段 璇 綜述，李維宏 審校

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶 400016)

宮腔粘連(IUA)是1894年由HEINRICH FRITSCH首次提出的，1948年JOSEPH G ASHERMAN發(fā)表了一系列論文對該疾病進行命名，并做出詳細(xì)描述，故而又稱為Asherman綜合征，其定義為由于流產(chǎn)、反復(fù)宮腔操作或感染等原因?qū)е聦m腔部分或完全閉塞的一組疾病，表現(xiàn)為月經(jīng)異常、不孕及反復(fù)流產(chǎn)[1]，多數(shù)宮腔粘連患者都伴有繼發(fā)不孕。目前，宮腔粘連的一線治療包括宮腔鏡下粘連分離術(shù)(TCRA)、物理屏障防止粘連復(fù)發(fā)、雌孕激素治療促進子宮內(nèi)膜再生。盡管輕度的宮腔粘連患者通過以上的常規(guī)治療效果尚可，然而中、重度宮腔粘連患者術(shù)后粘連復(fù)發(fā)率仍高，甚至可高達(dá)62.5%[2]。干細(xì)胞治療的提出給這些患者帶來了希望。干細(xì)胞是一類兼具強大的自我更新能力和多項增殖分化能力的細(xì)胞群體，具有免疫原性低、生物學(xué)特性穩(wěn)定等特點，近年來在再生醫(yī)學(xué)領(lǐng)域展現(xiàn)了良好的治療前景。已有多項基礎(chǔ)研究證明干細(xì)胞治療宮腔粘連在改善內(nèi)膜纖維化、增加子宮內(nèi)膜厚度(ET)及促進新生血管生成方面取得了肯定的療效[3-5]。隨著基礎(chǔ)研究的深入，已有多種來源的干細(xì)胞被應(yīng)用于宮腔粘連的治療，如骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞(BMDSCs)、月經(jīng)血源性干細(xì)胞(menSCs)、臍帶來源間充質(zhì)干細(xì)胞(hUCMSCs)、脂肪間充質(zhì)干細(xì)胞(AMDSCs)等，但這些臨床研究大都處于初級階段，尚未形成標(biāo)準(zhǔn)的治療方法。現(xiàn)通過以下幾方面對干細(xì)胞治療中重度宮腔粘連的臨床現(xiàn)狀進行綜述。

1 干細(xì)胞治療宮腔粘連概述

1.1宮腔粘連的診斷和分度 2015年宮腔粘連臨床診療中國專家共識中提出：宮腔鏡檢查是診斷宮腔粘連的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可全面評估宮腔形態(tài)、宮腔粘連的范圍及程度，進行宮腔粘連的分度，以指導(dǎo)治療及評估預(yù)后[6]。關(guān)于宮腔粘連分度的評分標(biāo)準(zhǔn)，目前國際尚無統(tǒng)一共識，常用的評分標(biāo)準(zhǔn)有1988年美國生育學(xué)會(AFS)與1995年歐洲婦科內(nèi)鏡學(xué)會(ESGE)提出的評分量表，2015年我國專家共識中也提出了中國宮腔粘連分級評分標(biāo)準(zhǔn)，雖然標(biāo)準(zhǔn)不一，但大都是根據(jù)宮腔鏡檢查時肉眼所見粘連累及的范圍和部位來劃分，只有AFS評分不僅考慮粘連的范圍和程度，還將月經(jīng)模式納入了評分標(biāo)準(zhǔn)中，因此目前使用最廣泛的仍是1988年AFS評分標(biāo)準(zhǔn)，具體如下。(1)宮腔粘連范圍：<1/3為1分，1/3～2/3為2分，>2/3為4分。(2)粘連類型：薄膜樣為1分，薄膜與致密之間為2分，致密粘連為4分。(3)月經(jīng)情況：正常0分，月經(jīng)微量2分，閉經(jīng)4分。Ⅰ級(輕度)評分：1～<5分；Ⅱ(中度)評分：5～<9分；Ⅲ級(重度)評分：9～12分。

