陳朝暉,張新榮,劉清堯,韓 亮

(北京中醫(yī)藥大學(xué)房山醫(yī)院,北京 102400)

精索靜脈曲張(VC)是精索靜脈回流受阻或瓣膜失效，血液反流引起血液淤滯，蔓狀靜脈產(chǎn)生不同程度的異常迂曲、擴張。精索靜脈曲張誘發(fā)睪丸溫度升高、代謝物質(zhì)反流、睪丸缺氧，雄激素、促性腺激素分泌降低等多種病理變化，影響男性精子發(fā)生發(fā)育，從而導(dǎo)致男性不育，是導(dǎo)致男性不育癥常見原因之一。成年男性人群中精索靜脈曲張發(fā)病率是11.7%，在精液質(zhì)量異常男性患者中發(fā)病率是25.4%[1]。對于精索靜脈曲張性不育，臨床上目前以手術(shù)治療精索靜脈曲張來改善生育狀況，存在部分患者術(shù)后復(fù)發(fā)率高，配偶妊娠率不理想等情況[2]。中醫(yī)藥在治療精索靜脈曲張性不育方面積累了豐富的經(jīng)驗，現(xiàn)就近年來中醫(yī)藥治療本病的研究進展綜述如下。

1 中醫(yī)對精索靜脈曲張性不育病因病機的認識

1.1“精索靜脈曲張性不育”這一疾病，在中醫(yī)典籍中并無論述，古籍中只有分別對男性不育與精索靜脈曲張的論述。男性不育當屬中醫(yī)學(xué)“精冷”、“無子”、“艱嗣”的范疇。《素問·上古天真論》有云：“丈夫……二八,腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子……七八，肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少……”“此雖有子，男子不過盡八八，女子不過盡七七，而天地之精氣皆竭矣?！闭f明不育與腎的關(guān)系最為密切。精索靜脈曲張根據(jù)其臨床表現(xiàn)和病理特征，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“筋瘤”、“筋疝”、“偏墜”等范疇?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》記載：“有所疾前筋，筋屈不得伸，邪氣居其間而不反，發(fā)為筋瘤?！惫湃艘嗾J識到精索靜脈曲張為瘀血阻絡(luò)，并可致男性不育。明代陳實功《外科正宗》記載：“筋瘤者，堅而色紫，壘壘青筋，盤曲甚者結(jié)若蚯蚓?！睆垙恼度彘T事親》“疝本肝經(jīng)宜通勿塞狀十九”篇中指出“且夫遺溺、閉隆，陰痿、脬痹，精滑、白淫，皆男子之疝也……若少年得之,不計男子婦人皆無子”。

現(xiàn)代各大醫(yī)家對于精索靜脈曲張性不育，都有不同的理解和偏重。多數(shù)醫(yī)家認為“腎虛血瘀”是精索靜脈曲張性不育的主要病因病機,從“腎虛血瘀”論治本病。宋愛敏等[3]認為精索靜脈曲張性不育癥基本病機為腎虛血瘀，并以此立論應(yīng)用滋陰活血中藥聯(lián)合馬栗樹籽提取物治療腎虛血瘀型精索靜脈曲張性不育。張志杰等[4]總結(jié)賈玉森教授辨治男性不育癥經(jīng)驗，認為補腎法應(yīng)貫穿治療不育癥的全過程，精索靜脈曲張性不育辨證為腎精不足、筋脈瘀阻，治療多以補益、活血、祛濕、化瘀為主。王權(quán)勝等[5]也有類似的觀點，從“腎虛血瘀”論治精索靜脈曲張性不育。有醫(yī)家從肝論治精索靜脈曲張性不育。杜寶俊等[6]認為精索靜脈曲張性不育的發(fā)生病機是血瘀為標，肝功能失常為本，治療精索靜脈曲張性不育癥患者，給予調(diào)肝活血法治療，再合補腎健脾論治，療效更為明顯。張科莊等[7]從肝論治精索靜脈曲張并男性不育癥，認為此病病機為氣滯血瘀，治以疏肝行氣，活血通絡(luò)。余嶸等[8]認為“疏肝解郁、逐瘀通脈”為中醫(yī)治療本病的基本大法之一，從肝論治精索靜脈曲張性少弱精子癥。有醫(yī)家從肝腎論治此病，鄭軍狀等[9]基于肝腎同源理，認為本病的基本病機可歸結(jié)為肝氣郁結(jié)、經(jīng)絡(luò)瘀阻、腎精不足。有醫(yī)家從瘀血論治，郝峻峰[10]認為本病是由瘀血阻絡(luò)、氣血不暢、筋脈失養(yǎng)或氣虛血運無力，或血寒經(jīng)脈不利等病因所致。秦國政[11]通過多年臨床實踐，結(jié)合中西醫(yī)醫(yī)理分析，認為精室血絡(luò)瘀阻、血不化精是貫穿精索靜脈曲張性不育全過程的基本病理變化，并可兼有其他病機，秦國政主張化瘀通絡(luò)、活血生精作為治療精索靜脈曲張性不育的基本治法。亦有醫(yī)家從脾虛論治，丁勁等[12-13]總結(jié)張耀圣教授治療精索靜脈曲張性不育經(jīng)驗，認為本病的病機是“清陽不升、濁陰不降為因，腎虛血瘀為果”，腎虛血瘀、肝氣不疏等只是繼發(fā)病理，主張運用“健脾益氣，升清降濁”為主的方法，治療精索靜脈曲張不育癥。

