楊坤

天津市津南醫(yī)院普外科 (天津 300350)

腹股溝疝由于疝環(huán)的存在，可對疝內(nèi)容物產(chǎn)生壓迫而形成嵌頓疝，造成腸道機械性梗阻，隨著受壓時間的延長，腸道可出現(xiàn)水腫、滲出及血運障礙。如果未能及時采取有效的措施進行治療，可導致疝內(nèi)容物壞死、穿孔，甚至引發(fā)嚴重的腹膜炎，對患者的生命安全產(chǎn)生嚴重威脅[1]。手術(shù)是當前唯一能治愈腹股溝疝患者的方案，且近年來經(jīng)歷了由傳統(tǒng)疝修補術(shù)、無張力疝修補術(shù)、腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)(laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR)到達芬奇機器人疝修補術(shù)的改進與變革?；诖?，本研究旨在對腹股溝疝的手術(shù)治療進展進行綜述，以期為同行業(yè)學者提供借鑒。

1 傳統(tǒng)疝修補術(shù)

傳統(tǒng)疝修補術(shù)是腹股溝疝患者最為經(jīng)典的治療術(shù)式，主要有Bassini修補術(shù)及Shouldice修補術(shù)兩種，均是在高位結(jié)扎疝囊的基礎(chǔ)上實施后續(xù)的手術(shù)操作。

1.1 Bassini修補術(shù)

Bassini修補術(shù)能起到改善腹股溝疝嵌頓的目的，但存在術(shù)中張力高、術(shù)后疼痛感強及術(shù)后復發(fā)率高、并發(fā)癥發(fā)生率較高等缺點[2]。分析其原因為，Bassini修補術(shù)需對缺損的腹股溝疝周圍予以修復，在修復過程中需強行抻拉及縫合未在正常解剖位置的組織，故修復張力較大，與生理學不相符；且Bassini修補術(shù)中需縫合肌腱和腹股溝韌帶等組織，易引發(fā)肌肉切割及撕裂，會對手術(shù)愈合效果產(chǎn)生不良影響，增加術(shù)后疼痛感的同時也會導致術(shù)后復發(fā)；另外，Bassini修補術(shù)中需縫合多種組織，常遺留有較多的線結(jié)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也隨之增加。

1.2 Shouldice修補術(shù)

Shouldice修補術(shù)是傳統(tǒng)疝修復術(shù)發(fā)展的重要階段。有研究指出，Shouldice修補術(shù)能明顯降低術(shù)后復發(fā)率[3]。分析其原因為，該術(shù)式是在高位結(jié)扎疝囊后對腹橫筋膜層、聯(lián)合肌腱膜層及腹外斜肌腱膜層實施疊瓦式雙層縫合，能起到加固后壁修復的效果，有效降低術(shù)后復發(fā)率。但該術(shù)式只在腹橫筋膜未被損壞的患者中較為適用，手術(shù)難度較大，且術(shù)后疼痛感、并發(fā)癥發(fā)生率與Bassini修補術(shù)相比無明顯差異，臨床應(yīng)用具有局限性[4]。

2 無張力疝修補術(shù)

無張力疝修補術(shù)是在不破壞腹膜、腹肌并確保正常張力的情況下利用人工高分子材料網(wǎng)片進行修補的術(shù)式，具備術(shù)后疼痛感輕、恢復快、復發(fā)率低等優(yōu)勢。常用的無張力疝修補術(shù)有疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)、平片無張力疝修補術(shù)和網(wǎng)塞加平片修補術(shù)3種類型。

2.1 疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)

疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)是最常規(guī)的無張力疝修補術(shù)式。相關(guān)研究指出，疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷較小，可促進患者術(shù)后早日恢復，且術(shù)后疼痛輕，并發(fā)癥發(fā)生率及復發(fā)率低[5-6]。分析其原因為，該術(shù)式術(shù)中高位結(jié)扎疝囊后將錐形網(wǎng)塞填入內(nèi)環(huán)中并予以固定，其突入腹腔部分能有效減少腹壓，將聚乙烯單絲編織的疝充填補片放于精索后修補腹股溝管后壁以堵塞內(nèi)環(huán)口，可有效消除縫合張力，使修補更牢固，與生物力學及生理學要求相符，患者術(shù)后疼痛感更輕，且有效降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，術(shù)后復發(fā)率也較低。

2.2 平片無張力疝修補術(shù)

平片無張力疝修補術(shù)是目前基層醫(yī)院中治療腹股溝疝患者應(yīng)用最廣泛的無張力修補術(shù)式。平片無張力疝修補術(shù)手術(shù)操作流程簡單，可減輕患者的疼痛，減少創(chuàng)傷，尤其適用于老年患者[7]。相關(guān)研究結(jié)果顯示，應(yīng)用平片無張力疝修補術(shù)治療腹股溝疝患者具有復發(fā)率低、并發(fā)癥少、治療總有效率高等優(yōu)勢[8]。分析其原因為，平片無張力疝修補術(shù)主要是利用聚丙烯補片、膨體聚四氟乙烯補片等人工生物材料作為補片，修剪至合適大小后與腹股溝管后壁、腹外斜肌背層進行縫合的術(shù)式，不僅能夠強化腹股溝區(qū)強度，而且能確?？p合無張力，完全避免干擾正常的生理結(jié)構(gòu)，在降低術(shù)后復發(fā)率同時能有效減輕術(shù)后疼痛感及降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，利于患者早日康復。

