史薇冰 董梅

（天津市天津醫(yī)院，天津300210）

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位（developmental dislocation of the hip，DDH）是兒童髖關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)發(fā)育異常，主要是髖臼前緣或外緣幾乎完全發(fā)育不良，致使股骨頭不能正常地容納在髖臼之內(nèi)，從而造成股骨頭半脫位或全脫位。18個(gè)月以上的患兒因年齡增長(zhǎng)，負(fù)重增加，軟組織攣縮加重，前傾角加大髖臼外形不正常，需要切開復(fù)位及salter骨盆截骨術(shù)或其他術(shù)式。由于石膏褲固定時(shí)間較長(zhǎng)，易造成患兒舒適度降低及家屬的焦慮情緒，而且家屬的康復(fù)知識(shí)匱乏是臨床護(hù)士急需幫助解決的問題。延續(xù)性護(hù)理指患者在不同的診療場(chǎng)所或同一診療場(chǎng)所的不同水平間轉(zhuǎn)移時(shí)，為確保護(hù)理干預(yù)的連貫與協(xié)調(diào)而制定的一系列護(hù)理措施[1]，使出院患兒能在恢復(fù)期中得到持續(xù)的衛(wèi)生保健，從而促進(jìn)患兒的康復(fù)?，F(xiàn)將小兒發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后的延續(xù)性護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

2019年1 至6 月我科收治發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒42例，男2例，女40例，年齡1.2～8歲。其中左側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位13例，右側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位21例，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位8例?；純涸谠壕星虚_復(fù)位或骨盆salter截骨股骨旋轉(zhuǎn)短縮截骨術(shù)+人字石膏固定術(shù)，術(shù)后石膏褲固定保持功能位，傷口外敷料干燥。住院天數(shù)8～11天。本組42例患兒在3個(gè)月門診復(fù)查時(shí)采用Harri評(píng)分測(cè)評(píng)髖關(guān)節(jié)功能（包括疼痛44分、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度5分、功能47分、有無(wú)下肢畸形4分，滿分100分。90～100分為優(yōu)良，80～89分為較好，70～79分為尚可，70分以下為差。評(píng)分越高則髖關(guān)節(jié)功能越好），得分為（76.19±4.52）分，最后一次門診復(fù)查時(shí)Harri評(píng)分為（87.22±5.03）分。1例居住在新疆的患兒通過手機(jī)微信視頻的方式由主管醫(yī)生、康復(fù)師和護(hù)士長(zhǎng)共同評(píng)分），髖關(guān)節(jié)功能理想。

2 延續(xù)性護(hù)理

2.1 團(tuán)隊(duì)建設(shè) 護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，組員由主管醫(yī)生，責(zé)任護(hù)士，心理健康師，功能康復(fù)師，營(yíng)養(yǎng)咨詢師，家庭成員組成。護(hù)士長(zhǎng)與責(zé)任護(hù)士根據(jù)患兒的年齡、性格、家庭條件、文化程度等實(shí)際情況制定個(gè)性化的延續(xù)性護(hù)理計(jì)劃，負(fù)責(zé)組內(nèi)成員間的協(xié)調(diào)溝通。并2周召開一次小組會(huì)議，聽取工作信息及家屬反饋，改善延續(xù)護(hù)理干預(yù)方案；責(zé)任護(hù)士是主要執(zhí)行者并承擔(dān)微信群的管理任務(wù)；主管醫(yī)生負(fù)責(zé)患兒的病情指導(dǎo)，包括傷口情況，復(fù)診時(shí)間，拆石膏褲方案；心理健康師為患兒的不良情緒進(jìn)行疏導(dǎo)；功能康復(fù)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)患兒出院后的康復(fù)訓(xùn)練；營(yíng)養(yǎng)咨詢師為患兒的飲食方面提供幫助；家庭成員對(duì)患兒實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練，反饋康復(fù)進(jìn)展和患兒的不良情況。

2.2 建立護(hù)理電子檔案 檔案包括患兒的姓名、年齡、性別、家庭住址、監(jiān)護(hù)人的電話、微信號(hào)等一般信息，還有患兒的病史、住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)式、出院時(shí)間、拆除石膏時(shí)間，以及每次隨訪的時(shí)間、內(nèi)容、回饋隨訪的效果與疑問等。

2.3 電話隨訪 出院后1個(gè)月內(nèi)每周進(jìn)行1次電話隨訪，了解患兒的情況，之后每2周進(jìn)行1次電話隨訪，及時(shí)回答家屬的疑問。內(nèi)容包括：①是否每天進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，依從性如何；②患兒是否出現(xiàn)便秘，飲食如何；③患兒是否出現(xiàn)焦慮，憂郁的情緒；④患兒及家屬是否積極參與視頻宣教，效果如何，是否掌握；⑤家庭成員是否支持。本組42例無(wú)1例中途失訪。

