孫賀 肖華霞 周立新

（中日友好醫(yī)院，北京 100029）

隨著對新型冠狀病毒肺炎（以下簡稱新冠肺炎）臨床救治經(jīng)驗(yàn)的增加，重癥新冠肺炎患者的康復(fù)護(hù)理亦在探索之中?；趥魅拘院粑到y(tǒng)疾病的臨床特點(diǎn)，我們?yōu)?例重癥新冠肺炎患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，效果顯著?，F(xiàn)介紹如下。

1 病例簡介

患者男性，42歲，在轉(zhuǎn)入我院40天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.8℃，伴干咳、四肢無力。查胸部CT提示雙肺斑片影，新型冠狀病毒核酸檢測結(jié)果陽性，診斷為新冠肺炎。曾于外院進(jìn)行氣管插管和體外膜肺氧合治療（Extracorporeal Membrane Oxygenation，ECMO），轉(zhuǎn)入時(shí)患者意識為鎮(zhèn)靜狀態(tài)，氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，模式為PCV，PC 18 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），PEEP 6 cmH2O，RR 10次/分，F(xiàn)iO20.4。ECMO轉(zhuǎn)速2 609轉(zhuǎn)/分，流速3.8 L/min。通過MRC肌力評定法評估患者左上肢肌力2級，其余肢體肌力3級。入院第3日為促進(jìn)痰液引流，行氣管切開。同時(shí)減少鎮(zhèn)靜藥物的使用，患者神志、呼吸逐漸恢復(fù)，調(diào)整呼吸機(jī)模式為PSV，PS 14 cmH2O，PEEP 6 cmH2O，F(xiàn)iO20.35。入院第9日患者更改吸氧方式為氣管切開處接T管吸氧，F(xiàn)iO20.3，流量45 L/min，呼吸30次/分，SpO2100%。入院第11日拔除氣切套管，給予經(jīng)鼻高流量吸氧，F(xiàn)iO20.35，流量50 L/min。指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)肺復(fù)張。入院第13日夾閉ECMO氣源12 h，患者呼吸20次/分，SpO2100%，生命體征穩(wěn)定，主訴無呼吸困難，撤離ECMO。在患者病情相對平穩(wěn)后給予主動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，已可以主動(dòng)咳痰，少量進(jìn)食流食無嗆咳。入院第31日吸氧方式改為鼻導(dǎo)管吸氧?；颊呱w征平穩(wěn)于入院第41日轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療。

2 醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)防護(hù)

新冠病毒主要通過呼吸道飛沫和接觸等途徑傳播，傳染性極強(qiáng)。因此，醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行診療工作前要做好充分防護(hù)準(zhǔn)備。①進(jìn)入隔離病房前嚴(yán)格按照國家衛(wèi)生健康委辦公廳頒布的新型冠狀病毒感染的肺炎防控中常規(guī)醫(yī)用防護(hù)用品使用范圍指引（試行）的通知要求，正確規(guī)范穿戴防護(hù)用品:N95口罩、無菌手套、一次性帽子、一次性鞋套、一次性防護(hù)服、一次性隔離衣、一次性面屏、一次性護(hù)目鏡。②隔離病房內(nèi)，患者在病室內(nèi)佩戴醫(yī)用外科口罩。指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉時(shí)盡量避免直接面對面。直接或間接接觸患者體液、血液、分泌物時(shí)，用快速手消毒劑消毒，再用皂液進(jìn)行手衛(wèi)生后清水沖洗。如遇到防護(hù)物品破損、掉落等職業(yè)暴露的問題，立即按照應(yīng)急方案處理。③出隔離病房時(shí)兩人1組，結(jié)伴而行，按照流程步驟脫除防護(hù)衣物后，回到清潔區(qū)。用生理鹽水漱口，認(rèn)真清理鼻腔，用75%的乙醇棉簽消毒外耳道[1]。

