霍 佳，鄒輝煌，胡玉娜，葛高琪，李黎明

(河南省人民醫(yī)院：1.重癥醫(yī)學(xué)科；2.護理部，河南 鄭州 450000)

多發(fā)傷被定義為因相同原因被傷害，導(dǎo)致同時或先后對人體2個及以上組織或臟器造成的嚴(yán)重?fù)p傷[1]。多發(fā)傷導(dǎo)致早期致死率升高的原因為出血和顱腦創(chuàng)傷，而多系統(tǒng)器官衰竭(包括呼吸衰竭)和急性呼吸窘迫綜合征是引起晚期死亡的重要因素[2]。體外膜肺氧合(ECMO)是一種體外生命支持(ECLS)技術(shù)，能代替患者心臟及肺功能，為提高患者救治率提供了重要保障[3]。為了達(dá)到不同的治療目的，會采用不同的治療模式，ECMO主要分為2種模式，即靜脈-靜脈ECMO(VV-ECMO)和靜脈-動脈ECMO(VA-ECMO)。僅需要呼吸支持的患者多使用VV-ECMO模式，而同時伴有呼吸和循環(huán)衰竭的患者可使用VA-ECMO模式給予替代治療。接受ECMO支持的患者，因管道多、管徑粗長、置管處創(chuàng)面多等原因，需要使用鎮(zhèn)靜藥降低患者煩躁及不適感，從而增加呼吸機輔助呼吸順應(yīng)性，但是易導(dǎo)致呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)、壓瘡、譫妄等并發(fā)癥，并影響生存和預(yù)后[4]。隨著ECMO技術(shù)的發(fā)展和成熟應(yīng)用，到危重癥患者盡早期進行康復(fù)鍛煉的重要性已被醫(yī)護工作者意識到[5]。本科對1例多發(fā)傷肋骨骨折導(dǎo)致呼吸衰竭的患者行ECMO治療，最終患者經(jīng)9 d治療后病情明顯好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)入胸外科繼續(xù)治療?，F(xiàn)將護理經(jīng)驗報道如下。

1 臨床資料

患者，男，51歲，因“胸部創(chuàng)傷后2 d余”于2019年11月20日入院。2 d余前因創(chuàng)傷后突發(fā)胸部疼痛，呈刀割樣，持續(xù)未緩解，同時伴呼吸受限、反常呼吸、心慌、氣短，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查CT示：右側(cè)肩胛骨粉碎性骨折，氣胸，多發(fā)肋骨骨折，給予“左胸腔閉式引流術(shù)”，效果欠佳。進一步診治，急診來本院，門診以“肋骨骨折”為診斷急診收入本院。體格檢查：氣管偏左，反常呼吸運動，語顫減弱，呼吸不規(guī)整，右側(cè)呼吸音減弱。遂轉(zhuǎn)入中心ICU繼續(xù)治療，患者呈煩躁狀態(tài)，體溫：36.7℃，脈搏：111 次/分，面罩連接呼吸氣囊輔助呼吸，呼吸33 次/分，血壓：160/87 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，血氧飽和度維持在70%～80%，遂行氣管插管后赴手術(shù)室行“右側(cè)胸腔閉式引流術(shù)”。經(jīng)積極治療后，患者肺部病情未見明顯好轉(zhuǎn)，二氧化碳潴留，血氧飽和度低，呼吸機支持條件高，呼吸狀況維持困難，入院18 h后給予VV-ECMO支持治療。在給予患者呼吸機輔助通氣、ECMO輔助支持外，及時應(yīng)用抗感染藥物以抑制炎性反應(yīng)，并給予補充膠體及保護重要臟器功能等對癥支持治療。術(shù)后第1天給予纖維支氣管鏡檢查，見右側(cè)主支氣管及其所屬各葉段支氣管管口不同程度的外壓型閉塞，黏膜散在充血、水腫，遂急診在全身麻醉下行“胸腔鏡右開胸探查右主支氣管修補成形術(shù)+肋骨骨折固定術(shù)+血胸清理術(shù)+肺破裂修補術(shù)+胸膜粘連烙斷術(shù)”?；颊咝g(shù)后處于低蛋白血癥狀態(tài)，給予血制品輸入、升壓藥物應(yīng)用以維持有效循環(huán)血量?；颊咝g(shù)后第3天成功撤除ECMO。術(shù)后第5天拔除氣管插管，術(shù)后第9天轉(zhuǎn)入胸外科繼續(xù)治療。