綜上所述，精索靜脈曲張性不育主要病機為瘀血阻絡(luò)，多因腎虛、肝郁、血瘀、肝腎虧虛、脾腎虧虛等，致氣血失和而血流不暢、絡(luò)脈瘀血阻滯，致瘀血不去，新血不生，使睪丸失養(yǎng)，精子無所生而致不育。

2 中醫(yī)對精索靜脈曲張性不育的治療

2.1中藥內(nèi)服 多位醫(yī)家各有側(cè)重，分別從腎虛、脾虛、肝郁、血瘀等病因病機論治，臨床上都取得了較為滿意的療效。陳朝暉等[14]應(yīng)用補腎活血湯治療精索靜脈曲張性不育癥49例，研究顯示補腎活血湯能提高患者的精子活力，改善精液質(zhì)量，促進患者附睪功能恢復(fù)正常，提高患者配偶妊娠率。姜立偉[15]擬舒筋生精湯治療精索靜脈曲張性不育，總有效率83.6%，總有效率明顯高于對照組。孫志興等[16]自擬加減聚精2號方治療精索靜脈曲張致男性不育癥35例，總有效率為71.88%。丁勁等[13]應(yīng)用益氣扶元顆粒治療精索靜脈曲張不育癥，研究證實益氣扶元顆粒能夠提高Ⅲ度以下精索靜脈曲張性不育患者的精液質(zhì)量，還能有效縮窄亞臨床型、Ⅰ度、Ⅱ度精索靜脈管徑。王權(quán)勝等[17]分組治療精索靜脈曲張性不育，治療組予以加味大黃蟲顆粒，對照組予以邁之靈片。研究顯示加味大黃蟅蟲顆?？梢蕴岣撷瘛蚨染黛o脈曲張性不育患者的精子質(zhì)量，提高其生育能力。

