吳雅妮 魏小龍 朱 江 王詩穎 聞荻豪 李 昱 趙志青 孫羽東,

1 中國人民解放軍海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院（上海長海醫(yī)院）普通外科，上海 200433 2 中國人民解放軍海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院（上海長海醫(yī)院）血管外科，上海 200433 3 南京大學醫(yī)學院附屬金陵醫(yī)院（解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院）普通外科，江蘇 南京 210002

腎動脈瘤（renal artery aneurysm，RAA）在臨床上較少見。流行病學研究發(fā)現(xiàn)，RAA在普通人群中的發(fā)病率為0.3%～2.5%[1]。RAA的形成主要由動脈粥樣硬化或動脈壁基質(zhì)降解導致，結(jié)締組織病等其他疾病也可能導致RAA的發(fā)生[2]。大多數(shù)RAA患者無癥狀，幾乎所有RAA患者均是通過常規(guī)體檢或其他原因經(jīng)影像學檢查診斷出的。RAA的破裂可導致出血和腎功能損害。有研究發(fā)現(xiàn)，RAA破裂患者的病死率為50%，其中80%的患者為孕婦合并RAA患者[3]。RAA破裂的危險因素包括動脈瘤過大（直徑＞20 mm）、瘤體直徑快速擴張和妊娠[4]。大多數(shù)外科醫(yī)師認為瘤體直徑＞20 mm的RAA需要外科治療。RAA的手術(shù)治療包括開放手術(shù)和腔內(nèi)手術(shù)，包括經(jīng)導管栓塞術(shù)和支架隔絕術(shù)。腔內(nèi)手術(shù)由于具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快的特點，逐漸被作為治療此類疾病的首選方法。通常根據(jù)腎動脈瘤瘤體的形狀、位置和瘤壁特性對RAA進行分類。根據(jù)從載瘤動脈到動脈瘤囊入口處的直徑，囊狀動脈瘤通常分為窄基底動脈瘤和寬基底動脈瘤。腎動脈瘤的形態(tài)和位置是選擇手術(shù)方式的主要決定因素[5]。治療RAA的三種腔內(nèi)手術(shù)方法包括支架隔絕、瘤腔栓塞和支架輔助栓塞術(shù)。支架輔助栓塞術(shù)（stentassisted embolization，SAE）作為腔內(nèi)治療技術(shù)，已被用于治療復雜解剖結(jié)構(gòu)的顱內(nèi)動脈瘤。本研究旨在了解單中心關于SAE應用于RAA治療中的優(yōu)點和指征，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為單中心回顧性研究，收集2011年2月至2019年5月于中國人民解放軍海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院（上海長海醫(yī)院）行手術(shù)治療的RAA患者的臨床資料。納入標準：（1）輔助檢查結(jié)合病史與查體診斷為RAA；（2）患者行SAE，且腔內(nèi)隔絕手術(shù)符合外周動脈疾病的指南[6]；（3）臨床及隨訪資料完整。排除標準：（1）合并良惡性腫瘤；（2）合并全身代謝性疾??；（3）對動脈瘤和待治療血管的數(shù)量無限制；（4）行開放手術(shù)或藥物治療；（5）行非支架輔助栓塞術(shù)式的其他RAA腔內(nèi)治療。根據(jù)納入與排除標準，最終共納入90例RAA患者，平均年齡（51.07±8.97）歲；體重指數(shù)（23.07±2.87）kg/m2；男性38例，女性52例；16例患者有癥狀，52例患者有高血壓病史；10例患者伴有腎功能不全，7例患者有冠心病史，3例患者有周圍血管病史，5例患者有心房顫動病史，1例患者有心肌梗死病史，23例患者有吸煙史，2例患者有慢性阻塞性肺疾病病史，7例患者有糖尿病病史；平均收縮壓（131.57±17.40）mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），平均舒張壓（79.51±10.68）mmHg。

1.2 手術(shù)治療

行SAE前，給予患者口服氯吡格雷（每天75 mg）和阿司匹林（每天100 mg）。手術(shù)開始時，全身肝素化，將活化部分凝血酶時間增加至基線的2～3倍。首先，0.035英寸泥鰍導絲配合4 F Cobra導管選入患側(cè)腎動脈，跟進6 F腎動脈鞘至腎動脈開口。進行鞘內(nèi)造影，并結(jié)合術(shù)前影像學資料，再次評估載瘤動脈及瘤體特征，并選擇合適的器具。0.014英寸PT2導絲在路圖透視引導下選入腎后段動脈。將金屬裸支架放置于動脈瘤基底并延伸至遠端分支，退出輸送系統(tǒng)，通過腎動脈鞘再次導入0.014英寸導絲，并配合2.4 F微導管穿過支架網(wǎng)孔進入動脈瘤囊，動脈瘤內(nèi)填充可拆卸的彈簧圈，具體方法參照相關文獻[7]。技術(shù)成功定義為支架于預定位置釋放成功，彈簧圈致密填塞瘤體，完全封閉動脈瘤，手術(shù)結(jié)束造影顯示無內(nèi)漏，患者術(shù)后30 d內(nèi)無死亡，腎動脈支架通暢，無需開放手術(shù)重建。

