肖 茜，張道龍

（1.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院心理衛(wèi)生中心，湖南 長沙 410008；2.珠海市第三人民醫(yī)院，廣東 珠海 519000*通信作者：張道龍，E-mail：dzhang64@yahoo.com）

睡眠-覺醒障礙的臨床表現(xiàn)為患者對(duì)睡眠的質(zhì)量、持續(xù)時(shí)間及晝夜節(jié)律不滿意。睡眠-覺醒障礙在全球的發(fā)病率約為10%～15%，且女性高于男性［1-3］。近年來，我國睡眠-覺醒障礙的發(fā)病率呈增高趨勢(shì)，約1/3的成年人存在睡眠問題［2-3］。長期睡眠障礙不但影響個(gè)體社會(huì)功能，還可能導(dǎo)致或加重精神障礙和軀體疾病，如抑郁障礙、焦慮障礙、心血管疾病、肺部疾病、神經(jīng)認(rèn)知障礙和肥胖等［4-6］。對(duì)于睡眠-覺醒障礙的診斷，國際常用的診斷系統(tǒng)包括《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（第5版）》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，fifth edition，DSM-5）［1］和《國際疾病分類（第11版）》（International Classification of Diseases，eleventh edition，ICD-11）［7-12］。這兩套診斷系統(tǒng)對(duì)睡眠-覺醒障礙的診斷具有較大差異：DSM-5把睡眠-覺醒障礙歸為精神障礙［1］；而ICD-11把睡眠-覺醒障礙歸為獨(dú)立的一章，不再歸于一種精神障礙［7-12］。為了幫助精神心理工作者掌握睡眠-覺醒障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，本文對(duì)該疾病在兩套診斷系統(tǒng)中的異同進(jìn)行比較。

1 DSM-5對(duì)睡眠-覺醒障礙的診斷

DSM-5中睡眠-覺醒障礙譜系的共同核心特征是：個(gè)體以不滿意睡眠質(zhì)量、周期和數(shù)量的主訴就診，并導(dǎo)致日間痛苦和功能受損［1-3］。癥狀不能歸因于物質(zhì)及藥物所致，共存的軀體疾病和精神障礙也不能完全解釋睡眠困擾。在診斷這類障礙時(shí)，多導(dǎo)睡眠圖（PSG）是必要的輔助檢查手段［1-3］。

1.1 DSM-5對(duì)失眠障礙的診斷

患者主訴對(duì)睡眠數(shù)量或質(zhì)量的不滿，伴有以下相關(guān)癥狀至少1個(gè)：①入睡困難；②維持睡眠困難，表現(xiàn)為頻繁地覺醒或醒后再入睡困難；③早醒，且不能再入睡。睡眠紊亂引起痛苦，或?qū)е律鐣?huì)功能受損。每周至少出現(xiàn)3晚，至少3個(gè)月存在睡眠困難。盡管有充足的睡眠機(jī)會(huì)，仍出現(xiàn)睡眠困難。失眠不能更好地用另一種睡眠-覺醒障礙來解釋，不能歸因于某種物質(zhì)的生理效應(yīng)。共存的精神障礙和軀體狀況不能充分解釋失眠的主訴［1，13］。

1.2 DSM-5對(duì)嗜睡障礙的診斷

盡管主要睡眠周期持續(xù)至少7小時(shí)，仍報(bào)告至少有下列1項(xiàng)癥狀：①在同一天內(nèi)反復(fù)睡眠或陷入睡眠中；②睡眠周期每天超過9小時(shí)，且為非恢復(fù)性的；③突然覺醒后難以完全清醒。每周至少出現(xiàn)3次嗜睡，持續(xù)至少3個(gè)月。嗜睡伴有顯著的痛苦，或?qū)е律鐣?huì)功能受損。嗜睡不能更好地用另一種睡眠障礙來解釋。嗜睡不能歸因于某種物質(zhì)的生理效應(yīng)。共存的精神障礙和軀體狀況不能充分解釋嗜睡的主訴［1，3］。

1.3 DSM-5對(duì)發(fā)作性睡病的診斷

在一天內(nèi)反復(fù)地不可抗拒地需要睡眠、陷入睡眠或打盹。在過去3個(gè)月內(nèi)每周出現(xiàn)至少3次。存在下列至少1項(xiàng)：①猝倒發(fā)作，每月至少出現(xiàn)幾次；②下丘腦分泌素缺乏；③夜間PSG呈現(xiàn)出快速眼動(dòng)（REM）睡眠潛伏期不超過15 min，或多次睡眠潛伏期試驗(yàn)（MSLT）顯示平均睡眠潛伏期不超過8 min，以及2次或更多次的睡眠起始快速眼動(dòng)睡眠（SOREMP）［1-2］。

1.4 DSM-5對(duì)阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣的診斷

該診斷需符合以下條目之一：①PSG顯示每小時(shí)睡眠至少有5次阻塞性呼吸暫?；虻屯?，并存在夜間呼吸紊亂和日間困倦；②PSG顯示每小時(shí)睡眠至少有15次阻塞性呼吸暫停和/或低通氣，無論伴隨癥狀如何［1-2］。標(biāo)注：輕度（呼吸暫停低通氣指數(shù)小于15），中度（呼吸暫停低通氣指數(shù)為15～30），重度（呼吸暫停低通氣指數(shù)大于30）。

1.5 DSM-5對(duì)中樞性睡眠呼吸暫停的診斷

PSG顯示每小時(shí)睡眠有5次及以上中樞性呼吸暫停。此障礙不能更好地用另一種睡眠障礙來解釋［1-2］。標(biāo)注是否是：①特發(fā)性中樞性睡眠呼吸暫停；②潮式呼吸；③中樞性睡眠呼吸暫停共病阿片類物質(zhì)使用。中樞性睡眠呼吸暫停的嚴(yán)重程度是根據(jù)呼吸紊亂的頻率、低氧飽和度以及睡眠片段化作為反復(fù)呼吸紊亂的結(jié)果來分級(jí)［1-2］。

