王琮，李小江，楊佩穎，孫彬栩，賈英杰

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617；2.天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院，國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津市“腫瘤防治”重點實驗室，天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300060；3.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300381）

放射性食管炎是胸部惡性腫瘤（如肺癌、乳腺癌、食管癌等）放射治療中常見的劑量限制性并發(fā)癥，尤其多見于接受同步放化療的惡性腫瘤患者[1]。非小細(xì)胞肺癌同步放化療后，放射性食管炎的發(fā)生率為89%，重度放射性食管炎的發(fā)生率為18%[2]。食管黏膜上皮是一種生長旺盛的組織，受到放射線照射時發(fā)生充血、水腫及糜爛從而引起急性放射性食管炎，導(dǎo)致患者吞咽困難、胸骨下疼痛，甚至出現(xiàn)食管狹窄、氣管食管瘺等不良臨床結(jié)局，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，經(jīng)常導(dǎo)致治療中斷，影響腫瘤的治療效果[3]。目前放射性食管炎的治療方法仍局限于抑酸、抗真菌、局部麻醉、細(xì)胞保護(hù)、免疫調(diào)節(jié)等[4-6]，臨床治療效果仍欠佳。中醫(yī)藥在放射性食管炎的綜合治療中可以有效縮短治療時間，減輕臨床癥狀，提高臨床療效[7-10]。

賈英杰教授為國務(wù)院授予政府特殊津貼專家，國家中醫(yī)藥管理局第六批全國老中醫(yī)藥指導(dǎo)老師，博士研究生導(dǎo)師，擔(dān)任中國抗癌協(xié)會腫瘤傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會主任委員、天津市中醫(yī)藥學(xué)會腫瘤專業(yè)委員會名譽主任委員等職務(wù)。賈教授從事中西醫(yī)結(jié)合防治腫瘤臨床工作30 余年，在惡性腫瘤患者放射性食管炎的治療中以“黜濁培本”為理論基礎(chǔ)，治療尤重脾胃，動態(tài)辨治，截斷病勢，臨證應(yīng)用屢見奇效?，F(xiàn)將賈教授臨證思路和用藥經(jīng)驗介紹如下。

1 放射性食管炎病位與病因病機闡述

中醫(yī)根據(jù)放射性食管炎吞咽困難、胸骨后隱痛、燒灼感等臨床表現(xiàn)將其歸屬于“噎膈”“反胃”等范疇[11]?！耙敝∶缫娪凇吨T病源候論》：“夫陰陽不和則三焦隔絕。三焦隔絕則津液不利，故令氣塞不調(diào)，是以成噎。”“膈”之病名首見于《素問·至真要大論》：“三陽結(jié)，謂之膈。飲食不下，膈噎不通，食則吐?！薄吨T病源候論》將“噎膈”分為氣、憂、食、勞、思“五噎”和憂、悲、氣、寒、熱“五膈”?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》云：“上焦出于胃口，并咽以上貫膈而布胸中……，中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血，以奉生身……，下焦者，別回腸，注于膀胱而滲入焉?！惫史派湫允彻苎椎慕馄识ㄎ粦?yīng)屬于上焦。而《醫(yī)碥》又言其為“咽管”，胃的連帶部分。《難經(jīng)集注》稱食管為“胃之系”，食管從功能角度應(yīng)屬胃的范疇，食管通過蠕動將食物送入胃中，傳化物而不藏，以通降為順，故放射性食管炎的功能定位應(yīng)為中焦。賈教授認(rèn)為放射性食管炎病位在上焦，病性屬中焦之疾，“本虛標(biāo)實”是其關(guān)鍵病機。其“虛”在于惡性腫瘤患者素體本虛，氣血不足，放射線耗傷陰液；其“實”在于放射線傷及人體所致的毒熱瘀滯之證，為熱毒之邪傷及上焦?fàn)考把使?，日久傷津耗液，進(jìn)一步傷及血脈經(jīng)氣，致血行不暢，形成局部陰傷毒聚的病機變化。

2 以“黜濁培本”思想為指導(dǎo)的放射性食管炎臨證思路

“黜濁培本”是賈英杰教授30 余年臨床實踐經(jīng)驗的高度凝練，賈教授將惡性腫瘤的病機核心概括為“正氣內(nèi)虛，毒瘀并存”，將其核心病理因素概括為“虛”“毒”“瘀”，并創(chuàng)新性地提出了“黜濁培本”理論指導(dǎo)惡性腫瘤治療，“黜濁”為罷黜癌濁，“培本”為培植本元。腫瘤患者，本虛標(biāo)實，癌濁日久，毒根深藏，根除癌濁絕非上策，《黃帝內(nèi)經(jīng)》有云：“大積大聚，其可犯也，衰其大半而止。”故賈教授認(rèn)為腫瘤治療應(yīng)用“黜濁”以截斷來路并給邪以出路，“培本”以養(yǎng)正消積，最終使患者機體達(dá)到“陰平陽秘”的狀態(tài)。