1.2干細(xì)胞治療宮腔粘連的理論基礎(chǔ) 宮腔粘連患者子宮內(nèi)膜的病理形態(tài)表現(xiàn)為正常內(nèi)膜被無活性的單層柱狀上皮和間質(zhì)纖維結(jié)締組織所替代，腺體稀少，呈無活性形態(tài)或囊樣擴張，不能分辨其功能層和基底層，上皮受到激素刺激呈無反應(yīng)型，缺乏新生血管，宮腔內(nèi)纖維粘連形成。研究認(rèn)為，正常子宮內(nèi)膜隨月經(jīng)周期性再生是由于子宮內(nèi)膜干細(xì)胞的存在，且其主要位于內(nèi)膜基底層，因此當(dāng)子宮內(nèi)膜受到創(chuàng)傷或感染時導(dǎo)致內(nèi)膜基底層受損，內(nèi)膜干細(xì)胞數(shù)量減少、缺失及功能障礙，子宮內(nèi)膜不能完全再生，導(dǎo)致內(nèi)膜纖維修復(fù)，最終形成宮腔粘連，這為干細(xì)胞治療宮腔粘連提供了理論基礎(chǔ)，尤其給傳統(tǒng)治療無效的中重度宮腔粘連患者帶來了希望[3]。關(guān)于干細(xì)胞治療宮腔粘連的機制目前尚不清楚。一種說法認(rèn)為與干細(xì)胞的歸巢作用有關(guān)，即干細(xì)胞在歸巢因子的作用下遷移到損傷部位并分化為正常的子宮內(nèi)膜；已知干細(xì)胞的主要歸巢因子之一是基質(zhì)細(xì)胞衍生因子-1(SDF-1)，其特異性的結(jié)合干細(xì)胞表明CXC族細(xì)胞因子受體4(CXCR4)，導(dǎo)致干細(xì)胞定向遷移及歸巢[7]，SINGH等[8]認(rèn)為，干細(xì)胞到達(dá)受損部位后能夠通過激活剩余的子宮內(nèi)膜干/祖細(xì)胞進行增殖或替換，從而起到再生修復(fù)的作用。另一種說法認(rèn)為與干細(xì)胞的旁分泌作用有關(guān)，比如干細(xì)胞可以分泌血管內(nèi)皮生長因子促進子宮內(nèi)膜下血管的生成；可以分泌生長因子促進受損子宮內(nèi)膜組織增殖；還可以分泌抗炎因子抑制局部炎性反應(yīng)，為組織修復(fù)提供良好的微環(huán)境[9]。

2 干細(xì)胞治療宮腔粘連療效的評價指標(biāo)

在動物實驗中已形成一系列較為常用的指標(biāo)用于評價干細(xì)胞治療宮腔粘連的效果，例如病理學(xué)形態(tài)(ET、內(nèi)膜腺體數(shù)目、子宮內(nèi)膜小血管數(shù)目等)、免疫組化(如角蛋白、波形蛋白等)及妊娠結(jié)局。而在干細(xì)胞治療宮腔粘連的臨床應(yīng)用中，評估療效的主要結(jié)局指標(biāo)為臨床妊娠率，大部分臨床研究都報道了妊娠結(jié)局情況，但由于樣本量都很少，無法通過統(tǒng)計分析準(zhǔn)確得出臨床妊娠率。因此，目前最常使用的臨床療效評價指標(biāo)是最大ET、內(nèi)膜容受性(內(nèi)膜下血流分支評分、PI值及S/D值)和AFS評分，未來還需要大樣本量的臨床隨機對照試驗來準(zhǔn)確評估干細(xì)胞治療對IUA患者妊娠結(jié)局的影響[10]。