2 討 論

患者入院當(dāng)天行氣管插管接呼吸機輔助呼吸后血氧飽和度波動于77%～88%，氧合指數(shù)為49.4 mm Hg，在給予機械通氣情況下仍不能達(dá)到通氣效果，ECMO暫時代替心肺功能是該患者的最佳治療手段。因此，此階段的護理重點為ECMO護理。患者在20日下午外出行術(shù)前CT檢查，ECMO轉(zhuǎn)運已成為風(fēng)險管理中重要環(huán)節(jié)，加強ECMO院內(nèi)轉(zhuǎn)運的安全管理極為重要。BAIN等[6]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對ECMO患者進行早期運動干預(yù)，可縮短機械通氣時間。呼吸功能的恢復(fù)是決定患者ECMO撤機成功與否的關(guān)鍵。因此，在ECMO上機期間及撤機后的護理重點是肺康復(fù)及功能鍛煉。ECMO支持患者，建議早期開始腸內(nèi)營養(yǎng)，有利于胃腸道灌注，促進機體恢復(fù)。VAP是ECMO相關(guān)院內(nèi)感染中最常見的類型。因此，嚴(yán)格執(zhí)行VAP集束化預(yù)防措施格外重要。

2.1ECMO護理 根據(jù)2014年中華醫(yī)學(xué)會呼吸內(nèi)科分會發(fā)布的《體外模式氧合治療成人重癥呼吸衰竭推薦意見》[7]，PRESERVE評分[8]和RESP評分[9]被用于評價ECMO患者的治療效果。該患者PRESERVE評分為5分，ECMO啟動時RESP評分為4分，病情呈進行性加重趨勢，在優(yōu)化目前機械通氣治療的情況下，血氧飽和度僅維持在77%～88%，即考慮行ECMO。在患者行VV-ECMO治療后，血氧飽和度逐漸上升到96%。在患者行ECMO支持治療過程時面臨的首要問題就是減少出血，預(yù)防血栓形成[10-12]?；颊咴谛g(shù)中查凝血功能示PT活動度56%，術(shù)中出血500 mL，通過申請血制品輸注將凝血指標(biāo)恢復(fù)至正常范圍。ECMO支持治療時間越長，出現(xiàn)血栓栓塞性并發(fā)癥的概率越高[13-14]。醫(yī)護團隊于ECMO管路置管27 h后，查床旁彩超示：右側(cè)頸部血管直管區(qū)考慮血栓形成，遵醫(yī)囑給予患者使用小劑量肝素12 500 IU配制至50 mL，以2 mL/h泵入抗凝，并給予注射用那屈肝素鈣(百力舒)3075AXaIU皮下注射。在ECMO放置33 h后，該患者右下肢皮膚溫度低，足背動脈搏動薄弱。監(jiān)測血常規(guī)、凝血常規(guī)等生化指標(biāo)外，護士還定時觀察患者下肢動脈搏動情況、皮膚溫度、顏色，每天測量腿圍，給予蓋被保暖后癥狀較前緩解。ECMO上機47 h后拔除ECMO導(dǎo)管。

