劉婉玉，付于

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸科，天津 300381）

外傷性嗅覺(jué)障礙（PTOD）是指頭部受到外傷后發(fā)生的嗅覺(jué)障礙，12.8%～30%的頭部外傷患者會(huì)發(fā)生PTOD，而且嗅覺(jué)障礙主要表現(xiàn)為嗅覺(jué)喪失[1]。顱腦外傷時(shí)，經(jīng)篩板的嗅神經(jīng)嗅絲可被撕裂，或嗅球被撕碎（挫傷）。天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸科付于主任醫(yī)師，師承全國(guó)名中醫(yī)韓景獻(xiàn)教授、中國(guó)工程院院士王永炎教授，從事中醫(yī)臨床工作二十余載，經(jīng)驗(yàn)豐富，其使用皮部淺刺法治療外傷性嗅覺(jué)障礙取得了良好的療效，發(fā)揮了中醫(yī)的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

1 皮部淺刺治療外傷性嗅覺(jué)障礙的操作

針刺取鼻周皮部，即督脈皮部、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)皮部和足陽(yáng)明胃經(jīng)皮部。具體取鼻翼外側(cè)循鼻外緣至眉頭，再于兩側(cè)攢竹穴連線至巔頂百會(huì)間皮部。操作方法：針刺時(shí)選取1.5 寸（同身寸）毫針，用右手拇、食兩指夾持針柄，針尖抵于皮膚時(shí)，運(yùn)用指力稍加捻轉(zhuǎn)將針快速刺入皮膚真皮層，針與針間隔10～15 mm。針刺后施以小幅度（<90°）高頻率（120～160 次/min）捻轉(zhuǎn)手法，施術(shù)10～20 s，留針30 min。

2 典型病案

2.1 病案1 患者男性，37 歲，2018 年5 月20 日以“嗅覺(jué)喪失2 個(gè)月余”為主訴就診。患者自訴2 個(gè)多月前因車禍外傷致頭痛伴嘔吐就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行顱腦計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）示：1）左側(cè)枕部少量硬膜下出血，左側(cè)顳葉腦挫裂傷，蛛網(wǎng)膜下腔出血。2）右側(cè)枕骨骨折。入院予止血、抗炎、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)等對(duì)癥處理。出院后一般情況不穩(wěn)定，遺有嗅覺(jué)喪失，查嗅覺(jué)通路磁共振示：雙側(cè)嗅球萎縮；嗅覺(jué)誘發(fā)電位示：嗅覺(jué)功能減退，服用中藥湯劑治療（具體不詳）效果不佳。為求進(jìn)一步診治，遂來(lái)就診?？淘\癥見(jiàn)：嗅覺(jué)喪失，時(shí)有頭暈、耳鳴，自覺(jué)記憶力減退，納可，寐欠安，二便調(diào)，舌淡暗苔白有瘀點(diǎn)，脈細(xì)澀。西醫(yī)診斷：腦外傷恢復(fù)期，外傷性嗅覺(jué)障礙。中醫(yī)診斷：鼻聾。辨證：氣虛血瘀證。治則：益氣活血，疏通腦絡(luò)，通竅聰鼻。付于主任予皮部淺刺治療，每周4～5 次，治療1 周后可聞及特殊氣味；治療2 周后可聞及酒精、香水等刺激性氣味；連續(xù)治療4 周后嗅覺(jué)漸漸恢復(fù)，可輕微聞及日常飯菜味道等。

按語(yǔ)：本案患者嗅覺(jué)障礙因腦部外傷所致，中醫(yī)病機(jī)考慮為外傷損及腦絡(luò)，脈絡(luò)瘀阻，而致氣血不通，鼻竅氣機(jī)失暢，病程遷延，鼻竅脈絡(luò)失營(yíng)，氣虛血瘀發(fā)為本病，故治療上應(yīng)以益氣活血、疏通腦絡(luò)、通竅聰鼻為主?！端貑?wèn)·痹論》謂：“衛(wèi)者，水谷之悍氣也，其氣剽疾滑利，不能入于脈也，故循皮膚之中，分肉之間，熏于肓膜，散于胸膛?！毙l(wèi)氣行于皮部，針刺皮部可激發(fā)衛(wèi)氣，護(hù)衛(wèi)肌表。又《素問(wèn)·皮部論》謂：“皮者，脈之部也，邪客于皮，則腠理開(kāi)，開(kāi)則邪入客于絡(luò)脈，絡(luò)脈滿則注于經(jīng)脈，經(jīng)脈滿則入舍于腑臟也?！币虼舜碳ゎ^面皮部絡(luò)脈，可行氣活血，疏通腦絡(luò)瘀滯。