3 干細(xì)胞治療宮腔粘連的給藥方式及劑量選擇

3.1干細(xì)胞治療宮腔粘連的給藥方式 此前常見的干細(xì)胞移植方式包括宮內(nèi)灌注、宮內(nèi)局部原位注射及子宮螺旋動脈推注等。但宮內(nèi)灌注法難以將干細(xì)胞固定在內(nèi)膜表面，流失細(xì)胞數(shù)量多，有效種植率低；宮內(nèi)局部原位注射使干細(xì)胞的分布不均；通過脈管移植最終到達(dá)受損內(nèi)膜組織的干細(xì)胞數(shù)量少，且有發(fā)生子宮內(nèi)膜異位癥、肺栓塞等并發(fā)征的風(fēng)險。因此上述方法各有局限性，似乎都未能發(fā)揮干細(xì)胞的最佳作用。研究者嘗試了不同方法試圖提高干細(xì)胞移植的有效率，近年來有研究發(fā)現(xiàn)一些生物材料，如聚乳酸羥基乙酸支架(PLGA)、聚癸二酸甘油支架(PGS)、膠原支架等為干細(xì)胞提供附著點，能提高干細(xì)胞在受損部位的存活率，改善治療效果。ZHAO等[11]使用膠原支架攜帶自體骨髓來源單核細(xì)胞(BMNCs)植入5例重度IUA患者宮腔使5例患者均成功受孕；2018 年CAO等[12]將負(fù)載hUCMSCs的膠原支架復(fù)合體通過Foley尿管黏附在26例中重度IUA患者的子宮內(nèi)壁，最終10例患者成功妊娠，說明膠原支架使能提高不同干細(xì)胞治療的效果，但膠原支架也存在引起超敏反應(yīng)、免疫原性反應(yīng)、傳播疾病等風(fēng)險，且價格昂貴[13]。我國肖邦等[14]研究比較了PGS支架、PLGA支架、膠原支架搭載BMSCs和局部原位注射BMSCs治療大鼠子宮內(nèi)膜損傷的效果，結(jié)果表明PGS支架提供的3D結(jié)構(gòu)更有利于大鼠BMSCs的附著和生長，由于PGS支架具備良好的彈性，與不能從變形中恢復(fù)的PLGA支架及膠原支架相比，PGS支架不會對周圍組織產(chǎn)生機械刺激，因此在子宮組織的再生應(yīng)用中具有優(yōu)勢。2020年吳林等[15]采用hUCMSCs聯(lián)合凍干羊膜作為宮內(nèi)屏障，同時作為載體為hUCMSCs提供附著位點治療中重度宮腔粘連患者，發(fā)現(xiàn)凍干羊膜來源豐富、成本低，且經(jīng)凍干、紫外線輻照等制作過程能降低宮腔感染發(fā)生率，是替代上述生物材料的潛在選擇。以上研究說明聯(lián)合使用生物材料能使干細(xì)胞更好地發(fā)揮其作用，但不同生物材料間有效性的差異仍待進一步研究。

3.2干細(xì)胞治療宮腔粘連的劑量選擇 目前國際上對干細(xì)胞的使用劑量并沒有達(dá)成明確的共識，KABAT等[16]對2008-2018年ClinicalTrials.gov.上記錄的使用間充質(zhì)干細(xì)胞的臨床研究進行了綜述，綜合結(jié)果表明最小有效劑量(MED)的干細(xì)胞總數(shù)在1～1.5億個。動物實驗中有研究顯示，當(dāng)臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞使用劑量超過每公斤1×107細(xì)胞體重時，食蟹猴會出現(xiàn)惡心、嘔吐、面部水腫、發(fā)紅，檢測谷丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)和天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)有升高的毒性反應(yīng)[17]。我國海泉等[18]比較了每公斤1×107個，5×106個，2.5×106個3個劑量的臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞，反復(fù)多次靜脈注射對小鼠的毒性反應(yīng)，結(jié)果顯示小鼠的各項檢測均未出現(xiàn)異常。臨床上使用不同來源干細(xì)胞、采用不同給藥方式治療宮腔粘連時的劑量選擇均不一致，未來進行大規(guī)模臨床試驗之前應(yīng)當(dāng)預(yù)先確定MED以保證試驗的安全性及有效性。

4 治療宮腔粘連的不同來源干細(xì)胞

干細(xì)胞是一類具有強大的自我更新能力和多項增殖分化能力的細(xì)胞，根據(jù)其發(fā)育先后順序可分為：胚胎干細(xì)胞(ESC)和成體干細(xì)胞(ASC)。干細(xì)胞在再生醫(yī)學(xué)中表現(xiàn)出巨大潛力，是目前難治性宮腔粘連的研究熱點。