2.2中藥聯(lián)合手術(shù)治療 俞保柱等[18]探討了五子衍宗丸加味治療精索靜脈曲張性不育腎虛血瘀證的療效，對照組采取顯微精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，觀察組在對照組基礎(chǔ)上于術(shù)后1 周開始給予五子衍宗丸加味治療，結(jié)果顯示觀察組患者的精子密度、a 級精子、精子活率顯著高于對照組。杜虎城等[19]應(yīng)用麒麟丸配合顯微鏡下精索靜脈曲張低位結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張性不育，結(jié)果表明麒麟丸聯(lián)合手術(shù)治療可顯著改善患者的精子活動能力，提高精子濃度，療效明顯優(yōu)于單純手術(shù)組。肖瑋琳等[20]選取90例精索靜脈曲張性不育患者，隨機分為3組，每組30例。A組給予腹腔鏡手術(shù)治療，B組給予中醫(yī)補腎活血法治療，C組給予腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合中醫(yī)補腎活血法治療。6個月療程結(jié)束后， C組治療總有效率明顯高于A、B 組，C組在精液量、精子密度、精子活力百分比及精子活率方面比A、B 組明顯升高。結(jié)論：補腎活血法聯(lián)合手術(shù)治療可提高精索靜脈曲張不育患者精液質(zhì)量，有助于提高配偶妊娠率。陳朝暉等[21]采用手術(shù)配合中藥治療精索靜脈曲張不育，對照組給予外科手術(shù)常規(guī)護理，觀察組在術(shù)后外科手術(shù)常規(guī)護理基礎(chǔ)上給予自擬中藥散瘀生精湯。經(jīng)治療后觀察組患者精液質(zhì)量、配偶妊娠率及血清FSH、LH和T水平均較治療前明顯改善，且各指標改善幅度明顯優(yōu)于對照組。龍廣益等[22]采用手術(shù)配合中藥治療重度精索靜脈曲張不育34例，治療后研究組精子密度、精子活動力高于對照組,精子畸形率低于對照組，總有效率研究組97.06%，對照組82.35%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。余嶸等[8]采用手術(shù)治療精索靜脈曲張致少弱精子癥，術(shù)后治療組應(yīng)用疏肝逐瘀方治療，對照組Ⅰ和對照組Ⅱ分別應(yīng)用逐瘀通脈膠囊和左卡尼汀口服液。結(jié)果表明，術(shù)后口服疏肝逐瘀方治療可明顯改善精液質(zhì)量狀況，且作用效果要明顯優(yōu)于口服逐瘀通脈膠囊治療的對照組及口服服用左卡尼汀口服液治療的對照組。王駿等[23]采用低位顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張不育癥，術(shù)后與中藥聯(lián)合，治療效果較好，能有效提高患者的精子濃度，且聯(lián)合中藥治療觀察組的治療效果明顯好于未聯(lián)合中藥的對照組。這些研究均能說明精索靜脈曲張合并不育手術(shù)治療后，給予中藥治療的療效更顯著。

2.3中成藥治療 尹靜等[24]應(yīng)用強精膠囊治療精索靜脈曲張少弱精癥，研究發(fā)現(xiàn)強精膠囊可以提高精索靜脈曲張少弱精癥男性患者的精子密度和精子活力改善患者生育能力。胡玉維等[25]認為邁之靈片是一個治療精索靜脈曲張伴發(fā)男性不育癥性價比較高的藥物，邁之靈片在改善精索靜脈曲張臨床癥狀的同時，對精液質(zhì)量也有改善作用。杜寶俊等[26]研究發(fā)現(xiàn)，桂枝茯苓膠囊能夠提高精索靜脈曲張性不育患者的精液質(zhì)量，縮窄Ⅰ度、Ⅱ度精索靜脈管徑，臨床療效肯定。王景閣[27]應(yīng)用血府逐瘀膠囊治療70例精索靜脈曲張性不育癥患者，臨床研究發(fā)現(xiàn)血府逐瘀膠囊治療精索靜脈曲張引起的弱精癥療效較滿意，對曲張引起的少精癥效果則不太理想。

2.4針灸治療 針灸治療男性不育中醫(yī)古籍中亦有論述,《刺灸心法要訣》:“腎俞穴,主治下元諸虛,精冷無子?！薄夺t(yī)學(xué)入門》:腎俞“主諸虛,令人有子?！薄夺樉募滓医?jīng)》:“丈夫失精,中極主之。”“男子精溢,陰上縮,大赫,男主之。”“子精不足,太沖主之。”《女科證治準繩》云:“治男子無子者，用熟艾一團，用鹽填臍滿，卻于鹽上隨鹽大小做艾丸灸之……”提出了艾灸對男性不育的治療作用?，F(xiàn)代醫(yī)家研究發(fā)現(xiàn)，通過針灸調(diào)整經(jīng)絡(luò)功能，對治療男性不育癥有明顯療效。臨床研究表明,對于精素靜脈曲張、內(nèi)分泌紊亂、性功能障礙、免疫性等因素引起的精子數(shù)量減少、質(zhì)量差和成活率低等造成的不育癥，采用針灸治療具有良好的效果[28-31]。夏慶[32]動物實驗研究表明，針灸能使雄性家兔機體功能增強，精子數(shù)量、精液質(zhì)量參數(shù)明顯提高，生精功能顯著改善，還能夠修復(fù)和改善受損家兔的睪丸組織。周璇等[33]采用溫針灸治療腎虛血瘀型精索靜脈曲張，溫針灸組與口服桂枝茯苓膠囊藥物組精液質(zhì)量均較治療前提高，且療效相似。袁少英[34]選取針挑和傳統(tǒng)復(fù)式手法針刺作為非藥物治療的主要方法，治療精索靜脈曲張合并男性不育。武日平等[35]應(yīng)用益腎活血法聯(lián)合電溫針刺治療精索靜脈曲張不育癥35例，治療總有效率達88.6%。閆朋宣[36]應(yīng)用電溫針刺與通絡(luò)生精湯聯(lián)合治療腎虛血瘀型精索靜脈曲張不育癥，研究發(fā)現(xiàn)，針藥聯(lián)合應(yīng)用總有效率為85.3%，臨床療效滿意。王瓊梅[37]采用針灸治療32例精索靜脈曲張致男性不育患者，治療總有效率達93.8%。