2.1 標(biāo)實——清熱解毒，化瘀黜濁 放射線之火熱邪毒，灼傷食道，起病階段可引起進(jìn)食哽咽、胸骨后灼熱感等癥，隨著病情的進(jìn)一步進(jìn)展，火毒侵入人體，使氣機受阻，造成心胸?zé)?、氣逆欲嘔等癥狀；氣滯日久而成瘀濁，可見進(jìn)食哽咽、飲食難下、納而復(fù)出、胸背刺痛、舌暗苔白膩或見瘀斑、脈細(xì)澀等癥。火毒瘀滯日久耗氣傷津，形成內(nèi)生癌濁，壅阻食道，可見吞咽不利、進(jìn)食異物感或燒灼感，濁毒阻塞胸膈，可見心胸滿悶、咳吐黃痰。此時治療“標(biāo)實”應(yīng)以清熱解毒、化瘀罷黜癌濁為主。賈教授常用黃芩、連翹、苦參以苦化濁，用寒解毒，清散上焦火熱毒濁；貓爪草、白花蛇舌草瀉火解毒；瓜蔞、黃連、半夏甘寒滑潤，寬胸化濁，厚腸清熱；枳殼、大黃寬中下氣、攜瘀濁下行直折熱毒之邪；赤芍、川芎活血行瘀止痛，同時輔以甘寒生津之品，如蘆根、天花粉、天冬、生地黃等。2.2 本虛——尤重脾胃，培植本元 惡性腫瘤患者正虛為本，放療作為局部攻邪的主要手段必定導(dǎo)致食管胃系受到傷害，其致病特點主要表現(xiàn)為傷陰及氣，氣壅血滯，使氣機升降出入的通道不暢，使中焦氣機逆亂，氣血津液生化、輸布障礙，不僅導(dǎo)致氣血津液化生不足，更會導(dǎo)致氣機郁滯而內(nèi)生癌濁，最終造成臟腑功能失司，變證叢生，患者出現(xiàn)心胸滿悶、惡心嘔吐、脘腹脹滿、不思飲食等癥狀?；鸲緷摲站茫臍鈧?，則出現(xiàn)口干口渴、喜冷飲、舌紅苔黃或少苔。濁毒日久，胃失和降，可見惡心嘔吐、脘腹脹滿、食少納呆、大便黏膩或干結(jié)、舌紅苔黃膩、脈弦滑。

賈教授認(rèn)為食物從口咽進(jìn)入食管，需氣機通降，津血充盈，管腔濡潤，如此食物可通過食管蠕動被送入胃中，食管與胃傳化物而不藏。因此在放射性食管炎治療“本虛”的關(guān)鍵在于尤重脾胃，培植本元，益氣養(yǎng)血，暢達(dá)氣機?！督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證治第一》曰：“四季脾旺不受邪。”《脾胃論·脾胃虛實傳變論》中提出“元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元氣。若胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也”。脾氣健運則氣血充盛，營衛(wèi)化源不絕，故邪不可干也。賈教授常言腫瘤患者素體本虛，脾胃虛弱，不耐攻伐。此時的治療首先健脾益氣，用藥善用黃芪、太子參、黨參、茯苓、薏苡仁、雞內(nèi)金等，以益氣健脾、和胃開郁，尤其要重用黃芪30～60 g，意在升提陽氣，強化脾運，補脾而不礙脾，忌用大劑量滋膩補藥。脾胃虛弱證常兼氣滯，此時若一味補之，往往會滯氣生滿，導(dǎo)致脹滿、疼痛等癥狀加重，所以往往要加用調(diào)理氣機之品，使氣機調(diào)達(dá)，以助氣血運行疏通，用藥可加枳實、厚樸、佛手、降香、木香等，此時應(yīng)避用苦寒之藥。