3 一般護(hù)理

3.1 ECMO的護(hù)理 嚴(yán)密觀察患者生命體征變化，注意血氧飽和度、血壓及尿量變化，密切觀察患者瞳孔及神志變化。定時(shí)凝血功能檢測。每個(gè)班次做好ECMO氧源、氣源、管路刻度的檢查，每小時(shí)記錄流量、轉(zhuǎn)速、水箱溫度等參數(shù)。

3.2 預(yù)防壓力性損傷 定時(shí)翻身，給予患者骶尾部、骨隆突處貼水膠體敷料，進(jìn)行預(yù)防性保護(hù)。

3.3 營養(yǎng)支持 有效的營養(yǎng)支持治療對提高機(jī)體免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，控制感染和促進(jìn)機(jī)體康復(fù)都起到至關(guān)重要的作用。患者機(jī)體處于明顯應(yīng)激狀態(tài)，表現(xiàn)為分解代謝增加，蛋白質(zhì)代謝增加，基礎(chǔ)代謝率升高，營養(yǎng)不良，免疫力低下。因此，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，給予腸內(nèi)營養(yǎng)配合腸外營養(yǎng)[2]。

3.4 控制院內(nèi)感染 嚴(yán)格無菌操作，每日氯己定擦浴，病房單間隔離，患者專人專管，減少過多醫(yī)護(hù)人員反復(fù)出入病房，避免交叉感染。加強(qiáng)氣道管理，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。

4 康復(fù)護(hù)理

對重癥和危重癥住院患者主要是以挽救生命的疾病救治為主[3]，在重癥患者出現(xiàn)嚴(yán)重的氧合功能障礙時(shí)，應(yīng)減少肢體康復(fù)訓(xùn)練，但不排除促進(jìn)排痰，改善氧合等呼吸康復(fù)訓(xùn)練[4]。在患者病情平穩(wěn)，保證安全和穩(wěn)定的呼吸支持前提下，進(jìn)行適量物理康復(fù)治療。但需要對患者進(jìn)行連續(xù)性監(jiān)測評估，以便根據(jù)患者病情及時(shí)調(diào)整康復(fù)方案，康復(fù)前的充分評估和康復(fù)過程中的隨時(shí)評估也是危重癥患者康復(fù)安全性和有效性的保障[3]。

4.1 評估 評估患者的意識、認(rèn)知功能、肌力情況、日常生活活動(dòng)能力以及管路風(fēng)險(xiǎn)等情況，以便采取更安全的康復(fù)方案。本例患者入院時(shí)評估意識為鎮(zhèn)靜狀態(tài)，通過躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜量表評分為-2分，存在認(rèn)知功能障礙。MRC肌力評分，左上肢肌力2級，右上肢肌力3級，雙下肢肢體肌力3級。日常生活能力評定量表（Activity of Daily Living Scale，ADL）評分0分，Ⅲ級重度功能障礙?；颊哂捎诓∏槲Ｖ貛в袣夤懿骞?、ECMO、經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管、空腸管、尿管等多根管路，因此在康復(fù)時(shí)需注意保障管路的安全。

