李新慶 桑宏飛

蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院血管外科，江蘇 蘇州 215000

胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR），因創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、圍手術(shù)期并發(fā)癥少及病死率低等優(yōu)點(diǎn)，已成為Z3區(qū)胸主動(dòng)脈疾病（近端錨定區(qū)超過15 mm）的首選治療手段[1]。而對(duì)于累及分支血管的主動(dòng)脈弓部病變（錨定區(qū)在Z0或Z1區(qū)，或Z2區(qū)≤15 mm）早期多采用開放手術(shù)，但其神經(jīng)損傷并發(fā)癥為5%～11%，病死率為6%～17%[2]。近年來，利用全腔內(nèi)治療技術(shù)（TEVAR聯(lián)合主動(dòng)脈弓部分支血管腔內(nèi)重建）解決弓部疾病是血管外科探索的熱點(diǎn)及難點(diǎn)，其最大挑戰(zhàn)在于既要隔絕動(dòng)脈瘤或夾層破口，又要保證弓部分支血管的血液供應(yīng)。主動(dòng)脈弓部病變?nèi)粌?nèi)治療技術(shù)目前仍處于探索階段，至今未形成一種標(biāo)準(zhǔn)診療方案，現(xiàn)階段全腔內(nèi)技術(shù)主要治療方法包括分支支架技術(shù)、“開窗”技術(shù)（原位“開窗”及體外預(yù)“開窗”技術(shù)）、平行支架技術(shù)（“煙囪”技術(shù)及“潛望鏡”技術(shù)）等，這些技術(shù)均存在各自的優(yōu)缺點(diǎn)，如“煙囪”技術(shù)無需對(duì)支架進(jìn)行特殊改造，操作相對(duì)簡(jiǎn)便，缺點(diǎn)是分支支架與主體支架存在間隙，增加Ⅰa型內(nèi)漏的風(fēng)險(xiǎn)[3-4]，而一體式分支支架的分支與主體支架能無縫銜接，減少術(shù)后內(nèi)漏發(fā)生，但其價(jià)格高昂，制作時(shí)間較長，急診手術(shù)無法正常使用。2004年，McWilliams等[5]提出“開窗”技術(shù)，這項(xiàng)技術(shù)拓寬了近段健康錨定區(qū)，還可以很好地完成弓部分支血管的重建并減少Ⅰa型內(nèi)漏，目前現(xiàn)有支架均可使用該技術(shù)，因此得到較廣泛的臨床應(yīng)用。本文對(duì)國內(nèi)外文獻(xiàn)關(guān)于“開窗”技術(shù)在主動(dòng)脈弓部病變中的臨床應(yīng)用情況進(jìn)行綜述。

1 原位“開窗”技術(shù)

原位“開窗”技術(shù)是指所有手術(shù)過程均在患者體內(nèi)完成，主動(dòng)脈支架置入弓部并進(jìn)行釋放，覆蓋弓部分支血管，再運(yùn)用器具（導(dǎo)絲尾端、激光[6]、穿刺針[7]、射頻[8]等）經(jīng)分支動(dòng)脈逆行穿刺主動(dòng)脈支架覆膜并建立導(dǎo)絲軌道，利用球囊進(jìn)行破膜點(diǎn)擴(kuò)張，最后完成分支血管支架的釋放。該技術(shù)優(yōu)點(diǎn)為分支支架定位準(zhǔn)確，因?yàn)樵摷夹g(shù)采用分支血管進(jìn)行逆行開通，使得“開窗”位置相對(duì)比較精確，減少內(nèi)漏的發(fā)生率[9]；同時(shí)，原位“開窗”技術(shù)可以運(yùn)用于目前市面上所有的主動(dòng)脈支架，無需特殊定制支架，可應(yīng)用于急診手術(shù)。

原位“開窗”對(duì)術(shù)者技術(shù)要求較高，需要病例實(shí)際操作經(jīng)驗(yàn)的積累，學(xué)習(xí)周期相對(duì)較長，而且逆行穿刺移植物覆膜的過程中，分支血管（主要是無名動(dòng)脈及左頸總動(dòng)脈）處于低灌注甚至灌注停止?fàn)顟B(tài)，會(huì)引起神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥[10]。研究表明，由于左頸總動(dòng)脈與主動(dòng)脈較其他分支（頭臂干、左鎖骨下動(dòng)脈）處于相對(duì)垂直狀態(tài)因而更容易完成“開窗”，并且開通左頸總動(dòng)脈可有效減少腦缺血時(shí)間，因此建議首先開通左頸總動(dòng)脈[7]。腦保護(hù)措施的應(yīng)用可避免發(fā)生顱腦低灌注現(xiàn)象，現(xiàn)較常用體外循環(huán)轉(zhuǎn)流、頸部血管鞘管轉(zhuǎn)流[7]。國內(nèi)研究報(bào)道通過運(yùn)用新型內(nèi)轉(zhuǎn)流結(jié)合外轉(zhuǎn)流的腦保護(hù)策略，術(shù)中腦血流量檢測(cè)未見明顯減少[11]。