2.3 動態(tài)辨治，斡旋病機 《素問·陰陽應(yīng)象大論》言“熱勝則腫”，病之初，局部射線火毒耗氣傷陰，外邪侵襲可見咽喉疼痛、干澀難咽等標(biāo)實之癥[12]。及漸日久，熱毒內(nèi)郁，血脈壅滯，局部充血腫脹，火邪燔灼逆入肉里，甚則誘發(fā)瘀腫肉腐、咽喉潰爛等癌濁重癥?？v觀腫瘤的局部表現(xiàn)，正虛為本加之邪毒外侵，日久脾胃功能受到影響，脾氣虛而不能運化，病久則虛實夾雜，纏綿難愈。中上兩焦并病，在治療中要謹(jǐn)守病機，把握好虛、毒、瘀三者的輕重關(guān)系，以及三者之間的關(guān)系變化，處理好扶正與祛邪的先后及比例，斡旋病機，逆轉(zhuǎn)病勢。

患者正氣尚足，火毒初犯上焦，治療在清熱解毒的基礎(chǔ)上，輔以滋陰健脾，以截斷病勢，防止火毒熾盛進(jìn)一步傷陰礙脾，避免濁毒趁機傳變至中焦。放療日久，火毒侵淫，脾失健運，疏泄功能失調(diào)，氣血津液化生不足，此時病在中焦，若疾病進(jìn)一步發(fā)展則會阻滯經(jīng)氣，血行不暢，以致肝腎陰虛，傳至下焦，治療尤重脾胃，在益氣健脾的基礎(chǔ)上，輔滋補肝腎、行氣活血以截斷病勢，防止疾病傳變至下焦。

3 用藥經(jīng)驗

放射性食管炎早期，由于肺開竅于鼻，鼻氣通于肺，火熱之邪自口鼻而入，灼傷氣陰，治宜清熱解毒，養(yǎng)陰清肺，方用沙參麥冬湯合五味消毒飲加減。放射性食管炎中期，熱毒之邪侵入中焦而從燥化，陽明燥熱，治宜清熱瀉火，益氣健脾，方用涼膈散合四君子湯加減。放射性食管炎后期，熱毒耗損真陰，肝腎俱虛，此屬肝腎陰虛證，治宜補腎養(yǎng)肝，滋陰清熱，方用六味地黃丸合增液湯加減。

在辨證論治的基礎(chǔ)上，酌情運用一些活血化瘀類藥，如川芎、紅花、桃仁、雞血藤、赤芍等，以及補益固本類藥，如黃芪、女貞子、枸杞子、補骨脂、薏苡仁等。如癥見口干咽痛、聲音嘶啞者，加天花粉、石斛、馬勃、木蝴蝶、僵蠶、射干等；氣虛乏力者，加黃芪、太子參等；發(fā)熱者，加青蒿、牡丹皮等；納差者，加焦山楂、焦麥芽、焦神曲、雞內(nèi)金等；惡心嘔吐者，加半夏、陳皮、砂仁等；便秘者，加大黃、厚樸、枳殼等；失眠多夢者，加酸棗仁、龍骨等。