2.2安全轉(zhuǎn)運 ECMO的連續(xù)運行是維持患者生命的基本條件，在治療過程中患者外出檢查安全轉(zhuǎn)運可有效避免和應(yīng)對不良事件的發(fā)生?；颊咴谏蠙C當(dāng)天外出行術(shù)前CT檢查，在檢查過程中存在ECMO機器無法正常運行、血流動力學(xué)不穩(wěn)定及管路脫落的風(fēng)險。轉(zhuǎn)運團隊由ICU醫(yī)生、護士、呼吸治療師組成。ECMO學(xué)組制定運送標(biāo)準(zhǔn)并對護士進行培訓(xùn)，團隊合作以確保轉(zhuǎn)運安全。循證護理能為重癥患者轉(zhuǎn)運提供科學(xué)干預(yù)方法，優(yōu)化轉(zhuǎn)運過程，使轉(zhuǎn)運過程中護理人員成為重要參與者具有重要意義[15]。體外生命支持組織指南建議，出發(fā)前檢查轉(zhuǎn)運物品清單，以確保轉(zhuǎn)運安全[16]。在轉(zhuǎn)運前護士檢查并核對用物準(zhǔn)備清單，團隊負(fù)責(zé)人確認(rèn)準(zhǔn)備階段已完成。患者外出檢查時，持續(xù)靜脈泵入注射用舒芬太尼和米達(dá)唑侖注射液，以達(dá)到充分鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的作用，防止轉(zhuǎn)運途中患者煩躁意外拔管的發(fā)生。護士在患者外出檢查期間負(fù)責(zé)發(fā)放口令和觀察監(jiān)護儀各參數(shù)，進行中指揮家屬、呼吸治療師與醫(yī)生配合，保證管道各部件連接緊密，特別要注意ECMO設(shè)備的正常運轉(zhuǎn)，發(fā)現(xiàn)異常情況及時給予處理措施。從接到外出檢查醫(yī)囑，再到患者轉(zhuǎn)運開始，用時約30 min，提高了ECMO患者檢查效率，降低外出檢查風(fēng)險。檢查結(jié)束后患者在醫(yī)護人員陪同下安全返回ICU。

2.3肺康復(fù)及功能鍛煉 ECMO患者通常也應(yīng)用呼吸機輔助呼吸，而優(yōu)化機械通氣效果可改善ECMO患者預(yù)后的重要影響因素。就目前而言，最佳的機械通氣方式尚未提出[17]。參照機械通氣活動標(biāo)準(zhǔn)專家共識與建議為患者制定合適的運動方案，在行ECMO早期，為促進呼吸和循環(huán)管理，建議在24 h內(nèi)使患者達(dá)到深度鎮(zhèn)靜標(biāo)準(zhǔn)，以免過度自發(fā)呼吸并加重肺部傷害[18-19]。充分的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和肌肉松弛(肌松)療法相結(jié)合可以減少機體氧氣消耗，并有助于順利實施俯臥位通氣[20-21]。由呼吸治療師給予患者每天3次機械排痰。床旁超聲由于便捷、無創(chuàng)等優(yōu)勢，在肺康復(fù)中作用顯著，臨床醫(yī)生每天采用床旁超聲評估患者膈肌功能，從而評估呼吸機脫機時間。為了減少患者耗氧量，采用密閉式吸痰為患者進行機械通氣治療提供了極其重要的保證[22]?；颊咄饽Ｊ接扇肟茣r的控制通氣模式過渡到第2天的輔助控制通氣模式，第3天改為輔助通氣模式。術(shù)后第5天拔除經(jīng)口氣管插管后采用經(jīng)鼻高流量加溫濕化吸氧。當(dāng)吸入氣氧濃度(FiO2)<40%且氧流量小于20 L/min時給予患者雙鼻導(dǎo)管吸氧。患者從上機至撤機期間，先后共行4次纖維支氣管鏡檢查，左側(cè)主支氣管分泌物量由大量轉(zhuǎn)為少量，分泌物性質(zhì)由膿血性轉(zhuǎn)為淡血性。ECMO上機期間保持床頭抬高30°，每2小時更換1次體位，以側(cè)臥位為主。護士、呼吸治療師和主管醫(yī)生每天評估患者呼吸和肢體活動能力，血流動力學(xué)穩(wěn)定后，由康復(fù)治療師給予患者床旁被動功能鍛煉。在進行肢體功能鍛煉期間，軀體耗氧量有所增肌，由主管醫(yī)生調(diào)節(jié)ECMO氧流量，以維持需氧量。

