邢夢娟，金志興，孫 揚(yáng)，朱麗萍

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海市精神衛(wèi)生中心，上海 201108*通信作者：朱麗萍，E-mail：zlpjsk@126.com）

閉角型青光眼是一種嚴(yán)重的眼科疾病，診治不當(dāng)可能引起視力不可逆的損害甚至失明等嚴(yán)重后果。多種因素均有誘發(fā)或加重青光眼的風(fēng)險，如高齡、青光眼家族史、女性、虹膜角膜角度窄、前房深度淺、軸向長度短、晶狀體厚度增加、使用藥物及高眼內(nèi)壓等，臨床上青光眼的治療較困難。重度抑郁癥是目前高發(fā)的重性精神疾病且需要盡早干預(yù)治療，然而抗抑郁藥物又存在誘發(fā)青光眼的風(fēng)險，因此，抑郁癥合并青光眼是臨床治療中非常棘手的問題。本文對治療重度抑郁癥合并重度閉角型青光眼一例進(jìn)行報道，并就抗抑郁藥物誘發(fā)青光眼風(fēng)險的機(jī)制進(jìn)行討論，以期為臨床上相關(guān)問題提供借鑒和參考。

1 病 例

患者，女性，51歲，已婚，因“悶悶不樂、悲觀絕望伴消極言行加重2周，總病程半年余”首次入院?；颊甙肽昵扒喙庋坌g(shù)后逐漸出現(xiàn)悶悶不樂、經(jīng)常在家發(fā)呆不愿與人溝通，反應(yīng)遲鈍、記憶變差，常擔(dān)心自己眼睛失明，并出現(xiàn)食欲不振和睡眠障礙。3個月前患者記憶明顯減退、情緒低落并出現(xiàn)悲觀絕望及消極言語，曾自服中藥治療（具體不詳）。2周前患者突然頓服20粒佐匹克隆意欲自殺，在當(dāng)?shù)丶痹\后轉(zhuǎn)至省會精神衛(wèi)生中心治療，診斷“抑郁發(fā)作”，予艾司西酞普蘭10 mg/d、喹硫平100 mg/d治療。但患者表現(xiàn)拒飲拒食、坐立不安及行為紊亂，家屬為求進(jìn)一步治療遂來我院住院治療。既往史：乙肝小三陽病史；2014年行全胃切除術(shù)；半年前左眼行青光眼手術(shù)。個人史、家族史無特殊。體格檢查：患者體型明顯消瘦，生命體征平穩(wěn)，T 36.7℃，P 57 bpm，R 18 bpm，BP 125/68 mmHg，箭突下至臍下2指正中繞臍陳舊性切口，心肺腹查體未見明顯異常。左眼視力0.12，右眼視力0.1。輔助檢查：血常規(guī)、生化及甲狀腺功能基本正常。心電圖提示竇性心動過緩。量表評定結(jié)果：漢密爾頓抑郁量表17項(xiàng)版（Hamilton Depression Scale-17 item，HAMD-17）評分25分。精神檢查：患者臥床不起，意識清，定向全，接觸欠佳，選擇性對答，聲音低沉、緩慢，時有不切題，注意力欠集中；可引出幻視稱“看到很多人死掉了”，未引出錯覺及感知綜合障礙；思維散漫，可引起虛無妄想，思維邏輯怪異。情緒低落、易激惹，顯緊張；情感反應(yīng)不協(xié)調(diào)；意志活動減退；行為怪異，發(fā)作性緘默或自言自語，有時莫名哭泣、作態(tài)；院外有消極自殺行為，智能檢查不配合，無自知力。入院診斷：①伴有精神病性癥狀的重度抑郁發(fā)作；②閉角型青光眼術(shù)后；③胃癌術(shù)后。治療經(jīng)過：早期因患者不配合拒飲拒食予靜脈支持治療，予草酸艾司西酞普蘭5 mg/d聯(lián)合舒必利100 mg/d，碾碎后喂服，兩周內(nèi)逐漸將草酸艾司西酞普蘭調(diào)整為10 mg/d，舒必利調(diào)整為400 mg/d，調(diào)藥過程中患者未訴軀體不適。治療3周后，患者可在病室靜坐。治療4周后，患者面部表情顯放松，未引出消極言語，行為活動增多，在室內(nèi)自主行走活動。治療5周后，患者可自由活動，并能主動詢問家屬及溝通出院事宜。治療第6周末，療效顯著進(jìn)步出院。

2 討 論

閉角型青光眼是一種嚴(yán)重的眼部疾病，因眼內(nèi)壓增高引起疼痛及視力模糊，嚴(yán)重時還會伴隨頭疼、惡心、嘔吐甚至失明。閉角型青光眼在亞洲人群中的發(fā)病率最高，常見引起青光眼的危險因素包括高齡、青光眼家族史、女性、虹膜角膜角度窄、前房深度淺、軸向長度短、晶狀體厚度增加、使用激素及高眼內(nèi)壓等［1-2］。目前已知引起閉角型青光眼的藥物主要包括擬交感神經(jīng)藥、抗膽堿能藥、抗組胺藥、抗癲癇藥、抗抑郁藥、抗精神病藥、磺胺類藥物和抗凝血藥［1，3］。