3 其他療法

癥狀不嚴重的輕度精索靜脈曲張伴不育患者，可采用陰囊托帶，局部冷敷等物理療法[38]。平萍等[39]多中心實驗研究醫(yī)用降溫貼對合并精索靜脈曲張不育患者精液參數(shù)影響，研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用優(yōu)爾精醫(yī)用降溫貼可通過降低陰囊溫度，有效改善精索靜脈曲張的男性不育患者精液參數(shù)。龐保珍[40]采用中藥貼敷方法治療精索靜脈曲張不育癥，將藥物研成細末，用溫水調(diào)成糊狀，紗布包裹后敷于臍部，用膠布固定，每3天換藥1次，療效確切。王琦[41]采取按摩陰囊方法，每晚1次，睡前平臥，用右手拇指和食指進行陰囊按摩，每次20～30min，對精索靜脈曲張不育療效明顯。張文娣等[42]認為優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)對精索靜脈曲張不育癥患者治療效能感與情緒狀態(tài)影響較大，加強患者心理疏導(dǎo)，有助于緩解其焦慮緊張情緒，提升患者治療效能感。黃麗興等[43]將100例精索靜脈曲張繼發(fā)不育患者術(shù)后隨機分為觀察組和對照組各50例，住院期間兩組均給予常規(guī)護理及健康教育，觀察組出院后持續(xù)進行拓展護理服務(wù)。結(jié)果表明術(shù)后2年內(nèi)配偶受孕率觀察組為67.9%，對照組為43.1%。結(jié)論:拓展護理服務(wù)能有效提高精索靜脈曲張患者術(shù)后配偶受孕率。

4 討 論

精索靜脈曲張對男性的精子質(zhì)量和生育能力具有一定程度的不良影響，并因此而影響男性的生育能力。但精索靜脈曲張不一定是造成患者不育的唯一原因或主要原因，患者可能同時存在其他未發(fā)現(xiàn)原因，影響了生育能力。治療精索靜脈曲張性不育的最終目的，不是去治療改善曲張的精索靜脈，而是通過治療精索靜脈曲張，來改善睪丸生精內(nèi)環(huán)境，提高患者精子質(zhì)量，解決其不育問題?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)通過單純手術(shù)方法治療精索靜脈曲張來解決不育問題，要嚴格掌握手術(shù)指征，不能完全有效地改善患者的生育能力和提高配偶妊娠率。

大量實驗和研究報道證實，中醫(yī)藥在治療精索靜脈曲張性不育癥上有著不可替代的優(yōu)勢。很多中醫(yī)醫(yī)家治療本病積累了豐富的臨床經(jīng)驗，自擬驗方、手術(shù)后應(yīng)用中藥及其他方法，治療本病取得了較好的療效。對于單側(cè)精索靜脈曲張，通過中醫(yī)治療還能進一步提高健側(cè)睪丸生精能力和精子質(zhì)量，這也正是中醫(yī)治療精索靜脈曲張性不育的優(yōu)勢。中醫(yī)藥治療本病，也存在以下問題：①大多數(shù)醫(yī)家多根據(jù)個人臨床經(jīng)驗論治此病，在病因病機、辨證分型及治療方法方面尚未完全達成共識，缺乏標準化統(tǒng)一;②中醫(yī)治療以自擬方、經(jīng)驗方為主，組方用藥缺乏機制研究和動物實驗研究，缺乏對有效藥物成分精準地篩選。在今后的研究中，需要更多的臨床研究數(shù)據(jù)，支持、完善本病相關(guān)的辨證體系，制定出統(tǒng)一的診斷標準和療效標準；同時應(yīng)加強本病中醫(yī)藥動物實驗的研究，深入探討其組方用藥機制，以進一步闡明其藥理機制，篩選精準有效藥物，使治療更具標準化、精準化。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。