4.1ASC ASC因其分化方向可控、來源廣泛、較易獲取的特點在臨床上得到了廣泛應(yīng)用。目前臨床上應(yīng)用最廣泛的ASC為間充質(zhì)干細(xì)胞(MSC)，許多研究均已成功從骨髓、脂肪組織、臍帶、羊膜等組織中分離出間充質(zhì)干細(xì)胞并應(yīng)用于臨床。2006年國際細(xì)胞療法協(xié)會制定了定義人類間充質(zhì)干細(xì)胞的最低標(biāo)準(zhǔn)：在標(biāo)準(zhǔn)培養(yǎng)條件下具有貼壁能力；能夠表達(dá)標(biāo)志物CD73、CD90和CD105；2013年增加了CD29和CD44；不表達(dá)造血干細(xì)胞標(biāo)志物和HLA-DR；在體外具有成脂肪和成骨的能力[19]。基于該標(biāo)準(zhǔn)每項臨床研究均對間充質(zhì)干細(xì)胞進行了鑒定。

4.1.1骨髓來源干細(xì)胞 BMDSCs是目前干細(xì)胞領(lǐng)域應(yīng)用最廣泛的一類細(xì)胞。多項基于宮腔粘連動物模型的研究均證實BMDSCs可增加ET、促進新生血管生成[4-5,20-22]。NAGORI等[23]于2011年首次報道了1例通過自體骨髓來源干細(xì)胞移植治療重度宮腔粘連并成功妊娠的患者，從患者自身骨髓中分離出3.9×107個CD9、CD44、CD90陽性子宮內(nèi)膜血管生成干細(xì)胞，在腹部超聲引導(dǎo)下通過宮內(nèi)灌注的方式進行移植，當(dāng)患者ET達(dá)6.9 mm時通過IVF-ET成功妊娠。2014年SINGH等[8]報道了6例重度宮腔粘連患者接受自體骨髓來源單核干細(xì)胞(MNCs)治療而沒有分離出特定的表型，他們在超聲引導(dǎo)下于患者子宮內(nèi)膜下層的2～3個位點分別注入了76×106～128×106個不等MNCs，6例患者均在3個月時恢復(fù)月經(jīng)，且直到9個月隨訪期結(jié)束時仍有規(guī)律月經(jīng)，最大ET較治療前均明顯增厚，但還不足以開始IVF治療。此后，SANTAMARIA等[24]進行了1項納入18例患者的CD133+自體骨髓來源干細(xì)胞移植治療重度宮腔粘連和子宮內(nèi)膜萎縮癥的先導(dǎo)隊列研究，他們將患者自體外周血分離出的CD133+ BMDSCs(平均細(xì)胞數(shù)量124.39×106個)植入子宮螺旋小動脈，術(shù)后聯(lián)合激素替代療法，其中11例重度宮腔粘連患者的平均內(nèi)膜厚度明顯改善，3例患者自然懷孕，7例患者通過輔助生殖技術(shù)臨床妊娠。2016年ZHAO等[11]使用1.0 cm×0.5 cm大小的膠原支架攜帶6×106個BMNCs分別植入5例重度IUA患者宮腔使5例患者均成功受孕，具體的干細(xì)胞移植方法為：在宮腔鏡下通過冷刀分離粘連，并使用一種精細(xì)的刷子刮除瘢痕組織直至恢復(fù)宮腔形態(tài)，然后將膠原 BMNCs復(fù)合物鋪在18F Foley導(dǎo)管上植入宮腔，球囊注水3 mL維持12 h后移除。