本案例患者為51歲女性，患有重度閉角型青光眼、左側(cè)青光眼術(shù)后且雙眼視力下降。患者本次重度抑郁發(fā)作伴精神病性癥狀需要及早干預(yù)，而抗抑郁藥和抗精神病藥均有誘發(fā)青光眼的風(fēng)險，治療藥物的選擇非常棘手。

抗抑郁藥物的藥理機(jī)制非常復(fù)雜，包括影響5-羥色胺（5-HT）能、多巴胺（DA）能和去甲腎上腺素（NE）能系統(tǒng)。三環(huán)類抗抑郁藥可誘發(fā)青光眼或增加復(fù)發(fā)的風(fēng)險，而臨床一線抗抑郁藥如選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（Selective Serotonin Reup?take Inhibitors，SSRIs）和選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑（Selective Norepinephrine Reuptake Inhibi?tors，SNRIs）與青光眼的關(guān)系結(jié)論并不明確［4-5］，如帕羅西汀是引起急性閉角型青光眼個案報道最多的藥物，艾司西酞普蘭可引起雙側(cè)閉角型青光眼但結(jié)果不能復(fù)現(xiàn)［6-8］。研究表明，在使用抗抑郁藥物幾天內(nèi)出現(xiàn)急性青光眼可能是抗膽堿能的作用，用藥幾周后出現(xiàn)青光眼可能是抗5-HT能的作用。5-HT作用于虹膜睫狀體復(fù)合物的5-HT2A和5-HT2C受體引起睫狀體血流量增加，從而增加房水產(chǎn)生而升高眼內(nèi)壓［9］。研究顯示，5-HT與5-HT7R結(jié)合可引起以下效應(yīng)：①腺苷酸環(huán)化酶的活化；②瞳孔擴(kuò)約肌松弛導(dǎo)致被動散瞳；③增加虹膜睫狀體復(fù)合物房水產(chǎn)生，導(dǎo)致眼內(nèi)壓直接增加。其他機(jī)制還包括5-HT作用于5-HT1A受體，抑制睫狀體中腺苷酸環(huán)化酶和隨后減少房水產(chǎn)生而降低眼內(nèi)壓。

2001年澳大利亞藥品不良反應(yīng)公告提示：在使用抗抑郁藥的11例青光眼患者中，4例與舍曲林有關(guān)，3例與氟西汀有關(guān)，3例與帕羅西汀有關(guān)，1例與西酞普蘭有關(guān)，這些患者年齡為32～70歲，且大多數(shù)患者在出現(xiàn)視力模糊與眼痛之前并無癥狀性眼壓升高［10］。在PubMed檢索到的14篇與SSRIs相關(guān)的青光眼研究中，與帕羅西汀相關(guān)的有7例，與西酞普蘭、氟西汀、文拉法辛相關(guān)的均有2例，與艾司西酞普蘭相關(guān)的有1例。實(shí)際上，SSRIs引起眼內(nèi)壓增加的案例非常多，但由于這些病例大多數(shù)無癥狀且未出現(xiàn)成熟的閉角型青光眼發(fā)作而未被充分報道［9，11］。因此，這些不一致的結(jié)果給臨床抗抑郁藥物的使用帶來很多不確定性。

最近一項(xiàng)Meta分析提出，SSRIs類藥物誘發(fā)青光眼的風(fēng)險并不高，并且，與其他未使用抗抑郁藥（不管是SSRIs還是SNRIs）的對照組相比，服用抗抑郁藥者的眼內(nèi)壓均較低、瞳孔直徑更大，SSRIs類藥物可減少開角型青光眼的發(fā)生，誘發(fā)青光眼的風(fēng)險更低［12］，但由于目前關(guān)于SNRIs的數(shù)據(jù)較少，SNRIs對青光眼的影響并不清楚。因此，臨床上青光眼患者使用SSRIs類藥物是相對安全的，且不增加青光眼的發(fā)生風(fēng)險，其他相關(guān)研究也得出相似的結(jié)果［7，13］。

抗精神病藥物常見的不良反應(yīng)包括錐體外系不良反應(yīng)、代謝與內(nèi)分泌紊亂等，抗精神病藥物的抗膽堿作用是導(dǎo)致患者視力模糊、眼部疼痛的主要原因。第二代抗精神病藥物是目前最常用的抗精神病藥物，有文獻(xiàn)報道第二代抗精神病藥物可引起青光眼，如劉瑞芳等［14］曾報道5例服用氯氮平的患者在用藥1～4周內(nèi)出現(xiàn)急性青光眼發(fā)作。還有研究報道阿立哌唑也可引起青光眼［15］。在本案例中，選用第一代抗精神病藥物舒必利是相對安全的，舒必利屬于苯甲酰胺類抗精神病藥，選擇性阻斷中腦邊緣系統(tǒng)的DA受體，對其他神經(jīng)遞質(zhì)的影響較小，抗膽堿能作用較輕，引起青光眼的風(fēng)險較小。因此，對于有發(fā)作青光眼高風(fēng)險的人群，在選擇抗精神病藥物時，把握抗膽堿能、擬膽堿能、5-HT能作用小的原則非常重要。