1.6 DSM-5對(duì)睡眠相關(guān)的通氣不足的診斷

PSG顯示間歇性的與CO2濃度升高相關(guān)聯(lián)的呼吸減少。此障礙不能更好地用另一種睡眠障礙來解釋［1-2］。標(biāo)注是否是：①特發(fā)性通氣不足；②先天性中樞性肺泡通氣不足；③共病的睡眠相關(guān)的通氣不足。對(duì)睡眠相關(guān)的通氣不足嚴(yán)重程度的判定，是根據(jù)睡眠中低氧和高碳酸血癥存在的程度，以及這些異常所致的靶器官損害的證據(jù)來分級(jí)（例如右心衰竭）。在清醒時(shí)存在血?dú)猱惓Ｊ且粋€(gè)更嚴(yán)重的標(biāo)志［1-2］。

1.7 DSM-5對(duì)晝夜節(jié)律睡眠-覺醒障礙的診斷

持續(xù)的或反復(fù)發(fā)作的睡眠中斷模式，主要是由于晝夜節(jié)律系統(tǒng)的改變，或在內(nèi)源性晝夜節(jié)律與外界環(huán)境所要求的睡眠-覺醒周期之間的錯(cuò)位。睡眠中斷導(dǎo)致過度有睡意或失眠。睡眠紊亂引起有臨床意義的痛苦，或?qū)е律鐣?huì)功能受損［1，4，14］。標(biāo)注是否是：睡眠時(shí)相延遲型、非24小時(shí)睡眠-覺醒重疊型、睡眠時(shí)相提前型、睡眠-覺醒不規(guī)則型、非24小時(shí)睡眠-覺醒型、倒班工作型及未特定型。

1.8 DSM-5對(duì)非快速眼動(dòng)睡眠喚醒障礙的診斷

反復(fù)發(fā)作的從睡眠中不完全覺醒，通常出現(xiàn)在主要睡眠周期的前三分之一，伴有睡行或睡驚。沒有或很少有夢(mèng)境能被回憶起來，存在對(duì)發(fā)作的遺忘。此發(fā)作引起有臨床意義的痛苦，或?qū)е律鐣?huì)功能受損。該障礙不能歸因于某種物質(zhì)的生理效應(yīng)。共存的精神障礙和軀體狀況不能解釋睡行或睡驚的發(fā)作［1-2］。

1.9 DSM-5對(duì)夢(mèng)魘障礙的診斷

反復(fù)出現(xiàn)的極端煩躁和能夠詳細(xì)記憶的夢(mèng)，通常涉及努力避免對(duì)生存、安全或軀體完整性的威脅，且一般發(fā)生在主要睡眠期的后半程。從煩躁的夢(mèng)中覺醒，個(gè)體能夠迅速恢復(fù)定向和警覺。該睡眠障礙引起有臨床意義的痛苦，或?qū)е律鐣?huì)功能受損。夢(mèng)魘癥狀不能歸因于某種物質(zhì)的生理效應(yīng)。共存的精神障礙和軀體狀況不能充分地解釋煩躁夢(mèng)境的主訴［1-2］。

1.10 DSM-5對(duì)快速眼動(dòng)睡眠行為障礙的診斷

睡眠中反復(fù)發(fā)作的與發(fā)聲和/或復(fù)雜的運(yùn)動(dòng)行為有關(guān)的喚醒。在REM睡眠期出現(xiàn)這些行為，通常出現(xiàn)在睡眠開始超過90 min后，且在睡眠周期的后期更頻繁，在白天打盹時(shí)不常出現(xiàn)。一旦從這些發(fā)作中覺醒，個(gè)體會(huì)完全清醒，而不是意識(shí)模糊或失去定向。存在下列任1項(xiàng)表現(xiàn)：①在PSG記錄中，REM睡眠期無張力缺乏；②病史提示有快速眼動(dòng)睡眠行為障礙和已明確的突觸核蛋白病的診斷（例如帕金森病、多系統(tǒng)萎縮）。此行為引起有臨床意義的痛苦或?qū)е律鐣?huì)功能受損。該障礙不能歸因于某種物質(zhì)的生理效應(yīng)或其他軀體疾病。共存的精神和軀體障礙不能解釋此發(fā)作［1，5］。

1.11 DSM-5對(duì)不安腿綜合征的診斷

個(gè)體存在移動(dòng)雙腿的沖動(dòng)，通常伴有對(duì)雙腿不舒服和不愉快的感覺反應(yīng)，表現(xiàn)為以下所有特征：在休息或不活動(dòng)時(shí)開始或加重，通過運(yùn)動(dòng)可以部分或完全緩解，在傍晚或夜間移動(dòng)雙腿的沖動(dòng)比日間更嚴(yán)重，或只出現(xiàn)在傍晚或夜間。以上癥狀每周至少出現(xiàn)3次，持續(xù)至少3個(gè)月。癥狀引起顯著的痛苦，或?qū)е轮匾δ艿膿p害。不能歸因于其他精神障礙或軀體疾病，也不能用行為狀況來更好地解釋。此癥狀不能歸因于濫用的毒品或藥物的生理效應(yīng)［1，6］。

1.12 DSM-5對(duì)物質(zhì)/藥物所致的睡眠障礙的診斷

突出的、嚴(yán)重的睡眠障礙。來自病史、體格檢查或?qū)嶒?yàn)室檢驗(yàn)顯示存在以下兩項(xiàng)證據(jù)：①睡眠障礙出現(xiàn)在物質(zhì)中毒期間或之后不久，或出現(xiàn)在戒斷或接觸某種藥物之后；②所涉及的物質(zhì)/藥物能夠?qū)е滤哒系K。這種障礙不能用非物質(zhì)/藥物所致的睡眠障礙來更好地解釋。這種障礙并非僅僅出現(xiàn)于譫妄時(shí)。該障礙引起有臨床意義的痛苦，或?qū)е轮匾δ艿膿p害［1-2］。

1.13 DSM-5對(duì)其他特定的失眠障礙/嗜睡障礙/睡眠-覺醒障礙的診斷

此類型適用于那些臨床表現(xiàn)具備失眠障礙/嗜睡障礙/睡眠-覺醒障礙的典型癥狀，且引起有臨床意義的痛苦或?qū)е鹿δ艿膿p害，但未能符合睡眠-覺醒障礙類別中任一種疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)的情況［1-2］。

