張旺發(fā) 李明欣 陳榮鵬 陳志健 魏宜勝

1廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院胃腸外科，外科實(shí)驗(yàn)室（廣州 510260）；2廣州醫(yī)科大學(xué)臨床Ⅱ系（廣州 511436）

結(jié)直腸癌（colorectal cancer，CRC）是目前最常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，約占全球每年所有確診癌癥和癌癥相關(guān)死亡病例的10%。CRC 在女性中是第二常見(jiàn)的癌癥，在男性中是第三常見(jiàn)的癌癥［1］。化療現(xiàn)已成為結(jié)直腸癌重要治療手段，但由于個(gè)體差異，部分患者出現(xiàn)化療耐藥導(dǎo)致化療失敗［2］，研究結(jié)直腸癌化療敏感性和耐藥的因素，對(duì)于指導(dǎo)結(jié)直腸癌化療個(gè)體化用藥有重要意義。

目前有研究發(fā)現(xiàn)血小板與腫瘤的生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移密切相關(guān)［3］。本研究通過(guò)回顧性分析138 例Ⅳ期結(jié)直腸癌患者的臨床資料，旨在探討Ⅳ期結(jié)直腸癌化療前血小板參數(shù)與化療敏感性及預(yù)后的關(guān)聯(lián)。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院2010年1月至2021年1月間收治的Ⅳ期結(jié)直腸癌患者臨床資料。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：接受FOLFOX 或FOLFIRI 或FOLFOXIRI 化療，至少接受4 個(gè)以上療程化療；有完整的臨床、病理及實(shí)驗(yàn)室檢查資料；隨訪結(jié)果完整，生存和進(jìn)展等情況明確。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：確診為結(jié)直腸癌，但未行化療；合并其他器官惡性腫瘤；有影響血常規(guī)并嚴(yán)重干擾血小板結(jié)果的疾病，如血液系統(tǒng)疾病、急性損傷等；接受生物治療或放療者；免疫缺陷者。按上述標(biāo)準(zhǔn)，最終有138 例結(jié)直腸癌患者納入本研究。

1.2 方法本研究所涉及的患者臨床資料包括：患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、化療方案、病理類型、病理分化程度、腫瘤部位、化療前血小板參數(shù)（PLT、MPV、PDW、PCT）等一般資料。查閱納入患者病歷，并通過(guò)電話及患者返院復(fù)查相結(jié)合進(jìn)行隨訪，其中前3年每一季度隨訪1 次，之后每半年隨訪1 次，隨訪截止日期為2021年1月。根據(jù)上述隨訪結(jié)果計(jì)算納入患者的總生存期（OS）和無(wú)進(jìn)展生存期（PFS）。

1.3 療效評(píng)估根據(jù)患者治療前后CT 影像結(jié)果，依據(jù)1.1 版實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（RECIST 1.1）綜合評(píng)價(jià)腫瘤對(duì)化療的反應(yīng)。將療效評(píng)估為：完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、疾病穩(wěn)定（SD）、疾病進(jìn)展（PD）。視CR、PR 為有效，SD、PD 為無(wú)效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以百分比表示，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示。應(yīng)用ROC 曲線分析預(yù)測(cè)結(jié)直腸癌化療療效的血小板各參數(shù)的最佳臨界值。血小板參數(shù)與結(jié)直腸癌化療療效關(guān)聯(lián)分析，單因素分析采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用logistic 回歸模型。血小板參數(shù)與預(yù)后的關(guān)聯(lián)分析，單因素生存分析采用Kaplan-Meier 生存分析，多因素生存分析采用Cox回歸模型。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的基本情況本研究共納入138 例CRC患者，所有患者均接受以5-Fu 為基礎(chǔ)的化療治療。所有患者均完成了隨訪，中位隨訪時(shí)間28（14，42）個(gè)月，所有患者5年總生存率為9.4%（13/138）；其中男92例（66.7%），女46例（33.3%）；年齡≤49歲的患者29 例（21%），50～60歲的患者34 例（24.6%），＞60 歲的患者75 例（54.4%）；BMI ≤23.9 kg/m2的患者95例（68.8%），24～27.9 kg/m2的患者39例（28.3%），≥28 kg/m2的患者4例（2.9%）；病變部位為直腸癌的患者47例（34.1%），左半結(jié)腸癌患者53例（38.4%），右半結(jié)腸癌患者38 例（27.5%）；組織學(xué)類型為腺癌的患者113 例（81.9%），粘液腺癌的患者17 例（12.3%），印戒細(xì)胞癌的患者8 例（5.8%）；分化程度為高分化的患者19 例（13.8%），中分化的患者109例（79.0%），低分化的患者10例（7.2%）；化療方案為FOLFOX6 的患者75 例（54.3%），F(xiàn)OLFIRI 的患者48例（34.8%），F(xiàn)OLFOXIRI的患者15例（10.9%）；根據(jù)RECIST 1.1 實(shí)體瘤近期評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，其中CR 2 例，PR 42 例，SD 47 例、PD 47 例，有效（CR+PR）為44 例（31.9%），無(wú)效（SD+PD）為94 例（68.1%），見(jiàn)表1。

