劉志超，王振興，高晟瑋，王保和

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300250）

全球范圍內(nèi)，約40%的糖尿病患者出現(xiàn)腎臟并發(fā)癥，而大多數(shù)患者在進(jìn)行腎臟替代治療之前死于心血管疾病和感染[1]。目前常見的治療方法對(duì)糖尿病患者腎臟疾病的發(fā)生和進(jìn)展仍有很大的殘余風(fēng)險(xiǎn)[2]，因此，圍繞糖尿病腎病患者的治療方法尚需進(jìn)一步探究。補(bǔ)腎健脾法是中醫(yī)臨床診療中常見的補(bǔ)益療法，包含兼顧先后天之本、五臟生克制化，以及異病同治等中醫(yī)診療特色，與西醫(yī)推崇的“精準(zhǔn)醫(yī)療”不謀而合[3-4]。臨床病證往往復(fù)雜多變，若久病體虛復(fù)感外邪者，滋補(bǔ)脾腎，真元充足，御外邪而固本；若邪實(shí)而體虛，兼以攻伐之藥，亦應(yīng)補(bǔ)脾顧腎以扶正。所以，通過補(bǔ)腎健脾法提高機(jī)體正氣，增強(qiáng)抗邪能力，對(duì)疾病進(jìn)程起到干預(yù)和延緩作用，對(duì)疾病的預(yù)后與轉(zhuǎn)歸有積極意義。本文以補(bǔ)腎健脾法為綱，從對(duì)補(bǔ)腎健脾法的認(rèn)知、補(bǔ)腎健脾法的臨床應(yīng)用以及補(bǔ)腎健脾法的意義進(jìn)行論述。

1 脾、腎在中醫(yī)理論中的認(rèn)識(shí)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有關(guān)于脾腎的解剖定位、生理功能的記載，且在后世醫(yī)家著作中，又有許多關(guān)于脾腎的論述，如《脾胃論》等。綜合歷代研究與認(rèn)識(shí)，不難發(fā)現(xiàn)：第一，脾主運(yùn)化、升清與統(tǒng)血，與胃相表里，脾胃合一，因而稱脾胃為后天之本[5]，假使脾胃虛弱則血?dú)獗M、腠理開，從而罹患百病，所以在治療各系統(tǒng)疾病中顧護(hù)胃氣是歷來醫(yī)家公認(rèn)的中醫(yī)治則。腎藏精，助氣化，精足則天癸盛、骨得堅(jiān)；氣化則陰陽(yáng)調(diào)、氣血行。腎亦主水納氣，蘊(yùn)真陰真陽(yáng)，決定著人體先天稟賦及臟腑功能盛衰[6-7]。第二，脾腎與其他臟腑有著極其緊密的聯(lián)系。明代張景岳有言：“人始生，本乎精血之源，人之既生，由乎水谷之養(yǎng)。”腎稟兩神相搏之精，脾蘊(yùn)氣血生化之源，故而，腎立形體之基，脾成形體之壯，脾腎兩臟可謂人之本源。張仲景在《金匱要略》中亦明確指出“五臟元真通暢，人即安和”，而五臟元真非腎精不得生，無(wú)胃氣不能滋。如脾腎不足，則精不得養(yǎng)，谷不得化，必傷及他臟，以致心神失養(yǎng)，肝血失滋，肺津失潤(rùn)；若他臟受傷，日久必累脾腎，以致運(yùn)化無(wú)權(quán)，真元失固，預(yù)后不良。同時(shí)，脾腎與其他臟腑之間在五行上存在著水火既濟(jì)、金水相生、木得土達(dá)等密不可分的關(guān)系，故而在病理上也相互影響，臨床一些臟腑疾病在終末期常會(huì)導(dǎo)致胃氣衰敗，甚至發(fā)生腎中陰陽(yáng)離絕，因此在《傷寒論》中常有“除中”“戴陽(yáng)證”等論述，在治療上采用滋水涵木、瀉南補(bǔ)北、益火補(bǔ)土、培土生金等治則，臨床用藥或用交泰丸交通心腎，或用一貫煎滋水涵木，或用附子理中丸益腎陽(yáng)、補(bǔ)脾土，均體現(xiàn)了從脾胃論治的治法。李杲以甘溫除熱法為代表的補(bǔ)中益氣湯也為從脾腎論治特殊疾病提供了思路。

