郝麗麗

（天津市胸科醫(yī)院，天津300222）

主動(dòng)脈瓣狹窄（aortic stenosis，AS）是一種進(jìn)行性加重的心臟瓣膜疾病，其主要發(fā)病機(jī)制是瓣膜退行性鈣化狹窄，鈣化病變與年齡密切相關(guān)。外科瓣膜置換手術(shù)是AS患者首選的治療方法，但由于高齡、合并癥多、心功能差、不能耐受開(kāi)胸手術(shù)和體外循環(huán)的創(chuàng)傷等因素致使1/3患者得不到有效治療[1]。經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入（TAVI）是一項(xiàng)治療主動(dòng)脈瓣狹窄的新型介入技術(shù)，《2017年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（American Heart Association，AHA）/美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（American College of Cardiology，ACC）心臟瓣膜疾病患者管理指南》[2]將其列為不能耐受外科手術(shù)的重度主動(dòng)脈瓣狹窄患者Ⅰa的推薦類(lèi)治療方式。經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換團(tuán)隊(duì)建設(shè)及運(yùn)行規(guī)范中國(guó)專(zhuān)家建議[3]中特別提到了護(hù)理在TAVI團(tuán)隊(duì)協(xié)作中的地位和作用?，F(xiàn)對(duì)我院39例主動(dòng)脈瓣重度狹窄患者TAVI術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理進(jìn)行總結(jié)，為進(jìn)一步優(yōu)化TAVI的護(hù)理發(fā)展提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料2018年11月至2020年3月因主動(dòng)脈瓣重度狹窄在天津市胸科醫(yī)院接受TAVI治療出現(xiàn)并發(fā)癥的患者39例。男20例，女19例，年齡49～84歲，平均（68.7±17.6）歲。其中合并冠心病23例，合并高血壓23例（高血壓3級(jí)20例，高血壓2級(jí)2例，高血壓1級(jí)1例），合并心律失常18例（房顫12例，不完全右束支傳導(dǎo)阻滯3例，不完全左束支傳導(dǎo)阻滯1例，房性期前收縮1例，室性期前收縮1例），合并肺動(dòng)脈高壓11例，合并2型糖尿病8例，合并肺感染6例，合并陳舊腦梗5例，合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全4例。且39例患者中此次手術(shù)前行冠脈內(nèi)支架術(shù)5例，冠脈旁路移植術(shù)3例，永久性起搏器植入術(shù)3例，肺癌術(shù)后2例。紐約心功能分級(jí)(NHYA)II級(jí)2例，III級(jí)36例，Ⅳ級(jí)1例。左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction,LVEF）26%～70%，平均（51.3±10.5）%?；颊吲R床表現(xiàn)以胸悶、憋氣、胸痛、暈厥為主，經(jīng)超聲檢查評(píng)估瓣環(huán)直徑、功能、鈣化程度均為主動(dòng)脈重度狹窄，均有外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)禁忌證，不適合進(jìn)行外科手術(shù)。

1.2 手術(shù)方式及治療轉(zhuǎn)歸39例患者均于雜交手術(shù)間在全麻下行TAVI術(shù)，其中經(jīng)股動(dòng)脈入路31例，經(jīng)心尖入路7例，經(jīng)升主動(dòng)脈入路1例。術(shù)中經(jīng)食道超聲（transesophageal echocardiography,TEE）評(píng)估主動(dòng)脈瓣瓣環(huán)直徑、瓣膜功能、大小、鈣化程度等情況，植入臨時(shí)起搏器電極于右室心尖部，經(jīng)股動(dòng)脈或心尖穿刺部位鞘管沿超硬導(dǎo)絲送入擴(kuò)張球囊至主動(dòng)脈瓣口，快速臨時(shí)起搏（180次/分），膨脹球囊同時(shí)造影，送入預(yù)裝好的Venus-A或J-valve瓣膜輸送系統(tǒng)，調(diào)整高低方位，緩慢釋放最終全部釋放并穩(wěn)定于原主動(dòng)脈瓣環(huán)。39例患者術(shù)后安返ICU，1例心功能Ⅳ級(jí)(NHYA分級(jí))患者術(shù)后當(dāng)日因循環(huán)衰竭、腎衰竭搶救無(wú)效死亡，其余38例患者均康復(fù)出院，住院天數(shù)7～28天，平均（11.27±4.1）天。