1.14 DSM-5對(duì)未特定的失眠障礙/嗜睡障礙/睡眠-覺醒障礙的診斷

此類型適用于那些臨床表現(xiàn)具備失眠障礙/嗜睡障礙/睡眠-覺醒障礙的典型癥狀，且引起有臨床意義的痛苦或?qū)е鹿δ艿膿p害，但未能符合睡眠-覺醒障礙類別中任一種疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)的情況，常在臨床工作者因信息不足而無法做出更特定診斷的情況下使用［1-2］。

2 ICD-11對(duì)睡眠-覺醒障礙的診斷

ICD-11中睡眠-覺醒障礙不再被劃分在第6章精神障礙中，而被劃分為獨(dú)立的第7章。ICD-11專家組成員認(rèn)為睡眠-覺醒障礙屬于獨(dú)立的一章［7-12］。

2.1 ICD-11對(duì)失眠障礙的診斷

盡管有足夠的睡眠機(jī)會(huì)，但患者抱怨睡眠在啟動(dòng)、持續(xù)或質(zhì)量方面存在困難，并導(dǎo)致日間功能受損。日間癥狀通常包括疲勞、情緒下降或易怒、全身不適和出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙［7，13］。沒有日間功能受損的個(gè)人不被視為有失眠障礙。如果失眠是由另一種睡眠-覺醒障礙、精神障礙、醫(yī)療狀況、毒品或藥物引起，則只有在失眠是臨床注意的獨(dú)立焦點(diǎn)時(shí)，才診斷為失眠障礙［7，13］。

2.1.1 ICD-11對(duì)慢性失眠障礙的診斷

盡管有足夠的機(jī)會(huì)和睡眠環(huán)境，患者在啟動(dòng)或維持睡眠上仍存在困難，并導(dǎo)致對(duì)睡眠不滿和日間功能受損。日間的癥狀通常包括疲勞、抑郁或易怒、軀體不適和存在認(rèn)知功能障礙。睡眠障礙和與之相關(guān)的日間癥狀每周至少發(fā)生幾次，持續(xù)至少3個(gè)月。一些慢性失眠障礙患者可能在幾年的時(shí)間中，睡眠障礙反復(fù)發(fā)作，每次持續(xù)數(shù)周。報(bào)告睡眠相關(guān)癥狀的個(gè)體在沒有日間癥狀的情況下不被認(rèn)為患有失眠。如果失眠是由另一種睡眠-覺醒障礙、精神障礙、軀體疾病、某種毒品或藥物引起的，那么只有當(dāng)失眠是臨床關(guān)注的獨(dú)立焦點(diǎn)時(shí)，才應(yīng)診斷為慢性失眠障礙［7，15-17］。

2.1.2 ICD-11對(duì)短期失眠障礙的診斷

短期失眠障礙的特點(diǎn)是，盡管睡眠的機(jī)會(huì)和環(huán)境充足，但患者啟動(dòng)或維持睡眠存在困難，持續(xù)時(shí)間不足3個(gè)月，并導(dǎo)致對(duì)睡眠質(zhì)量不滿和日間功能受損。日間的癥狀通常包括疲勞、抑郁或易怒、軀體不適和存在認(rèn)知功能障礙。報(bào)告睡眠相關(guān)癥狀的個(gè)體在沒有日間癥狀的情況下不被認(rèn)為患有失眠。如果失眠是由另一種睡眠-覺醒障礙、精神障礙、軀體疾病、某種毒品或藥物引起的，那么只有當(dāng)失眠是臨床關(guān)注的獨(dú)立焦點(diǎn)時(shí)，才應(yīng)診斷為短期失眠障礙［7］。

2.1.3 ICD-11對(duì)未特定的失眠障礙的診斷

未特定的失眠障核心特征屬于失眠障礙，但未達(dá)到上述診斷標(biāo)準(zhǔn)、且診斷證據(jù)和信息有待完善的情況［7］。

2.2 ICD-11對(duì)過度睡眠障礙的診斷

過度睡眠障礙的特征是日間嗜睡，而這種嗜睡不是由其他睡眠-覺醒障礙引起的。過度嗜睡可能會(huì)表現(xiàn)出易怒、煩躁不安、注意力不集中、缺乏動(dòng)力、精神不振、疲勞和運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性差［8］。

2.2.1 ICD-11對(duì)發(fā)作性睡病的診斷

發(fā)作性睡病的特征是每天都有不可抑制的睡眠需求，或至少持續(xù)數(shù)月在白天進(jìn)入睡眠狀態(tài)，并伴有REM睡眠的異常表現(xiàn)。需達(dá)到以下兩種情況之一：①M(fèi)SLT顯示平均睡眠潛伏期小于8 min，并出現(xiàn)2次及以上SOREMP；②MSLT中出現(xiàn)1次及以上SOREMP，同時(shí)PSG也顯示存在1次SOREMP。患者夜間睡眠經(jīng)常受到干擾。該障礙的次級(jí)診斷包括發(fā)作性睡病I型（有猝倒發(fā)作）和II型（無猝倒發(fā)作）［8］。

2.2.2 ICD-11對(duì)特發(fā)性嗜睡障礙的診斷

特發(fā)性嗜睡障礙的特征是每天都有難以抑制的睡眠需求，或者在沒有猝倒或下丘腦分泌素缺乏的情況下，至少數(shù)月出現(xiàn)日間嗜睡狀態(tài)。PSG或MSLT不應(yīng)出現(xiàn)發(fā)作性睡病的特征。日間嗜睡不能用其他睡眠障礙、毒品、藥物或醫(yī)療狀況來更好地解釋。特發(fā)性嗜睡障礙的客觀證據(jù)是MSLT顯示平均睡眠潛伏期≤8 min，或PSG顯示24小時(shí)總睡眠時(shí)間不少于11小時(shí)。長時(shí)間和嚴(yán)重的嗜睡癥狀經(jīng)常被觀察到，包括持續(xù)的難以醒來和反復(fù)進(jìn)入睡眠、情緒易怒［8］。