4.1.2子宮內(nèi)膜間充質(zhì)干細(xì)胞 近年來，許多實驗研究都已證實子宮內(nèi)膜中存在內(nèi)膜干細(xì)胞(eMSCs)，一些研究認(rèn)為eMSCs來源于骨髓，當(dāng)組織損傷后，BMDSCs受炎癥因子或趨化因子的介導(dǎo)遷移到子宮內(nèi)膜，在那里它們分化為eMSCs，進而促進子宮內(nèi)膜再生[25]；而另一些研究認(rèn)為eMSCs與BMMSCs一樣，是具有自我更新增殖、多向分化潛能的ASC[26]。相較于通過骨髓穿刺獲取干細(xì)胞帶來的感染風(fēng)險、病人承受的痛苦及獲取干細(xì)胞數(shù)量的有限，子宮eMSCs取材便利，可以通過子宮內(nèi)膜活檢或月經(jīng)血獲取，因此又稱menSCs，是臨床應(yīng)用干細(xì)胞治療的潛在資源。2016 年，TAN等[27]將1×106個自體月經(jīng)血來源的CD44、CD73、CD90和CD105(+)間充質(zhì)干細(xì)胞通過一種內(nèi)套管分別植入7例重度宮腔粘連患者宮腔內(nèi)，治療后監(jiān)測患者平均ET，結(jié)果顯示ET明顯增加，5例患者最大ET增加至7～8 mm，3例患者在治療后自然受孕或通過輔助生殖技術(shù)成功妊娠。2019年金珊珊[28]納入45例中重度宮腔粘連患者，于宮腔鏡下取其正常內(nèi)膜組織，經(jīng)分離純化得到CD29(+)、CD90(+)、CD44(+)、CD45(-)、CD34(-)、HLA-DR(-)的間充質(zhì)干細(xì)胞，TRCA術(shù)后將8×106個eMSCs通過宮腔灌注植入患者宮腔，并聯(lián)合使用透明質(zhì)酸鈉凝膠，術(shù)后隨訪患者ET增加，內(nèi)膜容受性得到改善，最終10例患者通過輔助生殖技術(shù)實現(xiàn)成功妊娠。2020年HAILAN等[29]納入12例重度宮腔粘連患者，通過自體月經(jīng)血分離傳代得到CD73(+)、CD105(+)和CD90(+)、CD34(-)、CD45(-)和HLA-DR(-)的干細(xì)胞，經(jīng)腹超聲引導(dǎo)下，用胚胎移植管將1×107個MenSCs植入患者子宮內(nèi)膜基底層，ET由治療前的(3.9±0.9)mm增加到治療后的(7.5±0.6)mm，經(jīng)期由(2.4±0.7)d延長至(5.3±0.6)d，當(dāng)ET≥7 mm時行IVF-ET，最終臨床妊娠率達(dá)41.7%。

4.1.3人臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞(hUCMSCs) hUCMSCs是近來干細(xì)胞移植的“種子”細(xì)胞，許多學(xué)者通過不同方式分別從臍帶血、羊膜、臍帶靜脈內(nèi)皮下層、華通膠等部位分離出hUCMSCs。此前的動物實驗已經(jīng)驗證了臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞可以改善內(nèi)膜容受性、增加ET[30]。2018 年YUN等[12]進行了1項26例中、重度宮腔粘連患者接受干細(xì)胞治療的Ⅰ期臨床試驗，將負(fù)載1×107個CD105(+)、CD73(+)、CD90(+)、CD29(+)、CD45(-)、CD34(-)陰性hUCMSCs的可降解膠原支架復(fù)合體通過Foley尿管黏附在子宮內(nèi)壁，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者平均ET由治療前的(4.46±0.85)mm增加至(5.74±1.20)mm，AFS平均評分由(9.12±1.51)分降至(5.52±3.22)分，所有患者在移植后的第1個月經(jīng)周期即出現(xiàn)經(jīng)期延長、經(jīng)量增多，而閉經(jīng)患者治療后恢復(fù)月經(jīng)，總共有10例患者在30個月的隨訪期結(jié)束時妊娠，對患者行DNA短串聯(lián)重復(fù)序列(STR)分析顯示，再生的子宮內(nèi)膜僅含有患者的DNA，證實了hUCMSCs的臨床應(yīng)用是安全有效的。2020年吳林[15]將1×106cm2CD29(+)、CD44(+)、CD105(+)、CD45(-)、CD34(-)、CD106(-)、HLA-DR(-)的hUCMSCs聯(lián)合6 cm2大小凍干羊膜包裹的宮形節(jié)育環(huán)植入20例中重度宮腔粘連患者的宮腔，治療后評估AFS評分顯著降低，ET顯著增加，其中4例患者成功妊娠。