2 術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理

2.1 心律失常

2.1.1 傳導(dǎo)阻滯 在解剖位置上，主動(dòng)脈瓣環(huán)與心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)鄰近，瓣膜鈣化嚴(yán)重使其與傳導(dǎo)系統(tǒng)距離縮短，植入瓣膜過(guò)程中傳導(dǎo)系統(tǒng)易被損傷，故90%的TAVI術(shù)后患者于術(shù)后1周內(nèi)可能發(fā)生不同程度的房室傳導(dǎo)阻滯（atrioventriculur block，AVB）[4]。本組28例（71.8%）患者術(shù)中TEE提示主動(dòng)脈瓣嚴(yán)重鈣化，7例（17.9%）患者于術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯，心率45～63次/分。瓣膜支架在植入和擴(kuò)張的過(guò)程中會(huì)壓迫傳導(dǎo)區(qū)心肌，造成局部缺血、水腫，致使心臟傳導(dǎo)異常，術(shù)后AVB通常是一過(guò)性的，并不要求長(zhǎng)期安置起搏器。全面評(píng)估患者瓣膜鈣化情況和既往史，對(duì)術(shù)前合并室間隔增厚、既往有束支傳導(dǎo)阻滯者，高度警惕傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生。術(shù)后連接心電監(jiān)護(hù)儀密切監(jiān)測(cè)心動(dòng)過(guò)緩，合理設(shè)置監(jiān)護(hù)儀報(bào)警參數(shù)，低值不小于50次/分，設(shè)置臨時(shí)起搏器起搏頻率60次/分，密切觀察起搏心率帶動(dòng)情況，若心率低于預(yù)設(shè)起搏頻率時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生調(diào)整起搏器參數(shù)。遵醫(yī)囑給予硫酸阿托品靜脈注射，鹽酸異丙腎上腺素靜脈滴注，監(jiān)測(cè)患者心率變化及用藥后反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整用藥劑量和滴速。本組1例術(shù)前合并傳導(dǎo)阻滯患者轉(zhuǎn)至心內(nèi)科擇期行永久起搏器安置術(shù)，6例患者心率恢復(fù)至67～89次/分。

2.1.2 房顫TAVI術(shù)后房顫比較多見(jiàn)，有研究[5]發(fā)現(xiàn)，TAVI術(shù)后經(jīng)心尖入路房顫發(fā)生率為53%，經(jīng)主動(dòng)脈入路房顫發(fā)生率為33%，經(jīng)股動(dòng)脈入路房顫發(fā)生率為14%，可能與患者年齡、術(shù)前合并癥以及心房纖維化、左房直徑增大等整體生理狀況及手術(shù)有關(guān)。本組病例術(shù)前合并房顫者12例，術(shù)后出現(xiàn)房顫者15例。術(shù)后24 h持續(xù)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，遵醫(yī)囑經(jīng)深靜脈給予鹽酸胺碘酮注射液治療，避免經(jīng)外周靜脈輸注引起靜脈炎。

2.2 瓣周漏TAVI手術(shù)治療保留自體主動(dòng)脈瓣瓣膜，術(shù)后早期幾乎所有患者均會(huì)出現(xiàn)不同程度的瓣周漏（perivalvularleakage，PVL）[4，6]，可能與人工支架不完全擴(kuò)張、瓣膜植入部位不正確、或植入瓣膜過(guò)小有關(guān)[7]。本組39例患者TAVI術(shù)后主動(dòng)脈瓣膜平均跨瓣壓差由63.7 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）下降至10.5 mmHg,造影提示17例出現(xiàn)輕度PVL，其余22例均無(wú)PVL發(fā)生。輕度PVL往往無(wú)需治療，通常血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，中期可得到改善[4]。關(guān)注TAVI手術(shù)中造影提示PVL情況，術(shù)后已出現(xiàn)瓣周漏的患者密切監(jiān)測(cè)血液動(dòng)力學(xué)水平，高度警惕呼吸困難、咳粉紅色泡沫痰等急性左心衰竭癥狀，準(zhǔn)備強(qiáng)心、利尿等搶救藥品及物品。對(duì)未發(fā)生瓣周漏患者術(shù)后24～48 h行心臟超聲評(píng)估，確定植入瓣膜位置、功能并及時(shí)觀察有無(wú)新的瓣周漏發(fā)生。觀察患者有無(wú)溶血情況，做好健康宣教，告知患者出院后定期隨訪同時(shí)注意有無(wú)心悸、頭暈、易疲勞感等征象，出現(xiàn)異常及時(shí)復(fù)診。本組17例患者術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，均未發(fā)生急性左心衰竭。

2.3 血管并發(fā)癥TAVI術(shù)患者普遍年齡大、合并癥多、耐受力低，同時(shí)血管穿刺點(diǎn)多，穿刺鞘管直徑大，經(jīng)血管入路植入臨時(shí)起搏導(dǎo)線、造影鞘管、輸送主動(dòng)脈瓣支架系統(tǒng)等操作多。TAVI術(shù)后出血，尤其是大出血，增加了術(shù)后30天內(nèi)病死率。經(jīng)心尖入路的TAVI是出血的重要因素，術(shù)前合并房顫是TAVI術(shù)后出血的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，可能與房顫相關(guān)的抗凝有關(guān)[4]。術(shù)后加強(qiáng)穿刺部位管理，確保加壓止血裝置位置準(zhǔn)確，至少每小時(shí)觀察穿刺部位情況，注意有無(wú)出血和血腫發(fā)生，術(shù)后保持傷口處清潔干燥，避免管路牽拉刺激，動(dòng)態(tài)評(píng)估雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)、雙下肢皮溫和皮色以及有無(wú)疼痛、腫脹、麻木等異常感覺(jué)。長(zhǎng)時(shí)間壓迫穿刺部位時(shí)防止遠(yuǎn)端肢體缺血，定期觀察壓迫部位遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)。因TAVI術(shù)中應(yīng)用大量抗凝劑，術(shù)后需繼續(xù)抗凝治療，對(duì)TAVI術(shù)后患者進(jìn)行穿刺注射等治療后適當(dāng)延長(zhǎng)局部穿刺點(diǎn)壓迫時(shí)間，防止出血[8]。術(shù)后早期應(yīng)密切監(jiān)測(cè)并控制患者血壓以避免局部入路血管出血，避免因頻繁劇烈咳嗽引起一過(guò)性血壓增高導(dǎo)致穿刺局部出血。觀察患者如出現(xiàn)血壓下降、意識(shí)淡漠或煩躁不安、休克等癥狀，應(yīng)及時(shí)排除胸腹腔內(nèi)出血和心臟壓塞的可能。本組2例患者術(shù)后出現(xiàn)股動(dòng)脈穿刺部位出血，經(jīng)局部壓迫止血，重新加壓包扎后出血停止。