2.4早期營養(yǎng)支持 歐洲危重病學(xué)會(ESICM)于2017年2月發(fā)布的危重患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)臨床實踐指南[23]及歐洲臨床營養(yǎng)與代謝協(xié)學(xué)會(ESPEN)2018年發(fā)布的ICU臨床營養(yǎng)指南[24]提出，使用ECMO進行治療的患者應(yīng)盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用。但是，嚴(yán)重呼吸衰竭患者多數(shù)伴有血流動力學(xué)不穩(wěn)定，可延遲腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用時間。通過糾正不穩(wěn)定的血液動力學(xué)，應(yīng)盡快開始小劑量腸內(nèi)治療。ECMO支持患者可使用重癥患者營養(yǎng)風(fēng)險(NUTRIC)評分對營養(yǎng)攝入量進行單獨的評估[25]。計算患者體質(zhì)量指數(shù)，監(jiān)測清蛋白、前清蛋白及總蛋白等化驗結(jié)果。該患者NUTRIC評分為1分，上機第2天，遵醫(yī)囑給予患者5%葡萄糖注射液250 mL以5 mL/h泵入鼻飼，每4小時回抽胃管1次，若未出現(xiàn)胃潴留現(xiàn)象則增加5 mL/h。過渡至上機第2天給予患者腸內(nèi)營養(yǎng)液(百普利)500 mL以20 mL/h泵入鼻飼，每4小時回抽胃管，可抽吸出胃內(nèi)容物100～130 mL。醫(yī)生給予患者每天3次鼻飼莫沙比利5 mg，并給予每12小時穴位注射新思的明1 mg 1次。持續(xù)2 d后，可調(diào)節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)液泵入速度為50 mL/h。

2.5VAP的預(yù)防 VAP是與ECMO相關(guān)最常見的醫(yī)院感染類型，其發(fā)生率高達(dá)35%，可顯著延長機械通氣，ICU入院和住院時間，甚至增加死亡率[26-27]。采用集束化護理干預(yù)以預(yù)防VAP發(fā)生[28]。ECMO護士加強手衛(wèi)生，為減少交叉感染機會和吸痰時避免肺泡塌陷，應(yīng)用密閉式吸痰管吸痰，定時進行囊上分泌物引流，每4小時測量氣囊壓力，維持氣囊壓在25～30 cm H2O(1 cm H2O=0.1 kPa)。因為鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、肌松藥物大量使用，ECMO患者易出現(xiàn)痰液引流不暢。對于痰液較多患者，應(yīng)積極進行纖維支氣管鏡吸痰。患者入住ICU期間肺泡灌洗液檢查示抗酸+真菌涂片+革蘭染色結(jié)果呈陰性。

對于呼吸衰竭，VV-ECMO治療的并發(fā)癥和死亡率略低于VA-ECMO，因此是最常用的方法[29]。ECMO技術(shù)的應(yīng)用，不僅為呼吸衰竭患者爭取治療時間，而且改善患者預(yù)后，提高治愈率，為患者提供更為有效和安全的生命支持。因此，完善ECMO治療和護理，重視安全轉(zhuǎn)運、肺康復(fù)和功能鍛煉，及早營養(yǎng)支持，以及降低VAP發(fā)生率可為提高呼吸衰竭患者治愈率提供保障，提高生活質(zhì)量和改善呼吸衰竭患者預(yù)后的目的。