4.2 制定個(gè)性化康復(fù)護(hù)理方案

4.2.1 根據(jù)評估結(jié)果為患者制定個(gè)性化康復(fù)方案。①在進(jìn)行物理康復(fù)期間，需要監(jiān)測血氧飽和度，保證給予充足的氧氣。若血氧飽和度＜88%，需終止康復(fù)[5]。②患者嗆咳時(shí)，不建議進(jìn)行呼吸康復(fù)治療，以避免增加病毒傳播的風(fēng)險(xiǎn)。③加強(qiáng)氣道管理，合理的加溫、濕化可以稀釋痰液利于痰液及時(shí)排出，同時(shí)也保護(hù)氣道黏膜，降低了黏膜損傷的風(fēng)險(xiǎn)。④給予叩背排痰時(shí)，單手握成空心狀，由下至上，由外向內(nèi)的叩擊背部，震動(dòng)胸腔促進(jìn)痰液排出。根據(jù)實(shí)際情況按需吸痰，為避免因反復(fù)操作而產(chǎn)生大量氣溶膠，使用密閉式吸痰管。應(yīng)用電動(dòng)負(fù)壓吸引器，持續(xù)囊上分泌物吸引，必要時(shí)進(jìn)行支氣管鏡吸痰，佩戴防護(hù)頭罩、全面型呼吸防護(hù)器或正壓式頭套。⑤在ECMO治療期間，減少肢體功能鍛煉，保持下肢功能位即可，必要時(shí)穿戴足功能位固定器。采取抬高床頭、定時(shí)翻身等措施，不僅可以預(yù)防肢體長期受壓，又可以改善患者的呼吸肌能力，減少呼吸做功。

入院第9日，患者病情有所好轉(zhuǎn)，意識恢復(fù)清醒，認(rèn)知功能恢復(fù)正常，成功脫離呼吸機(jī)，吸氧方式改為氣管切開處接T管吸氧，但仍存在痰液偏多、黏稠的情況。MCR肌力評分左上肢肌力3級，右上肢肌力4-級，雙下肢肢體肌力3級；ADL評分0分，Ⅲ級重度功能障礙。

4.2.2 再次評估患者情況后，重新制定康復(fù)方案。①用力呼氣訓(xùn)練。當(dāng)患者感覺到分泌物到達(dá)大氣道后，深吸氣，腹部隆起，主動(dòng)用力回收腹部，同時(shí)張口呼氣時(shí)發(fā)出哈氣（被迫式的嘆氣）[6]。在患者練習(xí)排痰訓(xùn)練期間保持1～2米距離觀察患者訓(xùn)練方法是否正確，如有錯(cuò)誤及時(shí)指正。②關(guān)節(jié)被動(dòng)訓(xùn)練。對指、腕、肘等關(guān)節(jié)進(jìn)行屈、伸、收、展訓(xùn)練，每天2次。根據(jù)患者康復(fù)情況，逐漸過渡到主動(dòng)功能訓(xùn)練。③上肢力量訓(xùn)練。握拳訓(xùn)練每天3次，剛開始時(shí)5分鐘，逐步過渡到10～15分鐘，循序漸進(jìn)[7]。使用握力球，每日2～3次，開始由3分鐘逐步過渡到5～10分鐘，2日后患者成功撤離ECMO，吸氧方式改為經(jīng)鼻高流量吸氧。入院第13日再次評估，MCR肌力評分右上肢肌力4級，左上肢肌力3+級，雙下肢肌力3級。ADL評分20分，Ⅲ級重度功能障礙。