2 臨床應(yīng)用

2.1 腎系疾病 糖尿病發(fā)病率逐年升高，已成為臨床重點(diǎn)關(guān)注疾病。國(guó)醫(yī)大師鄒燕勤教授認(rèn)為糖尿病腎病的核心病機(jī)是脾腎虧虛為本，濕瘀阻絡(luò)為標(biāo)，強(qiáng)調(diào)糖尿病腎病發(fā)生、發(fā)展與脾腎關(guān)系最為密切[8]。李艷玲等[9]認(rèn)為脾系病變是引發(fā)糖尿病腎病的關(guān)鍵因素，腎臟為主要原因，其病機(jī)演變遵循“陰虛→氣陰兩虛→陰陽(yáng)兩虛”的規(guī)律。通過調(diào)補(bǔ)脾腎治療糖尿病腎病的臨床研究眾多，胡經(jīng)航等[10]利用補(bǔ)腎健脾通絡(luò)方治療脾腎氣虛夾血瘀型Ⅲ期糖尿病腎病患者，發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎健脾通絡(luò)方能夠顯著改善其血糖水平，延緩糖尿病慢性并發(fā)癥的產(chǎn)生、發(fā)展，增強(qiáng)機(jī)體的特異性和非特異性免疫機(jī)能。梁敏等[11]臨床研究發(fā)現(xiàn)健脾益腎養(yǎng)陰方能夠有效改善終末期糖尿病腎病血液透析患者的細(xì)胞免疫功能。樊曉明[12]、宋慧麗等[13]通過脾腎雙補(bǔ)法、健脾固腎化瘀法治療糖尿病腎病患者，發(fā)現(xiàn)其能夠明顯改善患者的臨床癥狀，且不良反應(yīng)發(fā)生率較西藥對(duì)照組低。健脾固腎活血湯聯(lián)合厄貝沙坦能夠改善患者腎功能，提高腎臟血流供應(yīng)，降低尿蛋白，修復(fù)血管內(nèi)皮損傷，可顯著抑制糖尿病腎病進(jìn)展[14-15]。臨床大量研究表明加減真武湯、真武通脈湯等治療脾腎陽(yáng)虛型糖尿病腎病，可降低患者血糖和尿蛋白含量，減少糖尿病腎病患者危險(xiǎn)因素，提高糖尿病腎病患者生活質(zhì)量并改善腎功能，其作用機(jī)制可能是下調(diào)轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β（TGF-β）及升高谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-Px）等細(xì)胞因子有關(guān)[16-19]。大量臨床觀察[20-25]表明金匱腎氣丸、濟(jì)生腎氣丸、參芪地黃湯等復(fù)方制劑治療脾腎陽(yáng)虛型糖尿病腎病能夠改善患者臨床癥狀和腎功能，且無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用。綜上所述，糖尿病腎病病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)，尤以脾腎虧虛為關(guān)鍵，而又兼濕、瘀，故以健脾益腎為法，由此氣血調(diào)暢，濕瘀得化。

2.2 心系疾病 心系疾病包含心悸、胸痹、真心痛等中醫(yī)疾病，可歸屬西醫(yī)冠心病、心力衰竭范疇。國(guó)醫(yī)大師阮士怡教授崇尚“治病必求于本”，認(rèn)為冠心病辨證當(dāng)從中醫(yī)脾腎虛損立論，固護(hù)正氣，扶正治本[26]。王林[27]通過以溫腎健脾法立方的通脈方對(duì)冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)患者在心絞痛療效、中醫(yī)證候療效及心電圖療效等方面有所改善，證實(shí)了溫腎健脾活血通脈法在治療穩(wěn)定型心絞痛中的積極作用。賈紅娥等[28]、馬立[29]通過臨床觀察溫腎健脾方實(shí)脾散（飲）加減配合西藥治療脾腎陽(yáng)虛型慢性心力衰竭，發(fā)現(xiàn)該方能夠改善慢性心力衰竭患者臨床癥狀，提高生活質(zhì)量。趙金龍等[30]臨床研究加味真武湯治療心力衰竭，發(fā)現(xiàn)其能夠明顯改善充血性心力衰竭心脾腎陽(yáng)虛水泛兼血瘀證患者的癥狀積分，降低患者C 反應(yīng)蛋白（CRP）水平，改善心功能。由此可見，冠心病和心力衰竭等心系疾病，雖病位在心，但與脾腎密切相關(guān)，脾健能養(yǎng)血，腎強(qiáng)可養(yǎng)心，故而提示臨床治心不忘益脾腎。