術(shù)中根據(jù)導管造影測量病變側(cè)腎動脈的直徑與病變范圍，結(jié)合術(shù)前CTA等影像學檢查資料，確定擬釋放裸支架的直徑和長度。所有支架均為自膨式支架。根據(jù)RAA的直徑，選擇Interlock可控式彈簧圈填充RAA。

1.3 觀察指標

采用計算機體層血管成像（computed tomography angiography，CTA）評估腎動脈的形態(tài)，包括瘤體數(shù)量、瘤體位置、瘤體直徑、腎動脈直徑等參數(shù)。

測量患者坐位休息5 min后的血壓，共測量兩次，記錄平均值。對于入院前口服降血壓藥物的高血壓患者，住院后停止降血壓治療。測量所有患者手術(shù)前后的腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR），評估患者術(shù)前及術(shù)后1、12、24個月的腎功能。

1.4 隨訪

所有患者在術(shù)后1、12和24個月進行隨訪，之后每12個月隨訪一次。首選隨訪方式為門診復查CTA、血壓及腎功能檢查。若患者存在造影劑過敏或其他不適合進行CTA檢查的情況，改行超聲檢查。記錄有無支架內(nèi)狹窄或閉塞、移植物感染、內(nèi)漏、瘤體增大等情況。若患者出現(xiàn)新的癥狀或存在不良事件的跡象，則進行額外的CTA或數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）檢查。隨訪終點為患者死亡或失訪。通過分析患者全因死亡、動脈瘤相關死亡、手術(shù)并發(fā)癥及二次干預等指標評估遠期療效。全因死亡定義為隨訪期間內(nèi)各種原因?qū)е碌目傮w死亡；動脈瘤相關死亡定義為動脈瘤破裂或腔內(nèi)治療導致的患者死亡；手術(shù)相關并發(fā)癥定義為隨訪期間發(fā)生的支架或手術(shù)區(qū)域病變，包括支架移位、支架斷裂、移植物感染、內(nèi)漏、載瘤血管破裂等。二次干預指手術(shù)相關并發(fā)癥導致的任何二次手術(shù)或操作等。隨訪內(nèi)容包括圍手術(shù)期并發(fā)癥（輕度圍手術(shù)期并發(fā)癥、主要圍手術(shù)期并發(fā)癥）和遠期術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。輕度圍手術(shù)期并發(fā)癥包括傷口感染、尿路感染、尿潴留、輕度腎梗死和短暫腎功能不全，患者的腎功能可以自行恢復，無需透析。主要圍手術(shù)期并發(fā)癥包括多臟器功能衰竭、心肌梗死和需要透析的腎衰竭。遠期術(shù)后并發(fā)癥包括持續(xù)性腹部膿腫、支架狹窄、腎旁路血栓形成、腎動脈血栓形成和栓塞后綜合征。栓塞后綜合征定義為腔內(nèi)栓塞治療后出現(xiàn)發(fā)燒、白細胞增多、腹痛、惡心和嘔吐等癥狀。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用描述性統(tǒng)計學方法，計數(shù)資料以n（%）表示，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示。

2 結(jié)果

2.1 瘤體特征

90例患者共有116個RAA瘤體，其中，僅有1個RAA瘤體的患者70例，有2個瘤體的患者14例，有3個瘤體的患者6例。瘤體平均直徑（24.83±7.75）mm，瘤頸基底平均寬度（14.48±6.01）mm，瘤頸基底寬度/瘤體直徑（0.58±0.18），平均瘤體血栓化程度（22.04±7.27）%。37個（31.90%）瘤體位于腎門，52個（44.83%）瘤體位于腎近段，15個（12.93%）瘤體位于腎中段，12個例（10.34%）瘤體位于腎遠段分支動脈。Rundback分型：Ⅰ型66例，Ⅱ型4例，Ⅲ型20例。

2.2 手術(shù)結(jié)果

手術(shù)成功率為100%，圍手術(shù)期間無死亡病例?；颊咂骄≡簳r間（5.68±2.27）d，無患者轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室。發(fā)生主要圍手術(shù)期并發(fā)癥者3例，均為術(shù)后出現(xiàn)腎功能衰竭需透析。發(fā)生輕度并發(fā)癥者10例，包括傷口出血2例，小范圍腎梗死5例，腎功能不全3例。圍手術(shù)期未發(fā)生多臟器功能衰竭、急性心肌梗死等并發(fā)癥。

2.3 隨訪結(jié)果

90例均獲得1、12、24個月的隨訪，隨訪率100%。90例患者中，1例患者在術(shù)后1個月出現(xiàn)腎功能不全，2例患者分別在術(shù)后3、4個月時出現(xiàn)腎功能衰竭，2例患者在術(shù)后1個月檢查時發(fā)現(xiàn)穿刺點假性動脈瘤，3例患者在術(shù)后12個月時復查出現(xiàn)腎動脈支架再狹窄。