4.2.3 患者配合度良好，成功完成上一階段康復(fù)訓(xùn)練，再次調(diào)整康復(fù)方案。①主動(dòng)呼吸循環(huán)訓(xùn)練。為幫助患者更快促進(jìn)肺的復(fù)張，指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)呼吸循環(huán)訓(xùn)練。研究表明，主動(dòng)呼吸循環(huán)功能鍛煉是可以達(dá)到清除分泌物的作用，保持氣道清潔從而改善患者SpO2，進(jìn)而改善肺功能[8]。每個(gè)主動(dòng)呼吸循環(huán)包括5次呼吸控制、3次胸廓擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)、重復(fù)5次呼吸控制、最后再進(jìn)行1～2次主動(dòng)咳嗽。呼吸控制:協(xié)助患者保持舒適體位，使上半身保持放松狀態(tài)，盡可能用膈肌來完成深慢的腹式呼吸，使得吸呼比為1:2～1：3，以清理周圍呼吸道分泌物。胸廓擴(kuò)張運(yùn)動(dòng):深吸氣時(shí)要盡可能擴(kuò)張胸廓，在吸氣末需要屏氣3 s，也可在深吸氣末，采用“嗅氣”的方法來增加肺容積，最后完成被動(dòng)呼吸動(dòng)作。主動(dòng)咳嗽:先緩慢深吸氣，吸氣后稍屏氣片刻，咳嗽時(shí)腹部用力收縮，然后主動(dòng)咳嗽。根據(jù)患者實(shí)際情況，每小時(shí)訓(xùn)練2～4個(gè)循環(huán)[9]。為使患者按照正確的流程進(jìn)行主動(dòng)呼吸訓(xùn)練，將康復(fù)方法和過程張貼在床旁的明顯位置。②下肢功能鍛煉。協(xié)助患者下肢關(guān)節(jié)進(jìn)行屈、伸、收、展等活動(dòng)，初始目標(biāo)為每個(gè)方向至少做3次，逐漸提高至6次?；颊咴谀軌蚺浜现鲃?dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)后，鼓勵(lì)患者逐漸取坐位活動(dòng)[10]。③坐位訓(xùn)練。床頭抬到30°，每天增加10°～15°，逐漸增加到90°，直至入院第28天患者可以獨(dú)立坐起。④立位訓(xùn)練。協(xié)助患者端坐，保持身體稍向前傾，醫(yī)務(wù)人員協(xié)助患者雙側(cè)足底著地，臀部向前挪動(dòng)，攙扶患者使其重心前移，隨后根據(jù)患者康復(fù)情況，進(jìn)行立位保持訓(xùn)練。⑤日常生活能力訓(xùn)練。為了更好的調(diào)動(dòng)患者體內(nèi)潛能，增加患者醫(yī)療參與度，逐步降低其生活依賴程度。協(xié)助患者進(jìn)行服藥、進(jìn)食、洗臉等日常生活能力訓(xùn)練。

上述訓(xùn)練循序漸進(jìn)，由易到難，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以次日不出現(xiàn)疲勞為宜。通過精心的救治和持續(xù)康復(fù)鍛煉，患者自主咳痰能力增強(qiáng)，對氧的需求明顯改善，吸氧方式改為鼻導(dǎo)管吸氧。肌力也較前恢復(fù)明顯，MCR肌力評分左上肢肌力4級，右上肢肌力5-級，雙下肢肌力4級。ADL評分60分，Ⅱ級中度功能障礙。于入院第41日轉(zhuǎn)至普通病房繼續(xù)治療。

5 心理護(hù)理

患者在確診新冠肺炎后有逃避僥幸心理，被隔離時(shí)存在恐慌、焦慮、擔(dān)憂等不良情緒。在康復(fù)過程中患者一度有放棄的想法，所以要與患者進(jìn)行良好、有效的溝通交流。例如播放患者喜歡的音樂，鼓勵(lì)患者與家屬通過電話、視頻交流等措施建立良好的家庭支持，進(jìn)一步了解患者內(nèi)心的焦慮與疑惑，為患者樹立起面對康復(fù)治療的信心，讓患者切身感受到醫(yī)護(hù)人員的關(guān)懷和幫助，提升患者的康復(fù)依從性，為新冠肺炎的康復(fù)起到積極作用。

6 小結(jié)

新冠肺炎危重癥救治難度高，所以對護(hù)理人員也提出了更高要求。不僅要在做好防護(hù)的基礎(chǔ)上完成日常護(hù)理工作，還需要運(yùn)用呼吸康復(fù)知識和技能指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。筆者從本例患者的康復(fù)護(hù)理探索中，為患者在不同病情階段給予相應(yīng)康復(fù)護(hù)理和心理護(hù)理，不僅能夠改善呼吸功能，促進(jìn)患者肢體的肌力恢復(fù)，還有助于提升患者的日常生活能力，對改善患者呼吸困難，恢復(fù)患者肢體功能起到了積極促進(jìn)作用，同時(shí)也為后續(xù)的康復(fù)治療奠定了基礎(chǔ)。