胡 建 綜述，向 葡，代 煒，段建學(xué)△ 審校

(重慶市墊江縣人民醫(yī)院：1.肝膽外科；2.科教科，重慶 墊江 408300)

重癥急性胰腺炎是胰腺及其周圍組織嚴(yán)重的炎性反應(yīng)，是一種嚴(yán)重威脅患者生命的疾病，占胰腺炎患者的20%～30%，其中重癥急性胰腺炎住院病死率為15%[1-2]，具有發(fā)病急驟、進(jìn)展兇猛、病情險(xiǎn)惡、并發(fā)癥多、病死率高和預(yù)后較差等特點(diǎn)。重癥急性胰腺炎有2個(gè)明顯的死亡高峰，早期階段(發(fā)病2周內(nèi))主要因多器官功能衰竭導(dǎo)致患者死亡，后期階段(發(fā)病2周后)主要因胰腺及胰周壞死組織感染(IPN)和全身炎性反應(yīng)而導(dǎo)致患者死亡。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，20%～40%的重癥急性胰腺炎患者發(fā)生IPN[3]，對(duì)IPN的處理較棘手。傳統(tǒng)方法為開腹手術(shù)治療，徹底清除胰腺及胰周感染的壞死組織，但存在以下問題：(1)患者術(shù)前一般情況較差，大多數(shù)患者合并多器官功能障礙，機(jī)體耐受性差；(2)由于手術(shù)創(chuàng)傷較大、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高和術(shù)后并發(fā)癥多等因素導(dǎo)致患者術(shù)后療效差；(3)患者住院時(shí)間較長、住院花費(fèi)較高，加重了患者的負(fù)擔(dān)[4]。近年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，尤其是微創(chuàng)治療技術(shù)的迅猛發(fā)展，明顯提高了重癥急性胰腺炎所致IPN的療效[5]?，F(xiàn)將IPN的外科治療進(jìn)展綜述如下。

1 經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)(PCD)

PCD是目前治療IPN首選的微創(chuàng)治療方法。目前，眾多研究機(jī)構(gòu)以PCD作為重癥急性胰腺炎“升階梯”治療的首要步驟[6]，30%～50%的患者經(jīng)PCD治療后獲得治愈，最終避免了行傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療[7]。此術(shù)式可在局部麻醉下進(jìn)行，在多普勒超聲或CT 引導(dǎo)下將穿刺引流管植入病灶中，達(dá)到引流感染灶的目的。PCD具有創(chuàng)傷小、可操作性強(qiáng)、準(zhǔn)確率高、費(fèi)用低、技術(shù)要求低等特點(diǎn)，可在區(qū)縣級(jí)醫(yī)院推廣應(yīng)用。

因引流物中含有大量壞死組織，易導(dǎo)致引流管阻塞致引流不通暢，需經(jīng)常調(diào)整引流管位置或通過多部位穿刺后行持續(xù)性沖洗，保持引流通暢。也可通過每3～4天逐級(jí)擴(kuò)張竇道，更換引流管或根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果調(diào)整引流管位置，達(dá)到通暢引流的目的。若膿腔內(nèi)含有大量壞死組織，待竇道擴(kuò)張至18 F以上后可通過膽道鏡或腎鏡的引導(dǎo)行膿腫清創(chuàng)或更換更好的引流管位置[8-9]。PCD可反復(fù)多次操作，療效明確，但多次清創(chuàng)或更換引流管會(huì)增加發(fā)生腹腔內(nèi)出血、胰漏和腸瘺等風(fēng)險(xiǎn)。

2 內(nèi)鏡治療

隨著超聲內(nèi)鏡及各種內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，成功實(shí)現(xiàn)INP的內(nèi)鏡治療。有研究表明，內(nèi)鏡治療與其他微創(chuàng)外科治療的療效比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但內(nèi)鏡手術(shù)治療IPN的效果較好，具有創(chuàng)傷小、病死率低、出血和腸瘺并發(fā)癥低、避免切口疝、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[10-11]。

