進機體組織的復原。鄧晨暉等[28]研究認為，紅歸酊由于其由藏紅花、當歸、酒精、透皮劑等組成，其活血通絡、祛瘀止痛的功效有利于強迫體位患者壓力性損傷的預防。對于臨終患者而言，舒適度居于首位，不同減壓裝置、不同皮膚保護劑的特點不同，患者對其的感受也不同，及時應用新技術，彌補患者身體機能缺陷的不足，從而減少壓力性損傷的發(fā)生。

3.3 提供情感支持，家屬參與式護理 接受安寧療護的患者，預期生存期多在6個月內(nèi)，強迫體位更意味著患者生命即將面臨終點。強迫體位的臨終患者不僅經(jīng)受病痛折磨，更承受死亡帶來的精神壓力，家屬的支持有助于穩(wěn)定患者情緒，增加安全感，有效預防壓力性損傷的發(fā)生[29]。朱華清等[30]對210例住院患者進行隨機對照研究后發(fā)現(xiàn)，家屬參與式健康教育使家屬主動地、有意識地了解壓力性損傷的相關知識，積極參與到患者壓力性損傷的預防過程中，減少壓力性損傷的發(fā)生。張旺瓊等[31]對院前壓力性損傷的患者進行干預后指出，家屬直接參與壓力性損傷的護理，可以糾正既往的錯誤認知，在照護過程中無縫隙預防。祝賓華[32]對168例頭頸部腫瘤患者問卷調(diào)查表明，治療過程中家屬的陪伴，可提高患者舒適度，減輕不良反應，肯定了家屬陪伴在患者治療過程中的正向作用。Song等[33]對透析患者和家屬的干預結果顯示,家屬與患者互動有助于更好地討論臨終照護目標和其他臨終問題,促進制定臨終決策方案,有效減輕家屬的悲傷,降低其焦慮和抑郁的水平。對于臨終患者，家庭是其精神支柱，家屬是其情感上的慰藉，家屬的陪伴無法替代，護理人員評估家屬照護能力后，引導家屬參與壓力性損傷的預防護理，共同制定護理計劃，可以讓臨終患者擺脫孤獨感，使家屬在患者辭世前充分盡到自己的義務，情感得以滿足。

3.4 尋找受迫原因，積極控制癥狀 癥狀控制是安寧療護的核心內(nèi)容之一[34]。對于接受安寧療護的臨終患者，找到其強迫體位的受迫原因，積極給予癥狀控制，既符合安寧療護的理念，滿足患者的需求，增加舒適度，也可以減輕患者痛苦，從而配合護理人員進行壓力性損傷預防措施的實施。對于癌痛引起強迫體位的患者，合理的使用止痛藥可以控制80%～85%的疼痛[35]。正確的健康教育可以消除患者忍痛的觀念、端正用藥態(tài)度，從而有效控制疼痛[36]。呼吸困難的患者，了解呼吸困難的原因所在，給予對癥治療如控制感染、糾正貧血、控制出入量、引出積液等。阿片類藥物也逐漸被應用于臨終患者的呼吸困難。張露露等[37]研究表明，嗎啡皮下注射的應用可以改善癌癥患者的呼吸困難且不影響其生存期。Coyne等[38]的研究顯示霧化吸入芬太尼可以改善79%的臨終患者的呼吸困難。也有研究[39]顯示，風扇療法也可以有效緩解臨終患者的呼吸困難。臨終患者由于疾病等因素導致強迫體位的原因各有不同，在患者已經(jīng)沒有治愈希望時，需從積極延長生命的傳統(tǒng)觀念轉變?yōu)榉e極地改善生存質(zhì)量，找到患者痛苦的根源，在不加速患者死亡、不違背倫理的前提下，用現(xiàn)有的醫(yī)療護理手段，為患者緩解不適。

3.5 把握核心，自如應對不同強迫臥位 間歇性解除受壓部位的壓力是有效預防壓瘡的關鍵。但對于臨終強迫臥位的患者，常常無法耐受翻身帶來的不適，故掌握不同臥位下如何簡單有效地解除或交替受壓部位對于強迫體位患者很有意義[16]。①強迫平臥位：在患者最適宜體位的基礎上，一側用海綿墊墊高15～30°，屈膝35°臥位。墊起時間視患者的耐受情況而定，一般為30～60 min。而后將海綿墊撤掉恢復原位，必要時可左右交替。該姿勢時，臀部大轉子、骶部壓力最小，有利于預防壓力性損傷的發(fā)生[40]。②強迫坐位/端坐位：患者由于各種原發(fā)病導致嚴重的呼吸困難，一旦平臥或側臥，患者會因窒息感呈端坐位。對于此類患者，壓力相對集中在骶骨和坐骨結節(jié)處[41]。陳偉芬等[40]用中間帶孔的透氣棉圈讓患者坐下，30～60 min后將棉圈撤出，讓患者恢復原位。每30～60 min交替進行可以有效地減低、分散骶骨和坐骨結節(jié)的壓力。③強迫半臥位：該體位下患者骶部和坐骨部承受著垂直壓力、剪切力甚至摩擦力的多重作用，患者發(fā)生壓瘡的概率增加[41]。半坐臥位的患者可在其能耐受的情況下通過調(diào)節(jié)床頭抬高的角度來轉移受壓部位，同時注意抬高床尾或在患者腿部放置海綿墊，防止患者由于重力作用下滑，摩擦骶尾皮膚[42]。不同患者不同體位可耐受時間各有差異，如患者耐受時間較短，亦可通過増加變換頻次來達到減壓、散壓的目的。

4 小結

臨終患者由于各種原因?qū)е聽I養(yǎng)狀況較差，在出現(xiàn)強迫體位的情況下壓力性損傷幾乎無法避免。但安寧療護中要認識到臨終患者的治療原則不再是延長生命，而是使生活盡可能舒服和有意義。壓瘡發(fā)生率雖然是評價護理質(zhì)量的主要指標之一，但護理的最終目標是促進健康、減輕患者的痛苦，應提供多元化的預防手段，最終以患者的需求為導向，綜合考量，為患者提供更人性化的優(yōu)質(zhì)護理服務。