原位“開窗”技術(shù)在逆行穿刺時(shí)可能會(huì)引起周圍組織或是血管的損傷[9]，甚至?xí)鹬Ъ芨材に槠拿撀湟疬h(yuǎn)端栓塞。選擇合適的破膜工具（Fustar可調(diào)彎鞘或可調(diào)控破膜系統(tǒng)Quick FenestraterTM）使穿刺器具垂直于主體支架進(jìn)行破膜，以及術(shù)前充分了解主動(dòng)脈支架特性，盡量將“窗口”開在分支血管中央，這可以增加手術(shù)成功率及降低并發(fā)癥發(fā)生率。Ⅱ型或Ⅲ型主動(dòng)脈弓型及分支與主動(dòng)脈夾角度偏小，則會(huì)增加原位“開窗”破膜的難度及風(fēng)險(xiǎn)[12]，甚至無法完成逆行“開窗”，所以在“開窗”手術(shù)前必須全面評(píng)估主動(dòng)脈弓型及分支血管的走形情況。若術(shù)中分支“開窗”無法成功完成，導(dǎo)致弓上分支血管全部被覆蓋，可行“煙囪”技術(shù)完成對(duì)分支血管的重建。破膜成功后采用球囊擴(kuò)張“窗口”，避免分支支架植入后出現(xiàn)狹窄。選擇合適分支支架，防止分支支架與主動(dòng)脈支架發(fā)生移位現(xiàn)象，但目前尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。國內(nèi)研究通過對(duì)10例患者進(jìn)行42個(gè)月隨訪，1例患者術(shù)后2年出現(xiàn)非手術(shù)相關(guān)死亡，其余分支支架通暢良好，未發(fā)生支架斷裂、脫節(jié)、閉塞及腦梗死的發(fā)生[13]。

2 體外預(yù)“開窗”技術(shù)

體外預(yù)“開窗”技術(shù)是指術(shù)中在體外先將支架移植物釋放（半釋放或全釋放），利用術(shù)前影像系統(tǒng)的精準(zhǔn)測(cè)量結(jié)果，選擇合適的位置（通常選擇支架1～2節(jié)段），運(yùn)用手術(shù)刀或激光燒灼完成體外“窗口”建立，并在“窗口”位置縫合標(biāo)志物（Mark點(diǎn)或彈簧圈）進(jìn)行標(biāo)記，再重新回裝支架；在體內(nèi)釋放支架時(shí)確?！按翱凇睂?duì)位分支血管開口，最后完成分支動(dòng)脈重建。“窗口”在體外完成建立，減少分支血管停灌注時(shí)間，降低神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率。體外預(yù)“開窗”要點(diǎn)：（1）術(shù)前運(yùn)用成像軟件（如EndoSize、3mensio、Osirix）對(duì)分支血管進(jìn)行精準(zhǔn)測(cè)量；（2）術(shù)中精確對(duì)位。國內(nèi)外文獻(xiàn)顯示，體外預(yù)“開窗”技術(shù)在術(shù)中“窗口”與分支血管對(duì)位成功率為83.3%～100.0%[14-20]。釋放主體支架可能會(huì)引起“窗口”位置偏移，分支對(duì)位不準(zhǔn)確導(dǎo)致部分覆蓋或全部覆蓋分支血管，分支支架植入后狹窄或無法植入，則可選擇預(yù)埋導(dǎo)絲或?qū)Ч苄小盁焽琛奔夹g(shù)進(jìn)行補(bǔ)救。支架移植物“窗口”對(duì)位分支血管時(shí)，可選用清晰的定位標(biāo)記物，以及“束徑”(即未完全阻斷分支血管血流情況下對(duì)主體支架進(jìn)行微調(diào)）方式，逐步釋放主動(dòng)脈支架，完成第一支分支血管對(duì)位，由于術(shù)前精準(zhǔn)測(cè)量，一個(gè)“窗口”對(duì)準(zhǔn)其余均可對(duì)準(zhǔn)。隨著3D打印技術(shù)的發(fā)展，更好地模擬主動(dòng)脈弓型及分支血管的位置，為體外預(yù)“開窗”及術(shù)前評(píng)估提供準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)。研究報(bào)道，體外預(yù)“開窗”技術(shù)的1年通暢率達(dá)95.2%，而內(nèi)漏發(fā)生率為11.3%[21]，該項(xiàng)技術(shù)要求術(shù)者豐富的腔內(nèi)治療經(jīng)驗(yàn)，無法形成臨床操作常規(guī)，遠(yuǎn)期效果不明確[22]。相對(duì)于其他技術(shù)，對(duì)于主動(dòng)脈弓部血管的病變，體外預(yù)“開窗”技術(shù)是目前最常用的手術(shù)方式[23]。

3 小結(jié)

對(duì)于錨定區(qū)在Z0和Z1區(qū)的主動(dòng)脈弓部病變患者，“開窗”技術(shù)的近期效果可靠，適用于不適合開放手術(shù)、雜交手術(shù)或急診患者[19,24]，但無論原位還是體外預(yù)“開窗”技術(shù)，均屬于醫(yī)師自行改造支架，可能引起支架結(jié)構(gòu)及功能改變，無法保證遠(yuǎn)期效果，存在安全隱患[15,22,25-27]。而分支支架能夠最大程度減少腦卒中發(fā)生[28]，可能是未來弓部病變?nèi)粌?nèi)技術(shù)的發(fā)展方向，但對(duì)于急診主動(dòng)脈弓部病變的治療，“開窗”技術(shù)仍是一線處理方式，處于不可替代的位置。