表1 患者基本資料Tab.1 The basic information of patients

2.2 血小板各參數(shù)預(yù)測(cè)結(jié)直腸癌患者化療療效的最佳臨界值化療前血小板各參數(shù)（PLT、MPV、PDW、PCT）為檢驗(yàn)變量，化療療效為狀態(tài)變量，繪制ROC 曲線（圖1）。以敏感性與特異性之和的最大值為最佳臨界值，ROC 曲線預(yù)測(cè)PLT 的最佳臨界值為317 × 109/L，敏感性及特異性分別為0.620 及0.818，曲線下面積為0.755（P＜0.000 1）；而MPV、PDW 及PCT 對(duì)預(yù)測(cè)結(jié)直腸癌患者化療療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

圖1 預(yù)測(cè)CRC 患者化療療效的最佳化療前血小板參數(shù)值的ROC 曲線Fig.1 The ROC curve of the optimal prechemotherapy platelet parameters value for predicting the efficacy of chemotherapy in CRC patients

2.3 化療前PLT 與化療臨床療效的相關(guān)性單因素χ2檢驗(yàn)顯示，結(jié)直腸癌化療療效與PLT 有關(guān)，PLT＞317×109/L 組患者的臨床化療療效顯著高于PLT ≤317×109/L組患者（P＜0.000 1，表2）。將性別、年齡、BMI、化療方案、病理類型、病理分化程度、腫瘤部位、化療前PLT 納入行多因素logistic回歸模型分析，提示化療前PLT（P＜0.000 1，OR=8.799，95%CI：3.549 ～21.813）、年 齡 大 于60 歲（P= 0.041，OR= 0.328，95%CI：0.112 ～0.956）是結(jié)直腸癌患者化療敏感性的影響因素（表3）。

表2 化療前血小板水平與結(jié)直腸癌患者化療療效的關(guān)系Tab.2 The relationship between prechemotherapy platelet level and chemotherapy efficacy in colorectal cancer patients

表3 影響結(jié)直腸癌患者化療敏感性的多因素logistics 回歸模型分析Tab.3 The multivariate logistic regression model analysis of influencing chemosensitivity of colorectal cancer patients