2.2.3 ICD-11對(duì)克萊恩-萊文綜合征的診斷

克萊恩-萊文綜合征的特征是反復(fù)發(fā)作的嚴(yán)重嗜睡與認(rèn)知、精神和行為障礙有關(guān)。典型的發(fā)作持續(xù)中位數(shù)為10天，罕見的發(fā)作持續(xù)數(shù)周至數(shù)月。發(fā)病期間，患者每天睡眠時(shí)間可能長達(dá)16～20小時(shí)，醒來或起床只是為了進(jìn)食和嘔吐。發(fā)作期間清醒時(shí)，大多數(shù)患者語速緩慢并感到疲憊、麻木、困惑。暴飲暴食、性欲亢進(jìn)、孩子氣行為、抑郁、焦慮、幻覺和妄想在發(fā)作期間經(jīng)常被觀察到。在兩次發(fā)作之間，患者在睡眠、認(rèn)知、情緒和飲食方面基本正常［8，14］。

2.2.4 ICD-11對(duì)其他過度睡眠障礙的診斷

ICD-11中其他過度睡眠障礙包括軀體疾病所致的過度睡眠、藥物或毒品所致的過度睡眠、與精神障礙相關(guān)的過度睡眠及睡眠不足綜合癥、其他特定的及未特定的過度睡眠障礙［8］。

2.3 ICD-11對(duì)睡眠相關(guān)呼吸障礙的診斷

睡眠相關(guān)呼吸障礙的特征是睡眠期間的呼吸異常。其中一些疾病的患者在清醒時(shí)也存在呼吸異常。這些疾病包括中樞性睡眠呼吸暫停、阻塞性睡眠呼吸暫停和睡眠相關(guān)的低通氣或低氧血癥［9］。

2.3.1 ICD-11對(duì)中樞性睡眠呼吸暫停的診斷

中樞性睡眠呼吸暫停的特征是由呼吸的缺失或減少而導(dǎo)致氣流減少或停止。中樞性呼吸暫停（氣流停止）或低通氣（氣流減少）可能以周期性或間歇性的方式發(fā)生。不同病因的中樞性睡眠呼吸暫?；颊咭部赡艹霈F(xiàn)阻塞性睡眠呼吸暫停，在這種情況下，中樞性睡眠呼吸暫停和阻塞性睡眠呼吸暫停都被給予診斷。明確的診斷需要基于PSG的客觀證據(jù)，每小時(shí)睡眠中有數(shù)次中樞性呼吸暫停［8］。次級(jí)診斷包括原發(fā)性中樞性睡眠呼吸暫停、嬰兒期原發(fā)性中樞性睡眠呼吸暫停、伴潮氏呼吸的軀體疾病所致的中樞性睡眠呼吸暫停、不伴潮氏呼吸的軀體疾病所致的中樞性睡眠呼吸暫停、高海拔周期性呼吸所致中樞性睡眠呼吸暫停、軀體疾病引起的中樞性睡眠呼吸暫停、藥物或毒品引起的中樞性睡眠呼吸暫停、治療后中樞性睡眠呼吸暫停、其他特定的及未特定的中樞性睡眠呼吸暫停［9］。

2.3.2 ICD-11對(duì)阻塞性睡眠呼吸暫停的診斷

阻塞性睡眠呼吸暫停的特點(diǎn)是在睡眠期間因上呼吸道阻塞而反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫?；虻屯?。這些事件通常會(huì)導(dǎo)致血氧飽和度降低，通常會(huì)因睡眠中的短暫喚醒而終止?；颊叱?bào)告過度嗜睡、失眠、睡眠質(zhì)量差和疲勞。對(duì)于成人，當(dāng)阻塞性睡眠呼吸暫停事件（呼吸暫停、低通氣或呼吸相關(guān)喚醒）發(fā)生的頻率大于每小時(shí)15次，診斷為阻塞性睡眠呼吸暫停。當(dāng)該頻率超過每小時(shí)5次，并且符合下列條目之一時(shí)，也可予以診斷：①出現(xiàn)屬于該疾病的臨床癥狀（如嗜睡或睡眠中斷）；②報(bào)告夜間呼吸窘迫或觀察到的呼吸暫停/習(xí)慣性打鼾；③出現(xiàn)高血壓、情緒障礙、認(rèn)知功能障礙、冠狀動(dòng)脈疾病、中風(fēng)、充血性心力衰竭、心房顫動(dòng)或2型糖尿病。在兒童中，當(dāng)阻塞性睡眠呼吸暫停事件出現(xiàn)的頻率大于每小時(shí)1次，并伴有與呼吸障礙相關(guān)的體征或癥狀時(shí)，可診斷為該障礙。明確的診斷需要基于PSG的客觀證據(jù)［9］。

2.3.3 ICD-11對(duì)睡眠相關(guān)低通氣或低氧血癥的診斷

該障礙的主要特征是睡眠相關(guān)通氣不足，導(dǎo)致睡眠期間動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）異常升高。夜間PSG顯示血氧飽和度持續(xù)（≥5 min）下降（成人≤88%，兒童≤90%）。明確的診斷需要基于PSG和睡眠時(shí)CO2（通過動(dòng)脈、潮氣末或經(jīng)皮測量）監(jiān)測的客觀證據(jù)。該障礙的次級(jí)診斷包括：肥胖性低通氣綜合征、先天性中央肺泡睡眠相關(guān)通氣不足、非先天性中樞性通氣不足并伴有下丘腦異常、特發(fā)性中央肺泡通氣不足、藥物或毒品所致的與睡眠有關(guān)的通氣不足、軀體疾病所致睡眠性通氣不足、軀體疾病所致的睡眠相關(guān)低氧血癥、其他特定的及未特定的睡眠相關(guān)低通氣或低氧血癥［9］。

2.3.4 ICD-11對(duì)其他特定的和未特定的睡眠相關(guān)呼吸障礙的診斷

其他特定的睡眠相關(guān)呼吸障礙是核心特征屬于睡眠相關(guān)呼吸障礙、但尚未達(dá)到前述診斷標(biāo)準(zhǔn)的情況。未特定的睡眠相關(guān)呼吸障礙是核心特征屬于睡眠相關(guān)呼吸障礙，但尚未達(dá)到前述診斷標(biāo)準(zhǔn)以及診斷信息尚不充足的情況［9］。