2.4 急性腎功能損害 急性腎功能損害（acute kidney injury，AKI）一般是在既往合并高血壓、糖尿病、長(zhǎng)期主動(dòng)脈瓣狹窄導(dǎo)致低心排綜合征以及長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑基礎(chǔ)上，術(shù)中造影劑應(yīng)用、低血壓導(dǎo)致其發(fā)生。TAVI術(shù)后急性腎功能衰竭（AKF）發(fā)生率約8%～42%[4]。有研究[9]顯示，慢性腎臟疾病、糖尿病、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）史是TAVI術(shù)后發(fā)生AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本組術(shù)前合并慢性腎功能不全5例，合并糖尿病8例，合并PCI史19例，術(shù)后出現(xiàn)急性腎功能損傷2例。全面評(píng)估患者既往病史和高危險(xiǎn)因素，密切監(jiān)測(cè)血肌酐濃度有利于針對(duì)性預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)AKI，精準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)每小時(shí)尿量，根據(jù)尿量、尿比重及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液量，維持正常的血壓，保證腎動(dòng)脈灌注，通過(guò)水化療法減少造影劑對(duì)腎臟的損害。本組1例心功能Ⅳ級(jí)患者術(shù)后因循環(huán)衰竭、腎衰竭搶救無(wú)效死亡，其余患者均康復(fù)出院。

2.5 呼吸道并發(fā)癥 接受TAVI治療多為老年患者，術(shù)后易發(fā)生肺感染、肺不張，導(dǎo)致低氧血癥的發(fā)生。本組39例患者術(shù)后均轉(zhuǎn)入ICU行有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，密切觀察各指標(biāo)參數(shù)、通氣流量，保持呼吸機(jī)管路通暢，正確濕化加溫，及時(shí)排除和處理各類(lèi)報(bào)警，落實(shí)預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎集束化護(hù)理以減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生?；颊呗樽砬逍押笤u(píng)估血?dú)夥治黾白灾骱粑c咳嗽能力，給予充分吸痰后拔管。本組28例患者拔除氣管插管后出現(xiàn)咳嗽、咳痰、痰液黏稠不易咳出及肺感染癥狀，密切監(jiān)測(cè)呼吸頻率及節(jié)律、血氧飽和度，觀察患者肺部體征，聽(tīng)診雙肺呼吸音，遵醫(yī)囑給予抗生素輸注及鹽酸氨溴索等藥物霧化吸入。術(shù)后早期避免拍背，使用體外振動(dòng)排痰機(jī)促進(jìn)排痰，治療前進(jìn)行20分鐘霧化，每日治療2～4次，每次5～10分鐘。病情平穩(wěn)后取半臥位給予有效拍背以利于排痰，改善呼吸和促進(jìn)肺復(fù)張。本組28例患者經(jīng)治療護(hù)理后咳嗽、咳痰及肺感染癥狀得到有效改善，均康復(fù)出院。

3 小結(jié)

雖然TAVI 是一種微創(chuàng)手術(shù)，但因血管入路操作多且存在高齡、合并多臟器功能損害以及對(duì)手術(shù)的耐受不同，此類(lèi)患者極易成為重癥和發(fā)生并發(fā)癥的人群，及時(shí)識(shí)別術(shù)后并發(fā)癥，尤其是心律失常、腎衰竭、心血管并發(fā)癥及出血能降低TAVI的病死率。減少TAVI術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，首先要全面評(píng)估患者術(shù)前情況，了解TAVI手術(shù)的過(guò)程及特點(diǎn)，通過(guò)密切監(jiān)測(cè)觀察，嚴(yán)格執(zhí)行常規(guī)護(hù)理，警惕并及早發(fā)現(xiàn)病情變化，預(yù)見(jiàn)性地采取針對(duì)性預(yù)防、護(hù)理措施可減少高危、高齡主動(dòng)脈瓣狹窄患者TAVI術(shù)后的并發(fā)癥，改善其預(yù)后以及提高生活質(zhì)量。