4.1.4AMDSCs AMDSCs和BMDSCs的細(xì)胞表型、分化能力類似，且體外增值速率更快。有動物實驗證實，AMDSCs可降低宮腔粘連模型大鼠的內(nèi)膜纖維化程度，且有關(guān)細(xì)胞增殖的多項標(biāo)志物均升高[21]。2019年KWON等[31]從患者自體脂肪組織中得到基質(zhì)血管成分(AD-SVF)，沒有進行細(xì)胞孵育或流式細(xì)胞術(shù)鑒定，將AMDSCs的AD-SVF通過內(nèi)套管植入6例重度IUA患者的宮腔中，后續(xù)行HRT治療，結(jié)果報道了有2例患者恢復(fù)月經(jīng)，3例月經(jīng)量增多，子宮內(nèi)膜由(3.0±1.0)mm增至(6.9±2.9)mm,通過IVF-ET使其中1例患者妊娠，但在妊娠第9周時自然流產(chǎn)，這表明脂肪組織治療可增加子宮內(nèi)膜容受性，但妊娠率無明顯改善。有研究發(fā)現(xiàn)，移植體內(nèi)的AMDSCs存活時間較短，且對損傷部位的靶向性較差，這可能限制了AMDSCs的臨床應(yīng)用，且需要進一步研究AMDSCs對患者妊娠率的影響。

4.2人胚胎干細(xì)胞(hESCs) 與ASC不同，迄今為止尚無應(yīng)用hESCs治療宮腔粘連的臨床研究。但已有基礎(chǔ)研究表明在適宜條件下hESCs可被誘導(dǎo)分化為心肌細(xì)胞、視網(wǎng)膜上皮細(xì)胞、肝細(xì)胞樣細(xì)胞、胰島素分泌細(xì)胞和神經(jīng)前體細(xì)胞等。SONG等[5]使用transwell共培養(yǎng)系統(tǒng)與細(xì)胞因子(包括EGF、PDGF-b、E2)誘導(dǎo)hESCs分化為子宮內(nèi)膜樣細(xì)胞，并將其與膠原支架一同置入子宮全層受損的大鼠模型，觀察到子宮角結(jié)構(gòu)和功能的恢復(fù)。胚胎干細(xì)胞雖然有強大的分化及增殖能力，但其分化方向往往難以控制，且取材不易，加之存在倫理爭議及潛在的致瘤性，因此限制了其臨床應(yīng)用。

5 結(jié)語與展望

宮腔粘連是一種嚴(yán)重影響育齡期婦女身心健康的疾病，中重度宮腔粘連的治療與預(yù)防復(fù)發(fā)成為了臨床醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)，問題的關(guān)鍵似乎在于如何有效促進患者子宮內(nèi)膜的修復(fù)再生，因此研究者提出了干細(xì)胞治療用于那些常規(guī)治療無效的患者，也取得了一些積極的成果，為IUA患者帶來了新的希望。

目前，臨床可使用的干細(xì)胞雖然來源豐富，但同樣存在各自的局限性，例如BMDSCs的細(xì)胞數(shù)量及增殖分化潛能會隨著年齡增加而下降，且需行有創(chuàng)性操作來獲取，骨髓穿刺有諸多禁忌證將限制其應(yīng)用；AMDSCs的獲取同樣需通過有創(chuàng)性操作；eMSCs的組織來源通常為月經(jīng)血或IUA患者的正常內(nèi)膜組織，這可能加重患者的內(nèi)膜損傷，而使用menSCs的研究中出現(xiàn)了HPV感染的情況，這提示要注意月經(jīng)血來源產(chǎn)物的無菌性問題，且自體eMSCs培養(yǎng)需要一定時間[32]；hUCMSCs屬于異體來源的干細(xì)胞，還需進一步評估其療效和安全性。

綜上所述，由于缺乏大樣本量的臨床試驗，且上述研究中干細(xì)胞的獲取方式、移植方式、劑量選擇都不一致，無法進行有效的對比分析，尚不能形成標(biāo)準(zhǔn)化的干細(xì)胞治療方案。即便如此，上訴干細(xì)胞治療宮腔粘連的臨床研究仍展示出了令人充滿希望的應(yīng)用前景，未來需要更大樣本的臨床試驗、更全面的安全隱患評估、更精準(zhǔn)的機制研究，相信隨著研究的進一步深入，更系統(tǒng)有效的干細(xì)胞治療一定會為宮腔粘連患者帶來福音。