2.4 ICD-11對(duì)晝夜節(jié)律睡眠-覺醒障礙的診斷

晝夜節(jié)律睡眠-覺醒障礙是睡眠-覺醒周期的紊亂，通常表現(xiàn)為失眠、過度嗜睡或兩者皆有，其原因是晝夜節(jié)律維持系統(tǒng)的改變或內(nèi)源性晝夜節(jié)律與外部環(huán)境之間的失調(diào)?？墒褂盟呷罩净蛘咧辽僖恢艿幕顒?dòng)記錄儀來確定具體的睡眠-覺醒節(jié)律的紊亂形式［10，18］。

2.4.1 ICD-11對(duì)延遲型睡眠-覺醒節(jié)律紊亂的診斷

延遲型睡眠-覺醒節(jié)律紊亂是一種周期性的睡眠-覺醒節(jié)律紊亂，其特征是與常規(guī)或期望的睡眠時(shí)間相比，主要睡眠時(shí)間持續(xù)延遲，導(dǎo)致入睡困難以及在需要的時(shí)間覺醒困難。當(dāng)睡眠被允許在延遲的時(shí)間表上發(fā)生時(shí)，睡眠質(zhì)量和睡眠時(shí)間基本是正常的。這些癥狀應(yīng)至少持續(xù)數(shù)月，并造成嚴(yán)重的痛苦或精神、身體、社會(huì)、職業(yè)或?qū)W術(shù)的功能受損［10，18］。

2.4.2 ICD-11對(duì)提前型睡眠-覺醒節(jié)律紊亂的診斷

提前型睡眠-覺醒節(jié)律紊亂是一種睡眠-覺醒節(jié)律反復(fù)紊亂的模式，其特征是與常規(guī)或期望的睡眠時(shí)間相比，主要睡眠時(shí)間持續(xù)提前，導(dǎo)致晚間嗜睡（在預(yù)期就寢時(shí)間之前）和比預(yù)期或要求的時(shí)間更早醒來。如果允許睡眠提前進(jìn)行，那么睡眠的質(zhì)量和持續(xù)時(shí)間基本是正常的。這些癥狀應(yīng)至少持續(xù)數(shù)月，并造成嚴(yán)重的痛苦或精神、身體、社會(huì)、職業(yè)或?qū)W術(shù)方面的功能受損［10，18］。

2.4.3 ICD-11對(duì)不規(guī)則型睡眠-覺醒節(jié)律紊亂的診斷

不規(guī)則型睡眠-覺醒節(jié)律紊亂的特征是缺乏明確定義的睡眠和覺醒周期。在24小時(shí)內(nèi)，睡眠分為多個(gè)時(shí)間段，時(shí)間長短不一?；颊咄ǔ１г故吆?或日間嗜睡。這些癥狀應(yīng)至少持續(xù)數(shù)月，并造成嚴(yán)重的痛苦或精神、身體、社會(huì)、職業(yè)或?qū)W術(shù)方面的功能受損［10，18］。

2.4.4 ICD-11對(duì)非24小時(shí)型睡眠-覺醒節(jié)律紊亂的診斷

非24小時(shí)睡眠-覺醒節(jié)律紊亂的特征是失眠和/或日間嗜睡與相對(duì)正常的睡眠周期交替發(fā)生，這是由于晝夜節(jié)律與24小時(shí)環(huán)境周期之間不同步，伴有持續(xù)的每日睡眠起始和覺醒時(shí)間的漂移。睡眠-覺醒周期的長度通常超過24小時(shí)。該疾病最常見于完全失明的個(gè)體。這些癥狀至少持續(xù)數(shù)月，并造成嚴(yán)重的痛苦或精神、身體、社會(huì)、職業(yè)或?qū)W術(shù)方面的功能受損［10，18］。

2.4.5 ICD-11對(duì)輪班工作型睡眠-覺醒節(jié)律紊亂的診斷

輪班工作型睡眠-覺醒節(jié)律紊亂的特點(diǎn)是失眠和/或過度嗜睡，這是由于工作輪班與傳統(tǒng)夜間睡眠周期重疊。這種紊亂還與總睡眠時(shí)間減少有關(guān)。這些癥狀應(yīng)至少持續(xù)數(shù)月，并造成嚴(yán)重的痛苦或精神、身體、社會(huì)、職業(yè)或?qū)W術(shù)方面的功能受損［10，18］。

2.4.6 ICD-11對(duì)時(shí)差型睡眠-覺醒節(jié)律紊亂的診斷

時(shí)差型睡眠-覺醒節(jié)律紊亂的特征是由內(nèi)源性晝夜節(jié)律時(shí)鐘產(chǎn)生的睡眠-覺醒周期與旅行后所需要的睡眠-覺醒模式之間的暫時(shí)不匹配。個(gè)人抱怨睡眠紊亂、嗜睡和疲勞、軀體癥狀（如腸胃不適）或日間功能受損。癥狀的嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間取決于旅行穿越的時(shí)區(qū)數(shù)量、旅行時(shí)睡眠的能力、在新環(huán)境中接觸到適當(dāng)?shù)臅円构?jié)律時(shí)間線索、夜間醒來時(shí)對(duì)晝夜節(jié)律失調(diào)的耐受性以及旅行的方向。這些癥狀導(dǎo)致嚴(yán)重的痛苦或精神、身體、社會(huì)、職業(yè)或?qū)W術(shù)方面的功能受損［10，18］。