2.3 脾胃疾病 腸易激綜合征是消化科常見病，歸屬中醫(yī)泄瀉范疇，其發(fā)生發(fā)展與脾腎密切相關(guān)，脾胃損傷與腎陽(yáng)不足引起溫養(yǎng)固澀失調(diào)而發(fā)為泄瀉，臨床中以健脾溫腎立法，效果令人滿意。侯建媛[31]通過臨床研究發(fā)現(xiàn)附子理中湯合四神丸治療脾腎陽(yáng)虛型腹瀉型腸易激綜合征患者，可有效緩解癥狀。吳溪瑋等[32]以現(xiàn)代文獻(xiàn)研究為基礎(chǔ)，對(duì)健脾溫腎法治療脾腎陽(yáng)虛型腹瀉型腸易激綜合征的療效和安全性進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示中醫(yī)藥健脾溫腎法在療效方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。胃癌是臨床消化系統(tǒng)高危病之一，中醫(yī)認(rèn)為脾腎虛損是胃癌發(fā)病的基礎(chǔ)[33]，患者中、末期生活質(zhì)量不高，易形成氣血陰陽(yáng)虧虛，因此治療上可予補(bǔ)脾益腎。劉聲等[34]采用補(bǔ)益脾腎之扶正防癌方聯(lián)合替吉奧膠囊治療脾腎兩虛型晚期胃癌患者，結(jié)果提示扶正防癌方有助于改善患者臨床癥狀，提高其生活質(zhì)量，并在一定程度上減輕化療藥物產(chǎn)生的不良反應(yīng)。

2.4 呼吸系統(tǒng)疾病 慢性阻塞性肺疾病（COPD）是呼吸科常見病種，其中醫(yī)病機(jī)多屬肺、脾、腎俱虛，及痰、濕、瘀滯[35-37]，臨床研究發(fā)現(xiàn)給予COPD 患者溫補(bǔ)脾腎法治療在改善肺功能指標(biāo)、運(yùn)動(dòng)耐力、生活質(zhì)量等方面有顯著療效[38-39]。王秀萍等[40]觀察健脾補(bǔ)腎方治療COPD，結(jié)果表明健脾補(bǔ)腎方可有效改善COPD 患者的臨床癥狀及肺功能。安書芬[41]率先采用循環(huán)腫瘤細(xì)胞（CTC）評(píng)估和證候?qū)W檢測(cè)方法治療脾腎兩虛型晚期小細(xì)胞型肺癌，結(jié)果提示通過健脾益腎、扶正抗瘤能夠降低其CTC 數(shù)量，減輕化療毒副作用。唐建清等[42]通過自擬脾腎方治療非小細(xì)胞肺癌在減輕消化道反應(yīng)、改善骨髓抑制方面具有很好的成效。《景岳全書》云：“肺為氣之主，腎為氣之根?！鼻移樯鷼庵矗?、脾、腎是決定呼吸系統(tǒng)健康與否的關(guān)鍵。COPD 及小細(xì)胞型肺癌皆為肺系常見慢性疾病，病位在肺，日久連累脾腎，治療應(yīng)以補(bǔ)益脾腎氣陰為主，兼以祛痰活血，可取得確切療效。

2.5 內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病 甲狀腺功能減低，常表現(xiàn)畏寒、疲倦、嗜睡、女性月經(jīng)紊亂及不孕等，中醫(yī)辨證常歸于陽(yáng)虛。臨床通過調(diào)理脾腎治療甲狀腺功能減低研究甚多，李淑彥教授常采用右歸丸合理中湯加減溫腎健脾藥物治療本病，取得較好療效[43]。同時(shí)，大量臨床研究證實(shí)，補(bǔ)脾溫腎能夠顯著改善脾腎陽(yáng)虛型甲狀腺功能減低患者的中醫(yī)癥狀，提高甲狀腺功能[44-50]。甲狀腺功能減低患者多腎陽(yáng)不足，可見形寒肢冷，且不能溫煦脾陽(yáng)，以致脾陽(yáng)亦虛，肌肉失養(yǎng)，故見肌肉無(wú)力或疼痛。脾失統(tǒng)血，腎氣化失司而見女性月經(jīng)紊亂。因此，對(duì)于甲狀腺功能減低患者的診治尤應(yīng)注意固護(hù)脾陽(yáng)，補(bǔ)益腎陽(yáng)。