2.3 網(wǎng)塞加平片修補術(shù)

網(wǎng)塞加平片修補術(shù)也是臨床常用的無張力修補術(shù)式。相關(guān)研究指出，應(yīng)用無張力疝修補術(shù)治療腹股溝疝患者時，平片式和網(wǎng)塞加平片式修補術(shù)能取得較為理想的手術(shù)效果[9]。手術(shù)醫(yī)師需依據(jù)患者的實際情況選擇最適合患者的手術(shù)方式，以便促進患者的早日康復。

3 LIHR

LIHR是基于無張力修補術(shù)發(fā)展而來的微創(chuàng)手術(shù)，因具備創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快、并發(fā)癥發(fā)生率及復發(fā)率低等優(yōu)勢越來越被臨床重視。LIHR主要包括經(jīng)腹膜外路徑的修補術(shù)(totally extraperitoneal，TEP)及經(jīng)腹腔的腹膜前修補術(shù)(transabdominal preperitoneal，TAPP)，兩者均可同時對腹股溝雙側(cè)斜疝和股疝進行修補。

3.1 TEP

TEP是一種需在腹壁和腹膜外之間通過隧道建立操作空間，從臍部入路，不進入腹腔，在腹膜外疏松間隙擴大空間，并在腹膜外解剖閉孔動脈、閉孔、精索等腹股溝區(qū)結(jié)構(gòu)，將疝囊拖入腹腔，將補片放置在肌肉后方的手術(shù)術(shù)式。TEP具有術(shù)中損傷小、修補確切、出血量較少、術(shù)后恢復快等優(yōu)勢[10]。相關(guān)研究指出，應(yīng)用TEP治療腹股溝疝患者能取得較好的手術(shù)效果[11]。分析其原因為，TEP術(shù)中創(chuàng)傷小，且無需進入腹腔，對腹腔臟器干擾少，利于促進患者早日康復。但該術(shù)式術(shù)中操作空間較小，難以幫助術(shù)者辨認解剖標志，不易發(fā)現(xiàn)隱匿性疝及對側(cè)疝，手術(shù)難度較大，對醫(yī)師的技術(shù)要求較高，臨床需選擇經(jīng)驗豐富的醫(yī)師實施手術(shù)。

3.2 TAPP

TAPP與TEP的入隙途徑不同。TAPP經(jīng)由腹腔直接進入腹膜間隙，易辨認解剖標志物，手術(shù)操作空間較為開闊[12]。相較于TEP，在老年腹股溝疝患者中實施TAPP治療，能有效縮短手術(shù)時間，降低術(shù)后復發(fā)率[13]。分析其原因為，TAPP既能有效進行疝修補，又可防止修補網(wǎng)片直接與腹腔臟器接觸，因而解剖結(jié)構(gòu)更好；TAPP有較大的手術(shù)操作空間，便于實施解剖操作，經(jīng)分離后可直接暴露直疝、斜疝及股疝間隙，有效縮短手術(shù)時間；TAPP疝補片置入后利于組織生長，能形成堅固的腹股溝管后壁，減少疝的復發(fā)。

4 達芬奇機器人疝修補術(shù)

目前，達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)已逐漸被用于腹股溝疝、切口疝患者的臨床治療中，且能取得較好的手術(shù)效果[14]。相關(guān)研究指出，與常規(guī)疝修補手術(shù)相比，利用達芬奇機器人實施疝修補術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率無明顯增加[15]。蔣會勇等[16]應(yīng)用達芬奇機器人對12例腹股溝疝患者行TAPP或TEP手術(shù)，均成功完成手術(shù)，且術(shù)后均未出現(xiàn)并發(fā)癥。由此可見，利用機器人實施疝修補術(shù)是安全的、有效的，但其長期療效仍需納入更多的樣本進行多中心對比分析。

5 小結(jié)

最早用于治療腹股溝疝患者的術(shù)式是傳統(tǒng)疝修補術(shù)，但該術(shù)式存在術(shù)后疼痛感較重、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復發(fā)率高等不足。腹股溝疝手術(shù)發(fā)展至今操作技術(shù)日益成熟，無張力疝修補術(shù)可有效彌補傳統(tǒng)疝修補術(shù)的不足，是臨床應(yīng)用最廣泛的術(shù)式。在此基礎(chǔ)上發(fā)展而來的腹腔鏡疝修補術(shù)也逐漸被推廣，可起到有效緩解患者術(shù)后疼痛感、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復發(fā)率的效果。相信隨著未來疝修補材料的不斷推陳出新以及達芬奇機器外科系統(tǒng)在疝修補方面的不斷普及，結(jié)合腹腔鏡微創(chuàng)及機器人操作精準的優(yōu)勢，定會為患者帶來更好的手術(shù)體驗與療效。