2.4.7 ICD-11對(duì)未特定的睡眠-覺醒節(jié)律紊亂的診斷

該障礙是指核心特征屬于睡眠-覺醒節(jié)律紊亂，但尚未達(dá)到前述診斷標(biāo)準(zhǔn)以及診斷信息尚不充足的情況［10，18］。

2.5 ICD-11對(duì)睡眠相關(guān)運(yùn)動(dòng)障礙的診斷

睡眠相關(guān)運(yùn)動(dòng)障礙的主要特征是相對(duì)簡單的、刻板的、擾亂睡眠的運(yùn)動(dòng)。不安腿綜合癥是一個(gè)例外，它主要是清醒時(shí)的異常運(yùn)動(dòng)體驗(yàn)，但也屬于睡眠相關(guān)的運(yùn)動(dòng)障礙，因?yàn)樗鼛缀蹩偸巧婕八咂陂g的周期性肢體運(yùn)動(dòng)［11，15］。

2.5.1 ICD-11對(duì)不安腿綜合征的診斷

不安腿綜合癥是一種清醒狀態(tài)下的感覺運(yùn)動(dòng)障礙，其特征是有一種強(qiáng)烈的、幾乎不可抗拒的想要移動(dòng)四肢的沖動(dòng)。這種沖動(dòng)常常伴隨著四肢深處的不舒服的感覺。雖然腿部受到的影響最顯著，但有相當(dāng)比例的患者描述了一些手臂的感覺。不安腿綜合征的癥狀主要發(fā)生在晚上。這些癥狀嚴(yán)重到足以導(dǎo)致個(gè)人、家庭、社會(huì)、教育、職業(yè)或其他重要領(lǐng)域的功能受損。絕大多數(shù)患者在睡眠期間也會(huì)出現(xiàn)周期性肢體運(yùn)動(dòng)。在這種情況下，單獨(dú)診斷為周期性肢體運(yùn)動(dòng)障礙是不合理的，因?yàn)樗咧械闹w運(yùn)動(dòng)被認(rèn)為是不安腿綜合征臨床表現(xiàn)的組成部分［11，15］。

2.5.2 ICD-11對(duì)周期性肢體運(yùn)動(dòng)障礙的診斷

周期性肢體運(yùn)動(dòng)障礙的特點(diǎn)是睡眠時(shí)高度刻板的肢體運(yùn)動(dòng)周期性重復(fù)發(fā)作（兒童每小時(shí)超過5次，成人每小時(shí)超過15次），同時(shí)伴有睡眠啟動(dòng)或維持的重大困難或疲勞，這些癥狀不能由其他睡眠障礙或其他疾病解釋。當(dāng)周期性肢體運(yùn)動(dòng)與不安腿綜合征、嗜睡癥或快速眼動(dòng)睡眠行為障礙相關(guān)時(shí)，不需要單獨(dú)診斷為周期性肢體運(yùn)動(dòng)障礙，因?yàn)樗咂陂g的肢體運(yùn)動(dòng)被認(rèn)為是這些障礙的組成部分。周期性肢體運(yùn)動(dòng)最常發(fā)生在下肢，但也可存在于上肢。它們可能與睡眠中反復(fù)出現(xiàn)的喚醒有關(guān)，從而導(dǎo)致睡眠中斷。這些癥狀嚴(yán)重到足以導(dǎo)致個(gè)人、家庭、社會(huì)、教育、職業(yè)或其他重要領(lǐng)域的功能受損。明確的診斷需基于PSG的客觀證據(jù)［11］。

2.5.3 ICD-11對(duì)睡眠相關(guān)腿部痙攣的診斷

睡眠相關(guān)腿部痙攣是存在腿部或足部的疼痛感，與突然的、不隨意的肌肉僵硬或緊繃有關(guān)，表現(xiàn)為肌肉強(qiáng)烈收縮，它們通常持續(xù)幾秒鐘到幾分鐘。這些癥狀嚴(yán)重到足以導(dǎo)致個(gè)人、家庭、社會(huì)、教育、職業(yè)或其他重要領(lǐng)域的功能受損［11］。

2.5.4 ICD-11對(duì)睡眠相關(guān)磨牙癥的診斷

與睡眠相關(guān)磨牙癥的特征是在睡眠期間發(fā)生的重復(fù)的、有節(jié)奏的頜部肌肉收縮，這些收縮以重復(fù)的階段性肌肉收縮或孤立的持續(xù)性頜部緊咬（強(qiáng)直性收縮）的形式出現(xiàn)。這些收縮在睡眠時(shí)產(chǎn)生磨牙的聲音。這些癥狀嚴(yán)重到足以導(dǎo)致個(gè)人、家庭、社會(huì)、教育、職業(yè)或其他重要領(lǐng)域的功能受損或?qū)ρ例X造成損害［11，16］。

2.5.5 ICD-11對(duì)睡眠相關(guān)節(jié)律運(yùn)動(dòng)障礙的診斷

睡眠相關(guān)節(jié)律運(yùn)動(dòng)障礙的特征是重復(fù)的、刻板的、有節(jié)奏的運(yùn)動(dòng)行為，涉及大肌肉群（例如頭部撞擊枕頭或床墊、頭部滾動(dòng)、身體搖擺、身體滾動(dòng)）。這些癥狀嚴(yán)重到足以導(dǎo)致個(gè)人、家庭、社會(huì)、教育、職業(yè)或其他重要領(lǐng)域的功能受損或?qū)ι眢w造成傷害［11，15］。

2.5.6 ICD-11對(duì)嬰兒期良性睡眠肌陣攣的診斷

嬰兒期良性睡眠肌陣攣是新生兒和嬰兒在睡眠期間發(fā)生的重復(fù)性肌陣攣，常容易與癲癇混淆。然而，與肌陣攣發(fā)作和肌陣攣性腦病不同的是，嬰兒良性睡眠肌陣攣的抽搐只發(fā)生在睡眠期間。抽搐通常是雙側(cè)的，且通常涉及大肌肉群［11，15］。

2.5.7 ICD-11對(duì)入睡期脊髓固有肌陣攣的診斷

入睡期脊髓固有肌陣攣表現(xiàn)為軀干、髖部和膝蓋突然肌陣攣，通常發(fā)生在從清醒到睡眠的過渡期間，罕見的是發(fā)生在夜間醒來或早晨醒來時(shí)。抽搐主要發(fā)生在有脊髓支配的肌肉中，然后低速傳播到喙側(cè)和尾側(cè)肌肉，這是典型的固有脊髓通路。這些運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致顯著的睡眠啟動(dòng)或維持困難［11］。