2.4 化療前PLT 與結(jié)直腸癌預(yù)后的相關(guān)性選擇性別、年齡、BMI、病理類型、化療方案、病理分化程度、腫瘤部位、化療前PLT 作為影響結(jié)直腸癌患者預(yù)后的因素，行單因素Kaplan-Meier 曲線，結(jié)果顯示，患者OS 與腫瘤的分化程度（P= 0.028）及腫瘤組織學(xué)類型（P= 0.012）有關(guān)，而與其他因素?zé)o關(guān)（均P＞0.05），PLT＞317 × 109/L 患者的OS 與PLT ≤317×109/L 的患者相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0.143，圖2）；患者的PFS 與腫瘤的分化程度（P= 0.022）及腫瘤組織學(xué)類型有關(guān)（P= 0.007），而與其他因素?zé)o關(guān)（均P＞0.05），化療前PLT＞317 × 109/L 的PFS 與PLT ≤317 × 109/L 相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.941）（圖3）。多因素Cox 回歸模型分析顯示，粘液性腺癌病理類型、腫瘤低分化是患者OS 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而化療前PLT 與結(jié)直腸癌患者的OS 無(wú)關(guān)（P= 0.457，HR 為1.186，95%CI：0.756 ～1.861，表4）。粘液性腺癌病理類型、腫瘤低分化、女性是患者PFS 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而化療前PLT 與結(jié)直腸癌患者的PFS 無(wú)關(guān)（P=0.706，HR=0.925，95%CI：0.617 ～1.387，表5）。

表4 結(jié)直腸癌患者OS 的多因素Cox 回歸模型分析Tab.4 The multivariate Cox regression analysis of OS in colorectal cancer patients

表5 結(jié)直腸癌患者PFS 的多因素Cox 回歸模型分析Tab.5 The multivariate Cox regression analysis of PFS in colorectal cancer patients

圖2 化療前PLT 水平與結(jié)直腸癌OS 的Kaplan-Meier 分析Fig.2 The Kaplan-Meier analysis of prechemotherapy PLT level and OS of colorectal cancer

圖3 化療前PLT水平與結(jié)直腸癌PFS的Kaplan-Meier分析Fig.3 The Kaplan-Meier analysis of prechemotherapy PLT level and PFS of colorectal cancer

3 討論

長(zhǎng)期以來(lái)，人們一直認(rèn)為血小板是止血和血栓形成的關(guān)鍵因素，但最早在一個(gè)世紀(jì)前國(guó)外學(xué)者RIESS 就注意到實(shí)體瘤中PLT 增多的現(xiàn)象［4］，之后越來(lái)越多的關(guān)于對(duì)不同腫瘤患者血液中血小板的變化的研究，發(fā)現(xiàn)血小板具有感知、監(jiān)視和信息傳遞的作用［5-7］，與腫瘤的發(fā)生發(fā)展具有密切關(guān)系［8］。血小板在癌癥進(jìn)展和炎癥中起著重要作用，活化的血小板可以減弱腫瘤微環(huán)境中自然殺傷（NK）細(xì)胞和中性粒細(xì)胞的作用，從而促進(jìn)癌癥轉(zhuǎn)移和進(jìn)展［9］。臨床前和臨床研究表明，血小板可以促進(jìn)腫瘤發(fā)生和轉(zhuǎn)移［10］。血清淀粉樣蛋白A（serum amyloid A protein，SAA）是一種高度敏感的急性期反應(yīng)標(biāo)志物，與許多持續(xù)性的炎癥疾病相關(guān)［11］。血小板表型的兩個(gè)早期變化與癌癥的發(fā)展有關(guān)：（1）循環(huán)中的血小板對(duì)凝血酶反應(yīng)過(guò)度；（2）血小板釋放物中富含循環(huán)SAA［12］。血小板可通過(guò)增殖信號(hào)，抗凋亡作用和血管生成因子來(lái)增強(qiáng)腫瘤的生長(zhǎng)［13］。血小板還通過(guò)TGF-β 依賴性途徑增加卵巢癌腫瘤細(xì)胞的侵襲性并誘導(dǎo)上皮細(xì)胞向間質(zhì)細(xì)胞轉(zhuǎn)化（epithelial-mesenchymal transition，EMT）［14］。反過(guò)來(lái)，癌癥來(lái)源的IgG 可與血 小 板FcγRIIa 直接相互作用增加血小板的活化［15］；因此，癌細(xì)胞和血小板保持復(fù)雜的雙向通訊。有研究還表示腫瘤血小板還有望作為非小細(xì)胞肺癌患者的新型生物標(biāo)志物［16］。