4 典型病案

患者男性，56 歲，2020 年1 月主因“進(jìn)食后哽咽半年，胸骨后疼痛半個月”就診于天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院，超聲內(nèi)鏡診斷為食管癌（中段），病理結(jié)果為鱗狀細(xì)胞癌，中-低分化，分期為：cT3N1M0?；颊哂?020 年2 月25 行同步放化療，胸部放療：轉(zhuǎn)移瘤體積（PGTV，6 000 cGy/30 次），計劃靶體積（PTV，5 400 cGy/30 次）；化療：注射用紫杉醇脂質(zhì)體（50 mg/m2，第1 天），卡鉑[曲線下面積（AUC）=2，第1 天]，每周1 次，共5 周。患者于放療12 次后出現(xiàn)進(jìn)食哽咽加重，胸痛牽引至肩背部，疼痛性質(zhì)為鈍痛，疼痛視覺模擬評分法（VAS）為5 分?；颊咚熘临Z教授處尋求中醫(yī)治療，癥見：神清，精神弱，進(jìn)食哽咽伴疼痛，半流質(zhì)飲食，胸痛牽引至肩背部，胸骨后燒灼感，胸膈滿悶，咳嗽，少量黃痰，乏力，失眠，難以入睡，小便黃，大便干結(jié)，舌紅苔黃膩，脈弦。結(jié)合患者癥狀、舌脈、病史及相關(guān)輔助檢查，臨床診斷為放射性食管炎。患者就診時依照急性放射性反應(yīng)評分標(biāo)準(zhǔn)（RTOG）[13]，分級為Ⅱ級；美國東部腫瘤協(xié)作組（ECOG）體力狀況評分為2 分。中醫(yī)辨證為濁毒侵入上中兩焦，津虧熱結(jié)，氣陰兩虛。處方：黃芪40 g，太子參12 g，連翹15 g，梔子10 g，黃芩10 g，甘草9 g，薄荷12 g，大黃3 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，女貞子10 g，仙鶴草15 g，全蝎12 g，白及10 g，枳殼6 g，桔梗15 g，龍骨、牡蠣各30 g，共14 劑，水煎服，每日1 劑，分2 次溫服。2020 年3 月26 日2 診，患者目前放療中，神清，精神可，進(jìn)食哽咽稍好轉(zhuǎn)，胸背部疼痛稍緩解，VAS 評分為2 分，胸部灼熱感緩解，偶干咳，小便可，大便稍干，舌紅苔薄黃，脈細(xì)數(shù)，原方去仙鶴草、梔子、桔梗，加桃仁12 g，玄參20 g，麥冬15 g，生地黃12 g。2020 年4 月9 日3 診，患者放療已結(jié)束（2020 年4 月4 日），全程未見重度食管炎發(fā)生，未推遲放療及腸外營養(yǎng)支持?；颊? 診時，神清，精神可，進(jìn)食哽咽較2 診稍好轉(zhuǎn)，胸背部疼痛緩解，VAS 評分為2 分，半流質(zhì)飲食，小便可，大便稀，舌紅苔薄黃，脈細(xì)。患者治療后RTOG分級降至Ⅰ級，ECOG 評分為1 分。原方去連翹、大黃、龍骨、牡蠣、全蝎，加石斛12 g，雞內(nèi)金3 g，炒麥芽10 g，雞血藤15 g，赤芍15 g。2020 年5 月10 日4 診，患者訴進(jìn)食哽咽明顯好轉(zhuǎn)，普通飲食，未訴胸背部疼痛、咳嗽咯痰、乏力、失眠等癥狀，少量進(jìn)食，二便可，舌紅苔薄黃，脈細(xì)，遂基于原方隨癥加減治療。

按語：患者初診時已為放療中期，火毒初犯上焦失治，濁毒趁機傳變至中焦?；颊甙Y見進(jìn)食哽咽伴疼痛、胸膈滿悶、咳嗽、少量黃痰、大便干等癥狀，虛實夾雜，以實邪為主。若疾病進(jìn)一步發(fā)展則會阻滯經(jīng)氣，以致肝腎陰虛，傳至下焦，故應(yīng)截斷病勢，治療以清熱瀉火，罷黜濁毒為主，并輔以益氣健脾，方用涼膈散合四君子湯加減。方中黃芪、太子參、白術(shù)、甘草益氣健脾,連翹、梔子、黃芩、薄荷、大黃等瀉火黜濁，全蝎、白及通絡(luò)解毒散結(jié)，女貞子滋陰清熱，龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神?；颊? 診時，進(jìn)食哽咽稍好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)干咳、大便稍干、舌紅苔薄黃、脈細(xì)數(shù)等癥狀，可見濁毒清瀉之后氣陰兩傷，予增液湯大補陰津。3 診時患者放療已結(jié)束，此時應(yīng)以滋陰養(yǎng)血，健脾益氣為主，加石斛滋陰生津，雞內(nèi)金、炒麥芽健脾益胃，雞血藤、赤芍養(yǎng)陰生血。整體治療過程體現(xiàn)了動態(tài)辨治，斡旋病機的特點。在放療的不同時期，依次辨證應(yīng)用清熱瀉火黜濁、益氣健脾、滋陰養(yǎng)血等治法，為患者保駕護(hù)航，使患者順利完成放療，提高患者生活質(zhì)量。

5 結(jié)語

賈教授認(rèn)為，鑒于放射性食管炎的病因病機，治療方面應(yīng)以“黜濁培本”為理論指導(dǎo)，“黜濁”以截斷來路并給邪以出路，“培本”以養(yǎng)正消積，最終使患者機體達(dá)到“陰平陽秘”的狀態(tài)。放射性食管炎致病之癌濁以毒、熱、瘀為主，三者共同或獨立作用于人體。治療上應(yīng)清熱解毒、化瘀黜濁以治標(biāo)，尤重脾胃、培植本元以治本，同時進(jìn)行動態(tài)辨治，截斷病勢，先證而治，防止疾病進(jìn)一步進(jìn)展。整個過程應(yīng)以脾胃為要，由于疾病不同階段的特征及病理變化，應(yīng)將動態(tài)辨治貫穿整個診療過程，早期干預(yù)。