2.5.8 ICD-11對(duì)其他睡眠相關(guān)運(yùn)動(dòng)障礙的診斷

其他睡眠相關(guān)運(yùn)動(dòng)障礙包括軀體疾病所致的睡眠相關(guān)運(yùn)動(dòng)障礙、藥物或毒品所致的睡眠相關(guān)運(yùn)動(dòng)障礙、其他特定和未特定的睡眠相關(guān)運(yùn)動(dòng)障礙［11，13］。

2.6 ICD-11對(duì)異態(tài)睡眠的診斷

異態(tài)睡眠是指在入睡、睡眠中或覺醒時(shí)發(fā)生的異常行為或生理反應(yīng)，可能發(fā)生在非快速眼動(dòng)睡眠、REM睡眠或在入睡或覺醒的過渡期間。包括與睡眠相關(guān)的不正常的復(fù)雜運(yùn)動(dòng)、行為、情緒、感知、夢(mèng)境和自主神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)［12，17］。

2.6.1 ICD-11對(duì)非REM睡眠喚醒障礙的診斷

非REM睡眠喚醒障礙的特征是在非快速眼動(dòng)期間喚醒的困難以及一系列行為紊亂，包括意識(shí)混亂、不自覺行走以及恐懼等。這些癥狀通常是深度非REM睡眠中覺醒不完全的結(jié)果。這一組障礙的特征還包括對(duì)事件的部分或完全遺忘，在發(fā)作期間對(duì)他人干預(yù)沒有反應(yīng)，以及有限或沒有相關(guān)的認(rèn)知或夢(mèng)的意象。這些經(jīng)歷或行為造成個(gè)人、家庭、社會(huì)、教育、職業(yè)或其他重要領(lǐng)域的功能受損，或存在對(duì)個(gè)人或他人造成重大傷害的風(fēng)險(xiǎn)。次級(jí)診斷包括混亂喚醒、夢(mèng)游障礙、睡眠恐怖、睡眠相關(guān)進(jìn)食障礙、其他特定的和未特定的非REM睡眠喚醒障礙［12，17］。

2.6.2 ICD-11對(duì)REM相關(guān)的異態(tài)睡眠的診斷

REM相關(guān)的異態(tài)睡眠的特征是與REM睡眠相關(guān)的經(jīng)歷或行為，如發(fā)聲或復(fù)雜的運(yùn)動(dòng)行為、睡眠癱瘓或噩夢(mèng)，導(dǎo)致個(gè)人、家庭、社會(huì)、教育、職業(yè)或其他重要領(lǐng)域的功能受損，或存在對(duì)個(gè)人或他人造成重大傷害的風(fēng)險(xiǎn)。次級(jí)診斷包括REM睡眠行為障礙、復(fù)發(fā)性孤立睡眠癱瘓、噩夢(mèng)障礙、其他特定和未特定與REM相關(guān)的異態(tài)睡眠［12，17］。

2.6.3 ICD-11對(duì)其他異態(tài)睡眠的診斷

其他異態(tài)睡眠包括爆炸性頭部綜合征、睡眠相關(guān)幻覺、軀體疾病所致的異態(tài)睡眠及藥物或毒品所致的異態(tài)睡眠［12］。

2.7 ICD-11對(duì)其他特定/未特定的睡眠-覺醒障礙的診斷

其他特定的睡眠-覺醒障礙是核心特征屬于睡眠-覺醒障礙，但尚未達(dá)到前述診斷標(biāo)準(zhǔn)的情況。未特定的睡眠-覺醒障礙是核心特征屬于睡眠-覺醒障礙，但尚未達(dá)到前述診斷標(biāo)準(zhǔn)以及診斷信息尚不充足的情況［12］。

3 兩套診斷系統(tǒng)對(duì)睡眠-覺醒障礙診斷的相同點(diǎn)

3.1 對(duì)睡眠-覺醒障礙的總體定義一致

DSM-5和ICD-11對(duì)睡眠-覺醒障礙的總體定義相同［1，7-12］。DSM-5 和 ICD-11 一致性地認(rèn)為睡眠-覺醒障礙以個(gè)體不滿意睡眠質(zhì)量、周期和數(shù)量的主訴就診，并出現(xiàn)日間痛苦和功能受損［1，7-12］。

3.2 兩套診斷系統(tǒng)在睡眠-覺醒障礙譜系中包含的疾病大類相同

兩套診斷系統(tǒng)均包括了失眠障礙、過度睡眠障礙、晝夜節(jié)律睡眠障礙、呼吸相關(guān)睡眠障礙和異態(tài)睡眠。雖然兩者行文順序不同，但內(nèi)容基本一致［1，7］。DSM-5和ICD-11均提出了睡眠-覺醒障礙譜系的概念，用“其他特定的睡眠-覺醒障礙”這一診斷，將未完全達(dá)到特定的睡眠-覺醒障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)，但核心特征仍是睡眠-覺醒癥狀的情況納入到診斷譜系之中［1，7］。

3.3 兩套診斷系統(tǒng)對(duì)睡眠-覺醒障礙的診斷描述基本相同

DSM-5和ICD-11對(duì)睡眠-覺醒障礙這一譜系主要診斷的核心特征基本一致。例如，失眠障礙的核心特征均是：盡管有足夠的睡眠機(jī)會(huì)和環(huán)境，但患者抱怨睡眠在啟動(dòng)、持續(xù)和鞏固方面存在困難或?qū)λ哔|(zhì)量不滿意，并導(dǎo)致痛苦或日間功能受損［1，7］。

4 兩套診斷系統(tǒng)對(duì)睡眠-覺醒障礙診斷的區(qū)別

4.1 兩套診斷系統(tǒng)在睡眠-覺醒障礙的歸屬問題上存在較大差異

睡眠-覺醒障礙在兩套診斷系統(tǒng)最大的區(qū)別：睡眠-覺醒障礙在DSM-5中屬于精神障礙譜系之一［1，3］；而ICD-11認(rèn)為睡眠-覺醒障礙不再屬于精神障礙，被劃分為獨(dú)立的一章，介于精神障礙與神經(jīng)系統(tǒng)疾病兩章之間［7-12］。ICD-11專家組認(rèn)為睡眠-覺醒障礙既有一定的病理生理基礎(chǔ)，又有精神心理因素作用其中，所以它們既不是一種純粹的精神障礙，也不是一種純粹的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，故考慮單獨(dú)列為一章［3，17］。