3 討論

本研究中，所有患者均未發(fā)生急性手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后1～12個月，所有患者均出現(xiàn)明顯的腎功能改善。SAE治療顱內(nèi)動脈瘤是安全有效的，尤其是寬頸動脈瘤或者復雜位置的動脈瘤。顱內(nèi)動脈瘤和腎動脈瘤在形態(tài)學方面的相似性導致兩種疾病的腔內(nèi)治療方法及過程相似。

開放手術(shù)和腔內(nèi)手術(shù)是RAA的兩種主要治療方法[8]。既往開放性手術(shù)是治療RAA的唯一選擇，然而，隨著血管腔內(nèi)技術(shù)的出現(xiàn)及腔內(nèi)器具的發(fā)展，腔內(nèi)技術(shù)由于具有并發(fā)癥發(fā)生率低、可重復手術(shù)的優(yōu)點，已逐漸被應用于RAA的外科治療。Tsilimparis等[9]通過比較開放和腔內(nèi)手術(shù)治療RAA的療效，認為腔內(nèi)手術(shù)和開放手術(shù)具有相同的安全性和有效性，在改善患者的腎功能方面無差異。傳統(tǒng)的RAA腔內(nèi)治療包括支架隔絕術(shù)和瘤腔栓塞術(shù)。有研究回顧性分析了22例行支架隔絕術(shù)治療的RAA患者的臨床資料，結(jié)果顯示，技術(shù)成功率為91%，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為27%，主要是微小動脈閉塞[10]。Elaassar等[11]分析了13例接受彈簧圈栓塞治療的RAA患者的臨床資料，技術(shù)成功率為100%，3例患者出現(xiàn)小分支栓塞。然而，一級和二級分支動脈瘤的瘤腔栓塞通常與遠端器質(zhì)性損傷有關。SAE可作為RAA的治療選擇，尤其適合治療具有寬基底和位于分支動脈的RAA[12-13]。然而，由于RAA的發(fā)病率較低，因此，關于應用SAE技術(shù)治療RAA的指征和效果在很大程度上仍然是未知的。

RAA的血管內(nèi)治療于2001年首先開展[14]。有研究對開放手術(shù)與RAA腔內(nèi)手術(shù)治療RAA的療效進行了比較，發(fā)現(xiàn)除了腔內(nèi)手術(shù)的優(yōu)點外，二者在改善腎功能方面并無顯著差異[9]。但關于接受過SAE治療患者的研究較少。RAA可根據(jù)瘤體的形狀、位置和破裂情況進行分類。Rundback等[15]將RAA分為3種主要類型：Ⅰ型，囊狀動脈瘤起源于腎動脈主干；Ⅱ型，梭形或囊狀動脈瘤起源于近端分支；Ⅲ型，腎臟內(nèi)的動脈瘤，起源于一級或二級分支動脈或副腎動脈。本研究中，Ⅰ型73.3%，Ⅱ型4.4%，Ⅲ型22.3%。RAA的外科治療指征主要基于兩個因素：（1）癥狀。若患者出現(xiàn)腰痛、難治性高血壓等癥狀，無論瘤體直徑，患者均應當行早期外科治療；（2）瘤體直徑，若RAA直徑為2 cm或瘤體直徑1.5倍于載瘤動脈直徑，均應當行早期外科治療。有研究將RAA瘤頸基底寬度與瘤體直徑的比值作為選擇腔內(nèi)手術(shù)方式的標準[16-17]。本研究中，瘤頸基底平均寬度為（14.48±6.01）mm，瘤頸基底寬度與瘤體直徑的比值為（0.58±0.18）。對于瘤頸基底寬度與瘤體直徑的比值達到0.7以上的RAA，一般定義為寬頸或?qū)捇識AA[18]。既往經(jīng)驗認為，一般對于此比值大于50%的RAA患者適宜采用SAE治療。

研究發(fā)現(xiàn)，腔內(nèi)治療寬基底RAA時，單用瘤腔栓塞可能導致不完全的囊性栓塞或彈簧圈飄移至載瘤動脈遠端[19]。本研究中，在大多數(shù)情況下，首先放置支架以覆蓋動脈瘤頸部，然后利用微導管將可控彈簧圈完全釋放并固定于RAA瘤腔內(nèi)。然而，當RAA位于腎分支動脈或基底與瘤囊的比例＜50%且載瘤動脈直徑較薄時，首先放置彈簧圈以防止支架移動或釋放過程中的移位。

本研究發(fā)現(xiàn)，SAE雖然不能立即改善患者的腎功能，但在隨訪期間，尤其是在12個月的隨訪過程中，患者的平均GFR改善；表明SAE是治療RAA的有效方法，并且能在中遠期對腎臟功能起到一定的改善效果，這可能與腎臟血流動力學改變有關，相關機制有待進一步明確。本研究主要局限性是樣本量較小，并且對于隨訪期間其他可能影響腎功能和血壓的因素未予以考慮。

SAE治療寬基底型RAA的效果較好，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率較低，技術(shù)成功率高，具有良好的中遠期療效。本研究為SAE治療寬基底型或分支動脈位置的RAA提供了科學依據(jù)，進一步擴大了RAA腔內(nèi)治療的適用范圍。