2.2 病案2 患者女性，28 歲，2019 年4 月14 日以“嗅覺(jué)喪失1 個(gè)月余”為主訴就診?；颊咦栽V1 個(gè)多月前因意外摔傷頭部致頭痛、頭暈就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行顱腦CT 示：1）蛛網(wǎng)膜下腔出血。2）額骨骨折。3）額部軟組織腫脹。4）考慮鼻竇炎。入院予改善腦代謝、抑酸、脫水及對(duì)癥支持治療。出院后2 周出現(xiàn)嗅覺(jué)減退，為求進(jìn)一步診治，遂來(lái)就診?？淘\癥見(jiàn)：嗅覺(jué)喪失，頭痛時(shí)作，納可，寐安，二便調(diào)，舌淡苔白，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：腦外傷恢復(fù)期，外傷性嗅覺(jué)障礙。中醫(yī)診斷：鼻聾。辨證：血虛鼻竅失養(yǎng)證。治則：補(bǔ)氣養(yǎng)血，健脾榮腦，通竅聰鼻。付于主任予皮部淺刺治療，每周3～4 次，治療2 周后可聞及酒精等刺激氣味；治療4 周后嗅覺(jué)基本恢復(fù)，可輕微聞及日常飯菜味道等；治療8 周后嗅覺(jué)基本恢復(fù)正常。

按語(yǔ)：本案患者病程較短，中醫(yī)病機(jī)考慮為外傷損及腦絡(luò)，血虛腦失充養(yǎng)，鼻竅失司，故治療上應(yīng)以補(bǔ)氣養(yǎng)血、健脾榮腦、通竅聰鼻為主。鼻居面部中央，肺開(kāi)竅于鼻，鼻屬肺系，鼻與肺的關(guān)系最為緊密，又通過(guò)經(jīng)脈絡(luò)屬與心、肝、脾、腎功能密切相關(guān)，五臟病變均可直接或間接引起肺不和而導(dǎo)致嗅覺(jué)障礙?！秹凼辣Ｔぞ砹酚涊d：“鼻者肺之候，時(shí)常和則吸飲香臭矣。若七情內(nèi)郁，六淫外傷，飲食勞役之過(guò)，則鼻氣不能宣調(diào)，清道壅塞，即為病也?！彼^“邪之所湊，其氣必虛”，因此治療上除辨證治療外，也應(yīng)重視五臟的調(diào)和[2]。

3 討論

嗅覺(jué)障礙，屬于中醫(yī)“鼻聾”“鼻不聞香臭”“鼻齆”“鼻中風(fēng)”等范疇?！端貑?wèn)·皮部論》言：“皮者，脈之部也。邪氣客于皮，則腠理開(kāi)，開(kāi)則邪氣客于絡(luò)脈，絡(luò)脈滿則注于經(jīng)脈，經(jīng)脈滿則入舍于府藏?！币虼舜碳てげ靠赏ㄟ^(guò)“皮部-絡(luò)脈-經(jīng)脈-臟腑”疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血，以恢復(fù)機(jī)體的陰陽(yáng)平衡。其選穴以督脈、足陽(yáng)明胃經(jīng)、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)為主。除了局部近治作用外，督主奇陽(yáng)，為陽(yáng)脈之海，總督一身之陽(yáng)，刺之可振奮陽(yáng)氣，溫煦鼻部，助通達(dá)鼻竅，且督脈上行屬腦，與足厥陰肝經(jīng)會(huì)于巔頂，與肝腎關(guān)系密切，刺之可滋補(bǔ)肝腎，充養(yǎng)腦髓，助通鼻竅。陽(yáng)明經(jīng)多氣多血，為五臟六腑之海，刺之可行氣活血化瘀，且《東垣試效方》中言“若因饑飽勞逸損傷，脾胃生發(fā)之氣即弱，其營(yíng)運(yùn)之氣不能上升，邪害空竅，顧不利而不聞香嗅也，宜養(yǎng)胃氣，使?fàn)I運(yùn)陽(yáng)氣，宗氣上升，鼻則通矣”，補(bǔ)益胃氣，氣血精微充養(yǎng)腦髓，上榮鼻竅，則鼻竅得通。太陽(yáng)經(jīng)是三陽(yáng)之“關(guān)”，為一身之藩籬，統(tǒng)營(yíng)衛(wèi)而應(yīng)皮毛，刺之可固護(hù)體表，扶正祛邪[3]。選取督脈、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)和足陽(yáng)明胃經(jīng)皮部同刺，共奏益氣活血、驅(qū)邪扶正、榮腦通鼻之效。此外，皮部淺刺安全性高，能減少針刺不良事件的發(fā)生，臨床上值得推廣。