2.4 建立微信群

2.4.1 責(zé)任護(hù)士是微信群管理員，群名為“守護(hù)天使”。患兒出院前1天，家屬掃碼進(jìn)群，保證每例患兒最少有1名家屬在群內(nèi)，并將昵稱改為“患兒姓名-年齡-手術(shù)日期”。微信群的主要作用是推送有關(guān)發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位疾病的知識(shí)和相關(guān)的護(hù)理知識(shí)，視頻宣教內(nèi)容，兒童飲食的誤區(qū)等，對(duì)家屬最關(guān)心的話題給予詳細(xì)解答。采用打卡的方法督促患兒每日進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，及時(shí)糾正患兒家屬錯(cuò)誤的操作并記錄在護(hù)理電子檔案中。

2.4.2 視頻康復(fù)指導(dǎo)時(shí)間為拆石膏褲前和拆石膏褲后2周、2～4周、5～6周、術(shù)后3個(gè)月及以上。內(nèi)容以圖片和視頻為主。對(duì)未拆除石膏褲的患兒進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，包括踝背伸、大腿股四頭肌靜態(tài)收縮，每次10～20分鐘，每天2～4次，循序漸進(jìn)，不可急于求成，避免造成肌肉拉傷[2]。如拆除石膏褲后需要做髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的恢復(fù)，主要是髖關(guān)節(jié)屈伸鍛煉。通過視頻一對(duì)一指導(dǎo)，耐心鼓勵(lì)患兒主動(dòng)活動(dòng)改善關(guān)節(jié)功能，如彎腰摸腳尖，穿襪子等動(dòng)作。然后進(jìn)行臀中肌的鍛煉，如俯臥位后抬腿，直接后抬腿患兒不費(fèi)勁后可以改做外展后抬腿的練習(xí)。本組42例患兒通過微信視頻進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，均收到很好的效果。

2.5 家庭支持 患兒家屬做到主動(dòng)與患兒溝通，注意觀察患兒的情緒波動(dòng)及康復(fù)鍛煉，并及時(shí)反饋給責(zé)任護(hù)士。在微信群里及時(shí)收看康復(fù)師及心理健康師、營(yíng)養(yǎng)咨詢師發(fā)布的圖片及視頻，并給患兒創(chuàng)造一種輕松、愉悅的家庭環(huán)境[3]。本組42例患兒均得到家屬的精神支持，1例8歲女性患兒有焦慮傾向，心理健康師介入后了解到該患兒由于石膏褲固定不能出去玩耍造成心理落差較大，與家屬溝通后邀請(qǐng)患兒的小伙伴來(lái)家中探望，通過一起玩游戲和畫畫的方式緩解患兒的負(fù)面情緒，增強(qiáng)了康復(fù)的信心。

2.6 門診復(fù)查 出院后6周、3個(gè)月、6個(gè)月患兒家屬登錄醫(yī)院公眾號(hào)門診預(yù)約掛號(hào)，責(zé)任護(hù)士提前將護(hù)理檔案反饋給門診醫(yī)生，醫(yī)生根據(jù)檔案內(nèi)容提供個(gè)性化的診療服務(wù)，同時(shí)節(jié)省患兒的就診時(shí)間。拍X光片拆除石膏褲后，康復(fù)師在小兒骨科康復(fù)室對(duì)患兒及家屬進(jìn)行一對(duì)一的康復(fù)指導(dǎo)。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查X光片，通過手術(shù)截骨的愈合情況決定患兒能否下地。鼓勵(lì)患兒參加游泳繼續(xù)煉臀中肌以及全身肌肉和心肺功能。本組1例因在外地（新疆），出院后3個(gè)月未能準(zhǔn)時(shí)到門診復(fù)診，其余均按時(shí)復(fù)診，功能恢復(fù)良好。

3 小結(jié)

小兒發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位是小兒骨科常見疾病。通過手術(shù)方式改變髖臼的方向，創(chuàng)傷較大，患兒術(shù)后需石膏褲固定6周左右，拆除石膏褲后需進(jìn)行康復(fù)鍛煉，所以這是一個(gè)漫長(zhǎng)的康復(fù)過程。由于小兒依從性差，家屬對(duì)疾病和康復(fù)知識(shí)的匱乏，延續(xù)性護(hù)理顯得尤為重要。通過團(tuán)隊(duì)建設(shè)，確定每位成員的職責(zé)，建立護(hù)理檔案，詳細(xì)記錄患兒的康復(fù)情況，通過電話隨訪、微信群、門診復(fù)查和科室公眾號(hào)傳播術(shù)后飲食及康復(fù)的知識(shí)。通過一系列護(hù)理措施及宣教提高了患兒及家庭的依從性，規(guī)避了傳統(tǒng)宣傳如強(qiáng)制灌輸宣教乏味等[4]。與家屬一起鼓勵(lì)患兒回歸校園，參加感興趣的集體活動(dòng)，促進(jìn)了患兒的術(shù)后康復(fù)，降低了患兒及家屬的負(fù)面情緒。