4.2 ICD-11在睡眠-覺醒障礙診斷中包含的疾病種類更多

在ICD-11中，除了常見的診斷，還包括范圍更廣的診斷類別。例如，在睡眠相關(guān)運(yùn)動(dòng)障礙這一類別中，ICD-11的診斷包括不安腿綜合征、周期性肢體運(yùn)動(dòng)障礙、睡眠相關(guān)腿部痙攣、睡眠相關(guān)磨牙癥、睡眠相關(guān)節(jié)律運(yùn)動(dòng)障礙、嬰兒期良性睡眠肌陣攣、入睡期脊髓固有肌陣攣、軀體疾病所致的睡眠相關(guān)運(yùn)動(dòng)障礙、藥物或毒品所致的睡眠相關(guān)運(yùn)動(dòng)障礙、其他特定和未特定的睡眠相關(guān)運(yùn)動(dòng)障礙［11］；而DSM-5僅羅列一種疾病——不安腿綜合征，其他的疾病歸于“其他特定的睡眠-覺醒障礙”或物質(zhì)/藥物所致的睡眠-覺醒障礙中，且未全部列出名稱［1］。

4.3 兩套診斷系統(tǒng)的病程要求不一致

在DSM-5中，失眠障礙的病程均要求至少3個(gè)月［1］；而ICD-11慢性失眠障礙要求病程至少數(shù)月，短期失眠障礙要求病程3個(gè)月之內(nèi)［7］。由此可見，DSM-5的病程要求更具體；而ICD-11兼顧各國的實(shí)際情況，在病程上給臨床醫(yī)師更靈活的操作空間。

4.4 兩套診斷系統(tǒng)對(duì)診斷和次級(jí)診斷的表達(dá)方式不同

ICD-11中的一些診斷及次級(jí)診斷，在DSM-5中是用標(biāo)注形式表達(dá)。例如，在ICD-11中，“晝夜節(jié)律睡眠-覺醒障礙”這一類別包括了6種診斷［10］；而在DSM-5中，診斷名稱是“晝夜節(jié)律睡眠-覺醒障礙”，采用標(biāo)注的形式來表達(dá)睡眠時(shí)相延遲型、睡眠時(shí)相提前型、睡眠-覺醒不規(guī)則型、非24小時(shí)睡眠-覺醒重疊型、倒班工作型以及未特定型［1-2］。對(duì)于“非REM睡眠喚醒障礙”，ICD-11的次級(jí)診斷包括混亂喚醒、夢(mèng)游障礙、睡眠恐怖、睡眠相關(guān)進(jìn)食障礙、其他特定和未特定的非REM睡眠喚醒障礙［12］；而上述次級(jí)診斷在DSM-5中均是采用標(biāo)注形式表達(dá)的。

5 小 結(jié)

睡眠-覺醒障礙在DSM-5和ICD-11這兩套診斷系統(tǒng)中具有較大差異，主要表現(xiàn)為：①DSM-5認(rèn)為睡眠-覺醒障礙是屬于精神障礙的譜系之一，而ICD-11認(rèn)為睡眠-覺醒障礙不屬于精神障礙，列為獨(dú)立的一章；②雖然兩套診斷系統(tǒng)中睡眠-覺醒障礙包含的主要類別相同，但I(xiàn)CD-11包含的診斷種類更多。

6 問 答

Q1：診斷發(fā)作性睡病需要完善哪些檢查？

A1：診斷發(fā)作性睡病需要完善MSLT，可見REM睡眠潛伏期不超過15 min，或平均睡眠潛伏期不超過 8 min，同時(shí)，存在 2次及以上的 SOREMP［1-3］。此外，腦脊液中下丘腦分泌素的含量也需檢查，發(fā)作性睡病-猝倒幾乎總是由下丘腦分泌素缺乏所致［1］。

Q2：哪一種精神障礙特別需要與發(fā)作性睡病相鑒別？

A2：轉(zhuǎn)換障礙也可呈現(xiàn)出嗜睡或假性猝倒發(fā)作，但轉(zhuǎn)換障礙往往有不尋常的心理觸發(fā)因素，且癥狀往往不典型［1-2］。轉(zhuǎn)換障礙患者可能報(bào)告嗜睡和做夢(mèng)，然而PSG顯示沒有特征性的SOREMP，此外，假性猝倒的神經(jīng)發(fā)射是完整的［1］。

Q3：阻塞性呼吸睡眠暫停低通氣患者有何生理和遺傳的風(fēng)險(xiǎn)因素？

A3：肥胖和男性是此障礙主要的風(fēng)險(xiǎn)因素。男性的風(fēng)險(xiǎn)更高可能是性激素對(duì)通氣控制和軀體脂肪分布的影響，以及呼吸道結(jié)構(gòu)存在的性別差異。其他風(fēng)險(xiǎn)因素包括上下頜后縮或小頜畸形、睡眠呼吸暫停家族史陽性、減少上呼吸道通暢性的遺傳綜合征、扁桃體增生、絕經(jīng)期以及各種內(nèi)分泌綜合征［1，17］。

Q4：非快速眼動(dòng)睡眠喚醒障礙與快速眼動(dòng)睡眠行為障礙均可存在睡眠中的運(yùn)動(dòng)，兩者有何區(qū)別？

A4：二者的鑒別存在一定的困難?？焖傺蹌?dòng)睡眠行為障礙出現(xiàn)在REM睡眠期間，個(gè)體更容易覺醒，并且報(bào)告更詳細(xì)和生動(dòng)的夢(mèng)境內(nèi)容［1，12］。而非快速眼動(dòng)睡眠喚醒障礙是發(fā)生于慢波睡眠期間，患者在運(yùn)動(dòng)中很難被喚醒，即使被喚醒，也沒有或很少有夢(mèng)境能被回憶起來［1，17］。