研究發(fā)現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)與多種腫瘤的化療療效有關(guān)。胃癌患者新輔助化療前血小板水平與療效有關(guān)，新輔助化療前血小板水平越低則有效率越高［17］。KIZER 等［18］研究從3 個(gè)不同癌癥中心，對(duì)1999年6月至2009年10月間接受術(shù)后化療的318 名子宮內(nèi)膜癌患者進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，與血小板計(jì)數(shù)在參考范圍內(nèi)的患者相比，血小板計(jì)數(shù)高于400 × 109/L 化療有效率低，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高。而本研究發(fā)現(xiàn)，與化療前低血小板組的結(jié)直腸癌患者相比，化療前高血小板組的結(jié)直腸癌患者有更好的化療療效，這表明化療前血小板計(jì)數(shù)與結(jié)直腸癌化療療效呈正相關(guān)，這與既往研究結(jié)果相矛盾，分析結(jié)論矛盾的原因?yàn)椋罕狙芯考{入都是Ⅳ期病例，而血小板與腫瘤進(jìn)展有關(guān)，血小板在一定程度上反映了腫瘤負(fù)荷［19］，腫瘤負(fù)荷越大，化療可能越獲益。也有研究發(fā)現(xiàn)血小板與大腸癌的相互作用能顯著降低腫瘤的生長(zhǎng)［20］，另一項(xiàng)研究表明，預(yù)處理PLR 與晚期下咽鱗狀細(xì)胞癌（SCC）的化療敏感性有關(guān)，較高的PLR 可以預(yù)測(cè)良好的化療敏感性［21］，這與本研究結(jié)果一致。

同時(shí)許多研究也發(fā)現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)可預(yù)測(cè)多種腫瘤患者的預(yù)后。血小板可能通過(guò)促進(jìn)癌細(xì)胞遷移而參與胃癌的血行轉(zhuǎn)移過(guò)程，高血小板與胃癌患者生存率差相關(guān)［22］。血小板、淋巴細(xì)胞等炎癥指標(biāo)都與腫瘤的發(fā)生發(fā)展有關(guān)，一直以來(lái)的研究認(rèn)為血小板是促進(jìn)腫瘤進(jìn)展的危險(xiǎn)因素，而淋巴細(xì)胞是減緩腫瘤發(fā)展的一個(gè)保護(hù)因素［23］。越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)血小板/淋巴細(xì)胞比值（PLR）在多種腫瘤中可預(yù)測(cè)腫瘤預(yù)后［24-25］。在轉(zhuǎn)移性腎癌中，有學(xué)者也發(fā)現(xiàn)PLR 是預(yù)測(cè)OS 的獨(dú)立預(yù)后因素，高PLR 的患者OS 越低，預(yù)后越差［26］；也有研究發(fā)現(xiàn)治療前血小板和淋巴細(xì)胞比值與宮頸癌的預(yù)后無(wú)關(guān)［27］。本研究通過(guò)化療前PLT 水平與結(jié)直腸癌OS及PFS 的Kaplan-Meier 曲線表明PLT＞317 × 109/L的OS 與PLT ≤317 × 109/L 相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0.143）；化療前PLT＞317 × 109/L 的PFS 與PLT ≤317×109/L 相比，差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.941）。且多因素Cox 回歸模型分析也顯示化療前PLT 不是結(jié)直腸癌患者OS（P= 0.457）與PFS（0.706）的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)化療前PLT 高的CRC患者有更好的化療敏感性，表明化療前血小板計(jì)數(shù)也可作為CRC 患者化療敏感性的預(yù)測(cè)指標(biāo)，化療前PLT 水平對(duì)結(jié)直腸癌患者的預(yù)后無(wú)顯示影響，有待進(jìn)一步的研究。本研究屬于單中心小樣本回顧性研究，有待多中心大樣本前瞻性研究來(lái)進(jìn)一步優(yōu)化明確其預(yù)后和化療敏感性的評(píng)估價(jià)值，以更好地指導(dǎo)臨床醫(yī)師選擇合理有效的個(gè)體化治療方案，改善患者預(yù)后。