3 補(bǔ)腎健脾法的現(xiàn)代研究實(shí)況

“中興思想”主張通過溫補(bǔ)脾腎匡復(fù)元?dú)?，以預(yù)防早衰，改善健康狀況[51]。此觀點(diǎn)與西醫(yī)消化系統(tǒng)和造血系統(tǒng)存在內(nèi)在關(guān)聯(lián)的認(rèn)識(shí)一致。近幾十年國(guó)內(nèi)學(xué)者從整體到分子水平對(duì)腎虛的本質(zhì)進(jìn)行了探討，腎的功能涵蓋了西醫(yī)的神經(jīng)內(nèi)分泌免疫網(wǎng)絡(luò)，補(bǔ)腎填精藥能夠促進(jìn)干細(xì)胞增殖，具有延緩衰老的作用[52]。現(xiàn)代藥理研究表明，健脾類中藥善于調(diào)節(jié)胃腸系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)，具有抗炎鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)脂代謝、抗血小板免疫調(diào)節(jié)等多種藥理作用[53]。

4 討論與不足

綜上所述，補(bǔ)腎健脾法確實(shí)能夠在臨床上取得相應(yīng)治療效果，治療范圍囊括大部分內(nèi)科疾病，其相應(yīng)中醫(yī)理論基礎(chǔ)從理、法、方等方面漸臻完善，臨床意義極高，相應(yīng)的臨床研究也能夠佐證其對(duì)于臨床的指導(dǎo)。《糖尿病腎病中醫(yī)防治指南》[54]指出，糖尿病腎病已成為導(dǎo)致終末期腎病的首要致病因素，同時(shí)提出了中醫(yī)診療原則，即對(duì)于糖尿病腎病早期應(yīng)通過嚴(yán)格控制血糖、血壓，可有效阻止病情進(jìn)展。一旦發(fā)生臨床期糖尿病腎病，腎功能呈持續(xù)性減退，直至發(fā)展為終末期腎功能衰竭，只能執(zhí)行終末期腎功能衰竭的腎臟替代治療。因此，阻斷腎功能的衰退進(jìn)程，從患者自身先天、后天影響因素出發(fā)，恰當(dāng)運(yùn)用補(bǔ)腎健脾法，做到未病先防的精準(zhǔn)醫(yī)療是糖尿病腎病診療的首選策略。而迄今為止對(duì)糖尿病腎病的中醫(yī)臨床研究，多為與脾腎相關(guān)的基礎(chǔ)研究和理論探討，并未有確切客觀的真實(shí)世界依據(jù)及循證醫(yī)學(xué)考證，或是研究者對(duì)單一臟腑的研究較多，對(duì)臟腑之間相關(guān)性的研究探討較少，這些方面有待日后逐漸完善。此外，目前對(duì)脾腎相關(guān)理論及實(shí)驗(yàn)研究仍然停留在初始階段，雖然在臨床應(yīng)用上能夠取得實(shí)際療效，但無(wú)法達(dá)成國(guó)際共識(shí)，中醫(yī)診療指南未得到及時(shí)更新與歸納，想要真正將中醫(yī)診療精華推向醫(yī)學(xué)前沿，不僅要進(jìn)行嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床研究，還要與西醫(yī)緊密結(jié)合，從微觀世界深入研究，解析中醫(yī)理論體系的微觀本質(zhì)和科學(xué)內(nèi)涵，才能更具有信服力。期望在下階段的研究中，從病理生理學(xué)、臨床藥理學(xué)等角度更加深入地探究補(bǔ)腎健脾法的意義，完善現(xiàn)代理論研究，及時(shí)全面地更新中醫(yī)診療指南，為臨床應(yīng)用提供更加有力的證據(jù)。