內(nèi)鏡治療主要包含內(nèi)鏡置管引流術(shù)和內(nèi)鏡胰腺壞死組織清除術(shù)，主要利用胃鏡、十二指腸鏡等可視化技術(shù)，加上超聲內(nèi)鏡排除腹腔腸道氣體干擾，可經(jīng)人體自然腔道內(nèi)近距離明確病灶準(zhǔn)確位置，觀察并評(píng)估感染灶與胃腸壁和周圍血管的解剖關(guān)系。同時(shí)，可在超聲內(nèi)鏡指引下經(jīng)胃壁或十二指腸后壁穿刺感染灶并留置經(jīng)鼻膿腫引流管(外引流管),也可留置支架(金屬或塑料支架)作為內(nèi)引流。

內(nèi)鏡置管引流術(shù)對(duì)感染灶液化良好，膿腫壁完整，適用于距胃壁或十二指腸壁較近者，對(duì)距離胃壁較遠(yuǎn)的腎旁間隙感染灶不適用[12]。內(nèi)鏡胰腺壞死組織清除術(shù)需利用專門的擴(kuò)張器械擴(kuò)張胃壁與胰腺膿腫壁之間的竇道,然后將內(nèi)鏡置入膿腔內(nèi),通過網(wǎng)籃、套圈、吸引器、抓鉗等器械清除殘留在膿腔內(nèi)的壞死組織[13-14]。此治療方式需具有豐富內(nèi)鏡及超聲內(nèi)鏡經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師操作，技術(shù)要求較高，一般醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以開展，因而限制了此技術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用[15]。

3 腹腔鏡手術(shù)治療

近10年來，腹腔鏡技術(shù)得到了突飛猛進(jìn)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)比較，安全性高、療效顯著，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，簡(jiǎn)而言之是利用最小的創(chuàng)傷而獲得最大的療效。按手術(shù)入路及切口類型分為經(jīng)腹腔前入路清創(chuàng)術(shù)、腹膜后腹腔鏡清創(chuàng)術(shù)和腹腔鏡輔助清除術(shù)[16-17]。

3.1經(jīng)腹腔前入路清創(chuàng)術(shù) 利用腹腔鏡或手輔助腹腔鏡技術(shù)用腹腔鏡器械或手鈍性分離腹腔內(nèi)粘連組織進(jìn)入膿腔內(nèi)清除壞死組織，然后放置多根膿腫引流管。此治療方式根據(jù)進(jìn)入膿腔的路徑分為經(jīng)胃途徑(具有成熟的囊壁且與胃相鄰)和胃后途徑(感染壞死灶界限不明確)，后者又包括經(jīng)結(jié)腸韌帶入路和結(jié)腸系膜入路[18]。此術(shù)式具有微創(chuàng)技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，如創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少、降低切口感染和切口疝發(fā)生率、出血較少等。但缺點(diǎn)也明顯，因胰腺周圍組織感染，腹腔粘連嚴(yán)重，手術(shù)操作困難；腹腔內(nèi)組織水腫、腹腔內(nèi)壓力升高，加之腹腔鏡手術(shù)需建立氣腹，導(dǎo)致腹腔內(nèi)壓力更高，腹壓升高會(huì)加重循環(huán)、呼吸功能障礙。同時(shí)，可能導(dǎo)致腹膜后感染擴(kuò)散至腹腔內(nèi)。由于要求高、技術(shù)難度較大，因而此項(xiàng)技術(shù)并沒有被臨床廣泛應(yīng)用[19]。

3.2腹膜后腹腔鏡清創(chuàng)術(shù) 腹膜后腹腔鏡清創(chuàng)術(shù)的3個(gè)腹腔鏡戳卡位置分別為腋前線、腋中線、腋后線,在腹膜后間隙充氣，建立操作空間,分離、清除胰腺及胰周壞死組織及膿液,術(shù)后并放置引流。此術(shù)式能在直視下取出大塊壞死感染組織、沖洗膿腔，同時(shí)，有效避開了血管及腸管。術(shù)中止血充分，術(shù)后發(fā)生出血、腸瘺風(fēng)險(xiǎn)更低，清創(chuàng)效果優(yōu)于膽道鏡和腎鏡，但操作相對(duì)復(fù)雜，需有腹腔鏡經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師開展。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)比較，腹膜后腹腔鏡清創(chuàng)術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短、住院費(fèi)用低、并發(fā)癥發(fā)生率及胰瘺發(fā)生率更低[20-21]。

3.3腹腔鏡輔助清除術(shù) 此術(shù)式是對(duì)PCD的“升階梯”治療，當(dāng)患者經(jīng)1次或多次PCD，以及擴(kuò)張竇道后經(jīng)膽道鏡、腎鏡清創(chuàng)術(shù)后仍不能有效控制病情則需借助前期治療所形成的竇道或小切口將其擴(kuò)大5～7 cm，在腹腔鏡直視下置入常規(guī)手術(shù)器械或腹腔鏡器械進(jìn)行清創(chuàng)[22]。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)比較，腹腔鏡輔助清除術(shù)優(yōu)勢(shì)：(1)可在局部麻醉下操作，創(chuàng)傷小、可重復(fù)性好、恢復(fù)快；(2)可在直視下清創(chuàng)，降低了發(fā)生術(shù)中及術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)，效果較好；(3)不進(jìn)入腹腔，對(duì)胃腸道功能影響較小，減少了胰周感染向腹腔內(nèi)蔓延的機(jī)會(huì)。不足之處：(1)膿腔需靠近體表，便于擴(kuò)張切口和清創(chuàng)；(2)不能強(qiáng)求一次完成清創(chuàng)，需反復(fù)多次操作；(3)反復(fù)多次操作提高了出血、腸瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率[23]。

4 開腹手術(shù)治療

傳統(tǒng)開腹手術(shù)是在胰腺炎早期進(jìn)行清創(chuàng)引流，且患者往往合并一個(gè)或多個(gè)器官功能障礙，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)95%，病死率高達(dá)65%[24]。傳統(tǒng)開腹手術(shù)后常見并發(fā)癥為腹腔內(nèi)出血、腸瘺、腹腔內(nèi)感染、切口感染、切口疝等。不足之處：(1)因并發(fā)癥發(fā)生率較高導(dǎo)致住院治療時(shí)間延長，加重了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；(2)開腹手術(shù)創(chuàng)傷大，疼痛程度重，恢復(fù)較慢，住院時(shí)間較長，住院費(fèi)用較高[25]。

隨著各種微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，明顯提高了患者生存率，使絕大部分患者從中獲益，不需要行開腹手術(shù)治療，但對(duì)一些微創(chuàng)手術(shù)不能解決問題的重癥胰腺炎患者，尤其是胰腺炎后期階段，開腹手術(shù)可作為微創(chuàng)治療的良好補(bǔ)充，相輔相成，更好地體現(xiàn)了創(chuàng)傷“升階梯”治療模式[26]。因此，傳統(tǒng)開腹手術(shù)是需要繼續(xù)傳承的重要治療手段。

5 小 結(jié)

重癥急性胰腺炎的治療理念與時(shí)俱進(jìn)，微創(chuàng)化的治療理念貫穿了整個(gè)INP治療過程，但每種治療方式各有其優(yōu)缺點(diǎn)，相輔相成，在治療過程中應(yīng)遵循“個(gè)體化”“微創(chuàng)化”“升階梯”治療原則，需明確患者手術(shù)指征，正確把握患者手術(shù)時(shí)機(jī)，合理選擇治療方案。同時(shí)，應(yīng)綜合患者病情，結(jié)合醫(yī)院的醫(yī)療條件與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)能力，采取最合適的治療手段，以最小的創(chuàng)傷達(dá)到最大的療效為目的，同時(shí)，減少患者住院時(shí)間和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。